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患者病情評估表

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年08月02日 06:34

患者病情評估表

上傳人：esn****ny 文檔編號：612580 上傳時間：2023-02-24 格式：DOC 頁數(shù)：3 大?。?4.16KB

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1、評估標準、格式和評估時限評估范圍標準或格式評估時限門診就診門診病歷接診時急診就診急診分級接診時入院普通患者入院患者病情評估表（見附件2）入院8h內急診患者入院患者病情評估表入院1h內危重病人危重評分、格拉斯哥昏迷評分15min內上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師查房記錄入院48h內手術前術前小結手術風險評估表術前討論術前24h內術前24h內術前72h內麻醉前麻醉前訪視記錄麻醉前24h內手術后病程記錄VTE風險評估術后24h內麻醉后Steard蘇醒評分麻醉后訪視記錄離開蘇醒室前離開手術室后48h內輸血評估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄(頭盆評估)、高危評分、宮頸評分分娩前轉科轉出記錄轉入記錄轉出

2、前轉入24h內住院時間7天病程記錄或交接班記錄、轉科記錄等住院超7天后24h內住院時間30天階段小結或交接班記錄、轉科記錄等住院超30后24h內病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時發(fā)生病重、病危上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即時發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時出院前出院小結出院前護理評估入院入院護理評估單按相關制度實施其他護理分級評估、護理記錄、壓瘡高風險患者護理評估表、跌倒/墜床高風險患者護理評估表、燙傷高風險護理評估表、誤吸/窒息高風險患者護理評估表、導管高風險患者護理評估表等備注：評估時限不等于相關記錄時限,記錄時限以病歷書寫基本規(guī)范為準。2附件5 入院患者病情評估表基本情

3、況姓名性別年齡科室住院號床號入院時間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入(抱入) 口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關系社會保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)保口新農(nóng)合口自費口其他基本情況評估營養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有：大小便：口正常口異常：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正常口偏癱口截癱口全癱口其他：生命體征： T P R BP 體重病情嚴重程度：口病危口病重口疑難口一般是否有合并癥：口無

4、口有：是否需要輸血：口是口否口進一步診治后再決定是否需要全科討論：口是口否口進一步診治后再決定是否需要院內會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要外院會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉科：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉院：口是口否口進一步診治后再決定是否屬于15天內再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他風險因素評估心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng) ：口無口有：消化系統(tǒng) ：口無口有：神經(jīng) 系統(tǒng) ：口無口有：其他：口無口有：其他不良后果及預后：患方注意事項：診療計劃：評估等級：口一般口病重口病危處置結果：口收治口轉院護理等級：口特級護理口一級護理口二級護理口三級護理收集資料時間：評估醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師簽名：此表留存患者病歷1

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關鍵詞：患者病情評估

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