一位80歲的病人因全身性腹膜炎和75毫米汞柱的收縮壓入院。予以1升0.9%NaCl快速滴注并添加去甲腎上腺素糾正低血壓（挽救期）。在行超聲心動圖后我們插入一個中心靜脈導管，以便能夠安全地給加壓素，并測量中心靜脈壓（CVP），其CVP變化有助于改善患者對液體的耐受性（優(yōu)化期）。幾個小時后，病人的血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定在小劑量的去甲腎上腺素（穩(wěn)定期），但明顯存在水腫。我們減少液體使用量，并停止靜脈泵入去甲腎上腺素，并考慮利尿劑（降階梯）。高血容量和低血容量都會對器官功能產生有害影響：高血容量可導致水腫，低血容量限制循環(huán)向器官輸送氧氣。作為一個被液體包裹的器官，腎臟對水腫的影響特別敏感，但是低血容量引起的灌注減少也可能增加腎衰竭的風險。

因此，血管內容量評估和適當?shù)囊后w管理對于避免這兩種極端的容量狀態(tài)至關重要。在流體管理方面，必須考慮挽救期、優(yōu)化期、穩(wěn)定期和降階梯期中各階段中的時間因素。在初始階段，患者可能需要大量液體來幫助達到最低灌注壓，但結果可能導致高血容量，并且患者可能需要干預以在隨后的階段實現(xiàn)負液體平衡。低估這些階段的重要性，例如，在低血容量或持續(xù)性液體中使用利尿劑治療在沒有必要的情況下進行管理會造成器官實質性的損害。

如何評價高血容量、高血容量具有重要的臨床意義，因此，鑒別診斷具有重要意義。如果患者是高血容量患者，患者通常需要最少的液體管理，如果腎功能改變，可能需要利尿治療和超濾；但該策略在沒有高血容量的情況下應用可能有害。如果心功能改變，也可以增加肌力收縮力。高血容量意味著血容量增加，因此，存在水腫的固有風險；它通常與心臟充盈壓力升高有關，盡管并非總是相反。水腫可能是由于任何原因的靜水壓升高（包括心力衰竭），毛細血管通透性改變，或單獨或合并低蛋白血癥。如果只有在水腫存在的基礎上就得出高血容量的診斷是不可接受的，因為水腫可能與正常血容量，甚至低血容量共存。因此，我們盡量避免使用“液體過多”這一術語，而僅僅是患者出現(xiàn)了水腫。根據(jù)陽性液體平衡診斷高血容量也可能是誤導性的，因為陽性液體平衡的患者可能仍然需要更多的液體。

如何評估低血容量

確定低血容量也很重要，但我認為更相關的問題是，該病人是否能從輸液中獲益。給更多的靜脈輸液應該需要嘗試檢查是否有存在組織灌注不足的跡象，如動脈低血壓、少尿、皮膚灌注改變或精神狀態(tài)改變。在評估患者是否對液體有反應時，應根據(jù)患者是否存在自發(fā)呼吸運動采用“二分法”（圖1）。深度鎮(zhèn)靜或麻醉的病人需要機械通氣，不會自動觸發(fā)呼吸機。在這些非常特殊的情況下，通常在全麻手術中遇到，低血容量表現(xiàn)為靜脈回流的波動，因此，當肺部充氣時胸腔內壓力增加時，心輸出量也隨之增加。腦卒中體積的短暫變化轉化為動脈波形的變化，并通過計算脈壓變化來量化。當動脈導管就位時，這一概念很容易被識別，但也可以通過新的無創(chuàng)、基于容積描記的監(jiān)測系統(tǒng)進行觀察，甚至可以在閉環(huán)系統(tǒng)中使用。遵循同樣的原則，一些心輸出量監(jiān)護儀也會顯示射血量的變化。在機械通氣過程中利用腔靜脈大小的波動來預測液體的反應性已經(jīng)產生了可變的結果，一般不采納這種方法。即使用經(jīng)食道超聲心動圖估計上腔靜脈直徑的呼吸變化也不是很精確。今天，深度鎮(zhèn)靜很少被使用；因此，即使是機械通氣的病人也有一些自發(fā)呼吸，而胸內壓的相關變化意味著呼吸變化不再是評估液體反應性的可靠指標。評估靜態(tài)變量，如動脈壓、心率、尿量，甚至CVP，并不能很好地預測對液體的反應，通常首選動態(tài)測試。液體挑戰(zhàn)技術結合了收益（心輸出量增加）和風險（靜脈壓力增加）的評估。我們使用經(jīng)典的測試方法，在10分鐘內快速給藥200毫升晶體或100毫升膠體的液體丸。如果血流量增加（通過心輸出量測量甚至器官灌注的臨床評估來估計），并且CVP的增加很小，則可以繼續(xù)給藥，并且可以重復試驗。相反，如果射血量的增加可以忽略不計，并且CVP明顯增加，那么額外的液體給藥可能有害，應該停止液體給藥。即使在兒童和新生兒膿毒癥中也推薦這種策略。一些醫(yī)生可能會在20-30分鐘內使用大量的液體，但我不支持這種方法，因為在如此長的一段時間內，病人的狀態(tài)會發(fā)生很大的變化。部分研究者可能會在1分鐘內使用“滴定式液體療法”，以確定情況液體是否滿足循環(huán)的需要，這在手術室尤其適用。在所有情況下，都需要注意避免病人在手術過程中受到刺激和治療方法的改變，這可能會使結果不可預料。

因為目標是通過Frank-Starling關系來增加心輸出量，理想情況下應該測量心輸出量。當血管張力不佳時，如在低血容量性休克中，對液體的積極反應將導致動脈壓升高，但當血管張力降低時，如在膿毒癥中，情況可能并非如此。在少尿癥患者中，尿量不能用來評估液體的影響，因為反應太慢，但對液體挑戰(zhàn)的陽性尿量反應支持給予更多液體的需要。被動抬腿是一種聰明的方法，它實際上相當于一種“內部液體挑戰(zhàn)”，即由抬腿引起的從身體下部到胸腔的短暫液體轉移。然而，雖然被動抬腿聽起來很容易，但事實并非如此。首先，變化是短暫的，而且相對微妙：血壓的變化是不可靠的，射血量的變化需要檢測。第二，更重要的是，床傾斜的快速變化對病人來說是有壓力的，與之相關的動脈壓和心率的增加可能被錯誤地解釋為對液體的積極反應。容量評估對于確保患者既無低血容量也無高血容量至關重要，因為這些極端的容量狀態(tài)都對器官功能有有害影響。但是，如果明確需要液體（例如，急性出血患者），則不應浪費時間評估容積狀態(tài)或液體反應性。所有衡量流體反應性的指標都有局限性，我更喜歡根據(jù)反復的液體評估的結果做出持續(xù)的液體管理決策。然而，液體容量是評估出來的最終目標，持續(xù)的液體管理必須根據(jù)搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降低階段來指導，如上述患者病史：在復蘇的初始階段，當組織灌注不足時，需要液體的輸注，而且這里絕對沒有限制液體或利尿劑的適應癥。當患者“穩(wěn)定”時，則我們應該開始嘗試限制液體以防止水腫。

-----Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Dec 3. pii: CJN.10760919. doi: 10.2215/CJN.10760919. 

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