為進一步規(guī)范保險公司健康管理服務行為，提升相關服務質量和水平，保護消費者合法權益，9月9日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》（以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ访鞔_將保險公司健康管理服務分為七大類型，同時規(guī)定，健康管理服務分攤成本不得超過凈保險費的20%。

近年來，越來越多的保險公司探索為客戶提供健康管理服務，銀保監(jiān)會相關負責人指出:“通過深入調研分析，我們認為目前保險行業(yè)開展的健康管理業(yè)務總體上仍處于初期發(fā)展階段，尚未形成成熟的服務模式，一定程度上存在服務質量不高、服務內容繁雜、服務邊界不清的問題，甚至異化為獲客工具和手段?！?/p>

為解決這一問題，《通知》明確，保險公司健康管理服務分為健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務、康復護理等七大類型。保險公司開展健康管理服務是通過對客戶健康危險因素進行干預，預防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進疾病康復，通過降低疾病發(fā)生率，提升健康水平，進而降低醫(yī)療費用支出。

2019年12月，《健康保險管理辦法》正式實施。在業(yè)內看來，新規(guī)最引人注目的是增加了“健康管理服務與合作”的規(guī)定，并針對舊版中對健康管理服務成本合計不得超過保費12%的要求，將該比例調整至凈保費的20%，并指出超出限額的服務應單獨定價并在合同中明示。

為進一步落實《健康保險管理辦法》有關要求，規(guī)范保險公司健康管理服務行為，《通知》進一步明確，保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的20%，并應在條款中明確健康管理服務的主要內容，同時在精算報告中說明其定價依據(jù)。

同時，《通知》要求保險公司開展健康管理服務應遵循科學性、合理性、安全性、有效性、客觀性及符合倫理學要求等基本原則。同時，保險公司開展健康管理服務要尊重客戶的知情同意權、保護客戶的隱私權，確保相關數(shù)據(jù)和信息安全，及時做好服務評價反饋和投訴處理等。

銀保監(jiān)會有關部門負責人表示，今后會將開展以下工作：一是做好《通知》的貫徹落實工作，引導行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展健康管理業(yè)務，促進商業(yè)健康保險穩(wěn)健發(fā)展。二是強化健康管理服務的監(jiān)督管理，規(guī)范服務行為，提升服務質量，保護消費者合法權益。三是支持行業(yè)協(xié)會加強自律，促進保險公司提升專業(yè)能力和服務水平。

以下為《通知》全文：

中國銀保監(jiān)會辦公廳關于

規(guī)范保險公司健康管理服務的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕83號

各銀保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：

為進一步落實《健康保險管理辦法》（銀保監(jiān)會令2019年第3號）有關要求，規(guī)范保險公司健康管理服務行為，切實提升專業(yè)化服務水平，促進商業(yè)健康保險穩(wěn)健發(fā)展，現(xiàn)就有關事項通知如下：

一、明確服務要求

（一）保險公司提供的健康管理服務，是指對客戶健康進行監(jiān)測、分析和評估，對健康危險因素進行干預，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為，包括健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務、康復護理等。

（二）保險公司提供健康管理服務的目的，是通過預防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進疾病康復，降低疾病發(fā)生率、提升健康水平；豐富健康保險業(yè)務內涵，強化風險管理專業(yè)能力；促進健康服務資源的合理使用，優(yōu)化健康服務資源的配置與整合。

（三）保險公司提供的健康管理服務應當在遵守國家相關法律規(guī)定的前提下，符合科學、安全、有效的要求，不得開展涉及以下情形的服務：

1.自行開展屬于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可范圍內的服務；

2.安全性不確切或明確存在安全性問題；

3.涉及倫理風險或存在倫理問題；

4.未經醫(yī)學證實的技術和方法或已被證實無效的技術和方法；

5.無法客觀評價或結果不可靠的檢測方法；

6.與客戶健康需求明顯不相關聯(lián)的服務；

7.其他不適合開展的服務。

（四）保險公司提供健康管理服務應遵循以下要求：

1.根據(jù)公司自身服務能力、客戶需求和健康保險業(yè)務特性，科學合理設定健康管理服務內容、確定服務價格；

2.主動告知客戶健康管理服務的內容、流程、標準、期限以及注意事項和可能發(fā)生的風險，并獲得客戶的知情同意。如有第三方服務合作機構參與，須一并告知；

3.獲取客戶健康數(shù)據(jù)時應當獲得客戶授權同意；

4.未經客戶授權不得對外提供客戶個人信息或任何健康數(shù)據(jù)，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護個人隱私；

5.建立客戶健康管理服務評價反饋及投訴處理機制；

6.其他要求。

（五）保險公司提供的健康管理服務包含在保險產品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的20%，并應在條款中明確健康管理服務的主要內容，同時在精算報告中說明其定價依據(jù)。

保險公司單獨提供健康管理服務的，應簽訂健康管理服務合同并在合同中注明服務內容和服務價格。

單獨提供健康管理服務的，不得與保險產品捆綁強制銷售，不得強制要求購買保險產品的客戶購買健康管理服務。

二、規(guī)范業(yè)務運行

（六）保險公司應建立覆蓋健康管理服務全流程的相關管理制度，指定專門的部門和人員負責健康管理服務的管理和實施。

（七）從事健康管理服務的人員應具有保險專業(yè)知識、相關醫(yī)學教育背景或者取得健康管理師職業(yè)資格證書。

保險公司應建立健康管理人才隊伍培養(yǎng)體系，并對健康管理服務人員進行定期培訓。

（八）保險公司應建立健康管理服務信息系統(tǒng),實現(xiàn)客戶健康信息變化和健康管理服務的記錄和管理功能。

保險公司健康管理服務信息應與客戶投保、理賠等信息實現(xiàn)共享。

（九）保險公司不能自行開展的健康管理服務，可根據(jù)需要與健康管理服務機構、醫(yī)療機構、康復服務機構、護理服務機構合作，豐富健康管理服務內容，滿足客戶多樣化、個性化的健康需求。

（十）保險公司應選擇具備其服務領域相關執(zhí)業(yè)許可或經營資質的健康管理服務合作機構開展合作。

保險公司應充分運用衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)督管理部門、民政部門、信用評估機構、行業(yè)協(xié)會等的公開信息，對健康管理服務合作機構進行遴選。

（十一）保險公司應在與健康管理服務合作機構的合作協(xié)議中增加服務質量的約定內容、違約條款以及違約中止合作相關條款，明確服務責任，保護客戶合法權益。發(fā)生違約中止合作的，依照合作協(xié)議解約后，將相關情況報送保險行業(yè)協(xié)會。

保險公司應建立對健康管理服務合作機構的定期評價監(jiān)督機制，加強評價結果的運用，督促服務機構改善服務質量，提升服務水平。

（十二）保險公司應向社會公眾披露其健康管理服務相關信息，在公司官網上對包含健康管理服務的保險產品或單獨提供的健康管理服務項目、合作機構名單等進行信息披露。披露信息應當遵循真實、完整、及時、有效的原則，不得有虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏。

（十三）保險公司應規(guī)范開展和提供健康管理服務。保險公司總公司對分支機構開展健康管理業(yè)務負管理責任。總公司應對分支機構開展健康管理業(yè)務情況進行定期檢查，并將檢查結果報送銀保監(jiān)會及其所在地派出機構。

（十四）保險公司應建立完善內部問責機制，針對出現(xiàn)的違規(guī)問題或重大風險事件，對相關責任人予以內部問責，并將問責情況報送銀保監(jiān)會及其所在地派出機構。

三、強化監(jiān)督管理

（十五）健康管理業(yè)務相關統(tǒng)計信息每半年報送一次。每年7月31日之前報送本年度上半年業(yè)務統(tǒng)計情況；每年1月31日之前報送前一年度業(yè)務統(tǒng)計情況和健康管理業(yè)務開展情況報告，內容應真實、完整、有據(jù)可查。

（十六）健康管理服務中發(fā)生重大事故和突發(fā)群體事件的，保險公司應第一時間啟動突發(fā)事件應急工作預案，組織開展處置工作并及時向銀保監(jiān)會及其所在地派出機構報告有關情況。

（十七）銀保監(jiān)會及其派出機構依法采取多種形式，對保險公司健康管理服務進行監(jiān)管。對保險公司違規(guī)開展健康管理服務損害客戶合法權益、出現(xiàn)重大風險或產生惡劣影響的，依法采取相應監(jiān)管措施，并可依法進行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關。

（十八）支持保險行業(yè)協(xié)會積極開展行業(yè)自律，引導保險公司依法、合規(guī)開展健康管理服務。支持行業(yè)協(xié)會按照公開透明的工作原則，探索建立健康管理服務合作機構評價體系。支持行業(yè)協(xié)會建立保險公司健康管理業(yè)務交流平臺，牽頭組織行業(yè)共同制定服務、技術、數(shù)據(jù)等相關標準，建立相關信息共享機制。

本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73號）同時廢止。

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