概述

長(zhǎng)期臥床、反復(fù)誤吸導(dǎo)致的肺部細(xì)菌感染

主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等

直接原因是呼吸道致病菌感染

抗菌藥物治療是主要治療措施

定義

因各種原因長(zhǎng)期臥床，呼吸道分泌物引流不暢、蓄積在肺部，引發(fā)肺部細(xì)菌感染，進(jìn)而出現(xiàn)的肺部炎癥[1]。

發(fā)病情況

該病好發(fā)于老年人、長(zhǎng)期臥床者，是長(zhǎng)期臥床失去生活自理能力、部分失去生活自理能力的老年患者的最常見并發(fā)癥[2]。

有研究表明，老年長(zhǎng)期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生率可達(dá)65.8%。

病因

致病原因

本病發(fā)病的直接原因是呼吸道致病菌感染，多為混合感染，致病菌以革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主[1-2]。

高危因素

長(zhǎng)期臥床：發(fā)生肺部感染幾率與臥床時(shí)間成正比[3]。

高齡：年齡超過60歲的人員[4]。

患者抵抗力下降。

合并其他疾病：如腦血管疾病、腦外傷、糖尿病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良等。

氣管切開或氣管插管。

發(fā)病機(jī)制

長(zhǎng)期臥床者因年齡、基礎(chǔ)疾病、臥床體位、意識(shí)障礙等因素，導(dǎo)致不能及時(shí)、完全咳出呼吸道分泌物；同時(shí)存在反復(fù)誤吸，使得雙肺的中小氣道蓄積分泌物，肺部成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，會(huì)使細(xì)菌在此處不斷滋生。

由于重力及體位因素，痰液或誤吸物流向肺野墜積部位，使其長(zhǎng)期處于充血、瘀血、水腫狀態(tài)，并可能出現(xiàn)炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致墜積性肺炎[5-6]。

另外，氣管切開后人工氣道的建立使氣道黏膜不能維持原有的溫度、濕度，會(huì)影響呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能，造成纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、分泌物排出減慢，也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

癥狀

墜積性肺炎起病隱匿，早期臨床癥狀易被原發(fā)病癥狀掩蓋，臨床表現(xiàn)不典型。

常見的癥狀有發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、精神萎靡等，也可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。

主要癥狀

發(fā)熱

發(fā)熱時(shí)常表現(xiàn)為中低熱。

病情嚴(yán)重或者合并其他感染時(shí)，有可能出現(xiàn)高熱或者超高熱，但此種情況相對(duì)少見。

咳嗽咳痰

咳嗽和咳痰是墜積性肺炎的常見癥狀。

常有咳痰不順暢的表現(xiàn)，若排痰較少，不能單純認(rèn)為病情輕微，也可能是痰液無法順利咳出。

痰液常常比較黏稠。

呼吸困難

在臥床期間，因?yàn)闅獯?、咳嗽、痰多、咳痰不順暢、發(fā)熱等原因，?？蓪?dǎo)致呼吸困難，或者導(dǎo)致原有的呼吸困難加重，老年人更常見。

精神萎靡

早期可能因?yàn)榘l(fā)熱、頻繁咳嗽等因素導(dǎo)致精神欠佳。

隨著病情逐漸進(jìn)展，在治療效果欠佳時(shí)，可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍等癥狀。

并發(fā)癥

呼吸衰竭

墜積性肺炎病情嚴(yán)重時(shí)，隨著呼吸困難的逐步加重，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。

心力衰竭

如果患者既往有嚴(yán)重的心臟病，墜積性肺炎相關(guān)的感染和炎癥反應(yīng)均有可能會(huì)誘發(fā)急性心力衰竭。

其他

墜積性肺炎反復(fù)復(fù)發(fā)有可能導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、機(jī)化性肺炎等。

就醫(yī)

就醫(yī)科室

呼吸內(nèi)科

出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀時(shí)，建議及時(shí)就診，可首先到呼吸內(nèi)科就診。

老年病科

如果年齡大于65歲，出現(xiàn)上述癥狀也可考慮老年病科。

急診科

若出現(xiàn)危及生命的緊急情況，如嚴(yán)重的呼吸困難、昏迷等表現(xiàn)，需要立即送至急診科就醫(yī)，或者呼叫120急救電話。

就醫(yī)準(zhǔn)備

就診須知：掛號(hào)、資料準(zhǔn)備、常見問題

就醫(yī)提示

此疾病的患者常身體一般情況較差，且高齡患者常見，就診時(shí)建議盡量有人陪同就診。

就醫(yī)前若有發(fā)熱，可適當(dāng)記錄體溫變化，必要時(shí)采取物理降溫，如用溫水擦浴等；不建議自行服用退熱藥，以免掩蓋病情。

就醫(yī)準(zhǔn)備清單

癥狀清單

尤其需要關(guān)注癥狀發(fā)生時(shí)間、特殊表現(xiàn)等

是否有發(fā)熱，發(fā)熱開始時(shí)間、體溫變化是怎樣的？

是否咳嗽，咳嗽開始時(shí)間、咳嗽有無規(guī)律？

是否咳痰，痰液能否順利咳出？痰液外觀是怎樣的？

是否伴有胸痛、呼吸困難、手腳麻木或活動(dòng)不方便等癥狀？

病史清單

是否長(zhǎng)期臥床？

既往是否有呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等慢性疾病，如慢性支氣管炎、腦梗死等？

近期是否受涼感冒或者到過疫情區(qū)域？

近期有沒有服用某些藥物，例如退燒藥、某些慢性病治療藥物？

檢查清單

近半年的檢查結(jié)果，可攜帶就醫(yī)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。

影像學(xué)檢查：胸部X線、胸部CT等。

病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)。

用藥清單

近3個(gè)月的用藥情況，如有藥盒或包裝，可攜帶就醫(yī)

止咳祛痰藥：如止咳糖漿、右美沙芬等。

解熱鎮(zhèn)痛藥：如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。

抗生素：如阿莫西林、左氧氟沙星等。

免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺等。

診斷

診斷依據(jù)

病史

老年患者，常指年齡超過60歲。

有長(zhǎng)期臥床史，如骨折、腦血管疾病后癱瘓、外傷后癱瘓等。

癥狀

包括但不局限于發(fā)熱、咳嗽、咳痰不順暢、呼吸困難等癥狀。

體征

肺部聽診可出現(xiàn)啰音、呼吸音降低，胸部叩診實(shí)音。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）可評(píng)估是否存在感染及感染的嚴(yán)重程度。

白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高；若出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)降低，可能提示病情嚴(yán)重。

血清C反應(yīng)蛋白值多升高。

降鈣素原可升高，在抗感染治療有效時(shí)可迅速下降。

影像學(xué)檢查

常用胸部X線檢查及CT檢查，可顯示為滲出實(shí)變影、邊緣模糊、密度不均勻等表現(xiàn)。

胸部X 線檢查有一定局限性，有些病變部位處于心臟與縱隔重疊區(qū)域，不容易清晰顯現(xiàn)，所以準(zhǔn)確度不高[9]。

CT檢查更為準(zhǔn)確，有利于發(fā)現(xiàn)早期墜積性肺炎，在有條件的情況下更推薦CT檢查[10]。

病原微生物檢查

采集患者痰液、肺泡灌洗液、胸腔積液或血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，陽(yáng)性者有診斷意義。

墜積性肺炎常為多種細(xì)菌的混合感染，以革蘭陰性細(xì)菌為主，深部痰液培養(yǎng)結(jié)果多為陽(yáng)性。

血?dú)夥治?/p>

可用于判斷患者是否存在呼吸衰竭、酸堿失衡等情況，有助于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，具有重要意義。

呼吸衰竭

在海平面、靜息狀態(tài)下、呼吸空氣的條件下，PaO2<60 mmHg即可作出呼吸衰竭診斷。

結(jié)合二氧化碳分壓的值可進(jìn)一步判斷呼吸衰竭的類型，若PaCO2<50 mmHg，則為I型呼吸衰竭；若PaCO2>50 mmHg，則為Ⅱ型呼吸衰竭。

某些情況，患者在吸氧狀態(tài)下，雖然PaO2超過60 mmHg，但仍然可能處于呼吸衰竭狀態(tài)。

酸堿失衡

pH<7.35為酸中毒，pH>7.45為堿中毒。

急性呼吸衰竭的患者常出現(xiàn)呼吸性酸中毒。

若持續(xù)缺氧或者發(fā)生嚴(yán)重缺氧，常常出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，出現(xiàn)意識(shí)障礙、嚴(yán)重心律失常等癥狀。

有時(shí)雖然pH值在正常范圍，但也可能存在酸堿平衡紊亂，例如慢性呼吸衰竭的患者可以出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，主要是由于機(jī)體的代償作用導(dǎo)致的[11]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

若具備以下表現(xiàn)中前兩條，或者三條都出現(xiàn)，均可確診墜積性肺炎[12]。

出現(xiàn)前述相關(guān)癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱等）。

肺部X線檢查雙肺下部或單側(cè)肺下部不規(guī)則小片狀密度增高影，邊緣模糊密度不均勻。

痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

鑒別診斷

墜積性肺炎、肺炎鏈球菌肺炎、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等疾病也可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱等類似癥狀，需要注意鑒別。

肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，屬于急性發(fā)病。

肺炎鏈球菌痰培養(yǎng)檢查為肺炎鏈球菌，屬于革蘭染色陽(yáng)性球菌。

肺炎鏈球菌肺炎自然病程1-2周，部分可自愈，經(jīng)過治療可縮短病程。

肺栓塞

肺栓塞患者也可出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、肺不張和肺陰影，同時(shí)可合并發(fā)熱，易誤診。

但詢問病史了解血栓形成的高危因素、結(jié)合心電圖、血漿D-二聚體、心臟彩超、下肢深靜脈超聲檢查有助于進(jìn)行鑒別。

肺栓塞通過抗生素治療通常無效。

急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征是短期內(nèi)由嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等各種肺內(nèi)和肺外致病因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷，進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。

臨床表現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸困難常無法通過吸氧改善，咳嗽與咳痰也不是其常見癥狀。

結(jié)合病史、癥狀、檢查可與墜積性肺炎鑒別。

治療

治療目的：短期目標(biāo)以改善癥狀和控制感染為主，更進(jìn)一步的目標(biāo)是排查和治療原發(fā)疾病，注意預(yù)防復(fù)發(fā)。

治療原則：護(hù)理與排痰是基礎(chǔ)，針對(duì)性的抗菌治療是關(guān)鍵，同時(shí)需要采取必要的其他措施進(jìn)行綜合治療。

一般治療

改變臥床體位

擺放患者體位時(shí)，將有痰液淤積的部位置于高位，有利于痰液沿氣道流出，盡可能避免氣道分泌物淤積在肺底。

同時(shí)，還可促進(jìn)患側(cè)肺部肺泡充分膨開，預(yù)防肺不張[11]。

清除氣道分泌物

排痰

常用的方法有人工叩背、機(jī)器震動(dòng)排痰兩種方式[13]。

由于人工叩背的頻率不穩(wěn)定、力度不足，其排痰效果有限，但簡(jiǎn)便易行，可用于輕癥患者，或作為輔助排痰方法。

機(jī)器排痰可根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)振動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行排痰，能使氣道內(nèi)痰液脫落并刺激患者咳嗽排出痰液。震動(dòng)排痰還可以使背部肌肉松弛，促進(jìn)肺部血液循環(huán)，加快炎癥吸收及消退。

吸痰

必要時(shí)，可由專業(yè)人員使用吸痰器進(jìn)行吸痰，有助于快速吸出痰液，但是需要注意避免損傷呼吸道黏膜。

濕化氣道

需要根據(jù)患者痰液的性質(zhì)、量、黏稠度等因素調(diào)整濕化器，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的氣道濕化能有效稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出。

藥物治療

抗菌藥物

治療初期，可首選廣譜類抗生素，例如第三代頭孢類藥物(如頭孢唑肟)加喹諾酮類藥物(如左氧氟沙星等)靜脈給藥；或者根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ姴±?jīng)驗(yàn)性治療選擇抗生素[11]。

隨著大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，墜積性肺炎的病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥性逐年上升，所以一旦確診，應(yīng)盡早對(duì)痰液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病原學(xué)和藥敏結(jié)果選用適合的抗菌藥物[14]。

祛痰劑

墜積性肺炎患者常痰液黏稠，咳痰不順暢，因此在治療過程中常常聯(lián)合使用祛痰劑以輔助排痰。

臨床中常見方法為乙酰半胱氨酸霧化吸入、氨溴索霧化吸入，必要時(shí)可調(diào)整為一些口服祛痰劑。

其他治療

若有吞咽功能障礙，可留置鼻飼管，以免誤吸食物引發(fā)嗆咳。

呼吸不暢或者血氧飽和度不理想的患者，可酌情吸氧，但具體的吸氧方案應(yīng)該由醫(yī)生制定，否則不恰當(dāng)?shù)奈蹩赡軙?huì)引發(fā)新的問題。

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)情況不佳的患者，可靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸等維持營(yíng)養(yǎng)。

預(yù)后

墜積性肺炎的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極預(yù)防，改善不良預(yù)后。

治愈情況

通過及時(shí)且規(guī)范的治療，并予以良好的日常護(hù)理，治愈機(jī)會(huì)很大，但可能復(fù)發(fā)。

部分有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的老年患者、有抗生素耐藥的患者、免疫力很差的患者，易反復(fù)發(fā)作。

有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后相對(duì)較差，如腦卒中、腦損傷等患者，死亡率相對(duì)較高。

不進(jìn)行治療的患者可能會(huì)危及生命。

預(yù)后因素

墜積性肺炎的預(yù)后受到多種因素的影響，高齡、治療不及時(shí)、護(hù)理不到位、合并嚴(yán)重的原發(fā)疾病等因素常導(dǎo)致預(yù)后不良。

日常

墜積性肺炎易反復(fù)發(fā)作，因此日常護(hù)理的重點(diǎn)為預(yù)防復(fù)發(fā)，家屬應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持患者呼吸道暢通，并注意心理護(hù)理。

日常管理

健康宣教

對(duì)于意識(shí)清楚的患者，應(yīng)該進(jìn)行必要的宣教，讓患者了解墜積性肺炎的危害、管理方法，并盡可能配合醫(yī)生治療、家人護(hù)理照顧。

翻身拍背

若患者仍有自主活動(dòng)能力，應(yīng)鼓勵(lì)其經(jīng)常翻身；無活動(dòng)能力者，家屬應(yīng)每隔2~3小時(shí)就協(xié)助患者進(jìn)行1次翻身，每隔3～4小時(shí)進(jìn)行1次拍背。

拍背方法：取側(cè)臥位或坐位，家屬手握起呈空杯狀，利用腕關(guān)節(jié)的力量在背部由外向內(nèi)、由下向上進(jìn)行叩擊。注意避開脊柱、肩胛骨位置。力度均勻，叩擊頻率為3~5分鐘/次，拍完一側(cè)再拍另一側(cè)。

適當(dāng)翻身，還能有效避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡。

使用家用排痰器或家用吸痰器

有條件的患者，必要時(shí)可由經(jīng)過培訓(xùn)的家人或者專業(yè)的護(hù)理人員使用家用排痰器或家用吸痰器輔助排痰。

改變咳嗽方式

取半臥位，先做深呼吸3次，然后屏氣數(shù)秒鐘，再?gòu)堥_嘴短咳2~3次，痰液咳出后做放松呼吸。

口腔護(hù)理

每次飯后均需刷牙，或用生理鹽水漱口，注意清潔舌背，可降低口腔細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)致病的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

進(jìn)食護(hù)理

對(duì)于可以自行進(jìn)食的患者，應(yīng)該選擇半流質(zhì)飲食，半臥位進(jìn)食，提醒患者細(xì)嚼慢咽。

對(duì)于昏迷的病人，通過鼻飼給予流質(zhì)飲食。

環(huán)境護(hù)理

適當(dāng)通風(fēng)，并保持室內(nèi)溫度舒適。

心理護(hù)理

長(zhǎng)期臥床患者容易煩躁、焦慮、抑郁，家屬應(yīng)該及時(shí)開導(dǎo)患者，必要時(shí)看心理醫(yī)生。

病情監(jiān)測(cè)

注意監(jiān)測(cè)體溫變化，出現(xiàn)發(fā)熱但是體溫低于38.5℃，給予物理降溫，如冷毛巾濕敷、酒精擦浴等，適當(dāng)多飲水；若發(fā)熱持續(xù)，或者體溫超過38.5℃，建議及時(shí)就診。

注意觀察咳嗽、咳痰情況，如咳痰顏色、有無痰中帶血、咯血等。

注意觀察是否出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、氣喘或其他并發(fā)癥。

對(duì)于老年患者，還應(yīng)該檢查患者每日用藥是否符合醫(yī)囑。

隨診復(fù)查

隨診的重要性

墜積性肺炎患者多見于老年人長(zhǎng)期臥床者，通常有慢性基礎(chǔ)疾病，能夠更好地控制基礎(chǔ)疾病，也有利于避免墜積性肺炎復(fù)發(fā)。

隨診時(shí)間

無特殊身體不適時(shí)，按照醫(yī)生的建議隨診時(shí)間進(jìn)行隨診。

若出現(xiàn)明顯的身體不適，應(yīng)該及時(shí)就診。

復(fù)查時(shí)的檢查項(xiàng)目

血液檢查

血常規(guī)有助于了解患者的感染情況是否得到控制，也能一定程度了解患者近期營(yíng)養(yǎng)狀況。

肝腎功能檢查有助于評(píng)估治療用藥是否對(duì)肝腎功能造成嚴(yán)重影響，也能一定程度了解患者身體基本情況。

影像學(xué)檢查

部分患者可能會(huì)復(fù)查胸部x線檢查，部分患者可能需要復(fù)查胸部CT。

影像檢查一方面用于評(píng)估感染病灶是否完全吸收，另一方面也可了解呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的變化。

預(yù)防

墜積性肺炎是長(zhǎng)期臥床病人常見的呼吸道并發(fā)癥，居家預(yù)防主要通過加強(qiáng)護(hù)理和防治原發(fā)疾病兩個(gè)方面進(jìn)行。

加強(qiáng)護(hù)理

具有慢性病需要長(zhǎng)期臥床的患者，特別是具有咳嗽咳痰癥狀的患者，加強(qiáng)護(hù)理可降低墜積性肺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]，具體護(hù)理方法可參考本詞條“日常管理”的相關(guān)內(nèi)容。

防治原發(fā)疾病

大部分墜積性肺炎屬并發(fā)癥，繼發(fā)于腦卒中、骨折、昏迷等疾病，盡早展開積極有效的治療，可使患者盡快恢復(fù)意識(shí)和自主活動(dòng)能力，縮短臥床時(shí)間。

例如，腦梗死患者出院后應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)預(yù)防措施，可降低再次出現(xiàn)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，也就間接降低了腦梗死患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

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最新修訂時(shí)間：

2023.02.21 13:29

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長(zhǎng)期臥床病人易引起墜積性肺炎嗎
患者，女性，68歲。1年前因車禍導(dǎo)致腦外傷，術(shù)后成為植物生存狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床、極度消瘦，現(xiàn)給予鼻飼和深靜脈營(yíng)養(yǎng)，患者最可能發(fā)生的問題是A.便秘 B.壓瘡 C.墜積性肺炎 D.泌尿系感染 E.口腔潰瘍
長(zhǎng)期臥床引起肺炎怎么辦
女性突然小腹墜痛怎么辦
小腹墜痛肛門墜脹是怎么回事
小兒喘息性肺炎的護(hù)理
【科學(xué)就醫(yī)】居家臥床老人如何預(yù)防肺炎？
小兒肺炎,什么是小兒肺炎,肺炎,預(yù)防小兒肺炎
間質(zhì)性肺炎=支氣管哮喘？

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