編者按

剖宮產(chǎn)率上升導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）等臨床問題備受關(guān)注。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后女性再次妊娠的重要早孕期并發(fā)癥，中孕期可能發(fā)展為胎盤植入性疾?。≒AS），引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅婦女健康。CSP已成為新型婦產(chǎn)科急危重癥，盡管早孕期手術(shù)是原則，但中孕期發(fā)現(xiàn)或需終止妊娠的CSP處理棘手。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)制定了《中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床管理專家共識（2024年版）》，以提升診療水平，降低風(fēng)險(xiǎn)。

01 CSP是中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠胎盤植入性疾病早期病變基礎(chǔ)

CSP是妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，隨著孕周增大，可能發(fā)展為胎盤在瘢痕處繼續(xù)生長的PAS，或成為胎盤低置/前置。CSP和PAS發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而上升，共享滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮瘢痕處種植并侵入肌層的病理學(xué)基礎(chǔ)。高分辨超聲能早期發(fā)現(xiàn)CSP中絨毛滋養(yǎng)層位于子宮瘢痕憩室深處。剖宮產(chǎn)術(shù)后憩室、局部缺氧應(yīng)激環(huán)境、蛻膜缺失等因素均可誘發(fā)胎盤異常種植。Timor-Tritsch等報(bào)道了CSP孕婦繼續(xù)妊娠至近足月均導(dǎo)致胎盤植入并切除子宮的案例，提出CSP是PAS的先期病變。胎盤覆蓋子宮瘢痕非PAS發(fā)生的唯一高危因素，其他因素包括孕婦年齡、前次剖宮產(chǎn)至本次妊娠的時(shí)間間隔、產(chǎn)次及子宮漿肌層厚度等。

02 中孕期CSP發(fā)生PAS診斷的演繹

自1937年Irving和Hertig等首次報(bào)道以來，胎盤植入性疾病逐漸被深入了解。2018年，F(xiàn)IGO、ACOG及SMFM等學(xué)術(shù)組織將胎盤粘連、植入、穿透統(tǒng)稱為PAS。繼發(fā)于CSP的宮內(nèi)中孕，合并胎盤植入或低置、前置胎盤，多歸類為PAS。早孕期CSP是中晚孕期發(fā)生PAS的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，是其早期表現(xiàn)。以往組織病理學(xué)是PAS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但現(xiàn)在國際上有新觀點(diǎn)，因?yàn)檎ＬケP基底膜中也可能發(fā)現(xiàn)子宮肌纖維，且大部分PAS孕婦不需子宮切除，穿透性胎盤植入病例中植入部位可能無剩余組織進(jìn)行病理檢查。因此，F(xiàn)IGO指南認(rèn)為臨床描述成為PAS最重要的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。

03 中孕期CSP發(fā)生PAS的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)性

中孕期CSP發(fā)生PAS的臨床特點(diǎn)包括：孕婦可能早孕期無癥狀或僅有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，但隨著孕周增長，胎盤植入子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕肌層內(nèi)，可能覆蓋子宮頸內(nèi)口形成胎盤低置或前置，甚至侵及膀胱導(dǎo)致恥骨上方隱痛、血尿等癥狀。部分孕婦在中孕期出現(xiàn)反復(fù)陰道大量流血或子宮破裂等急腹癥表現(xiàn)。

危險(xiǎn)性方面，中孕期CSP發(fā)展而來的PAS，由于子宮瘢痕處肌層薄弱且滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵入，早孕晚期或中孕早期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，中孕期子宮下段未形成，合并胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口及植入時(shí)，藥物引產(chǎn)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。全國多中心研究表明，中期妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并PAS的引產(chǎn)，產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)39%，PAS的發(fā)生率高達(dá)42.2%，子宮破裂發(fā)生率為0.6%，風(fēng)險(xiǎn)不亞于晚孕期。

因此，對早孕CSP進(jìn)行可靠診斷預(yù)測、了解其病史及疾病發(fā)展歷程，對風(fēng)險(xiǎn)高者建議盡早終止妊娠，以避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)。臨床處理中孕期CSP合并PAS時(shí)，應(yīng)高度重視并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

04 中孕期CSP發(fā)生PAS的診斷方法

中孕期CSP發(fā)生PAS的診斷方法主要包括超聲檢查和磁共振成像（MRI）檢查，具體如下：

4.1 超聲檢查

超聲檢查是診斷的一線檢查方法，具有以下特點(diǎn)：

4.1.1 早孕期超聲提示：孕囊位置低需引起高度重視，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲檢查。若早孕期已明確CSP，到中孕期超聲檢查時(shí)應(yīng)警惕PAS的征象，如胎盤低置、胎盤區(qū)域無回聲、子宮肌層界限異常。

4.1.2 中孕期超聲特點(diǎn)：胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流異常，如“胎盤陷凹”或“胎盤血池”，這些在妊娠20周之后才緩慢出現(xiàn)或增加。

胎盤后低回聲間隙消失，胎盤后方子宮肌層變薄，與胎盤分界不清。尤其是胎盤后方子宮肌層最薄處＜1mm時(shí)，具有較高的診斷價(jià)值。

子宮漿膜層-膀胱交界面血管的情況對于判斷膀胱是否被穿透或植入的特異度和敏感度不夠。

4.1.3 檢查時(shí)間：ACOG和SOGC指南提出，對于中孕期無癥狀的PAS孕婦，最佳的檢查時(shí)間為妊娠18~20周。但也有研究認(rèn)為，超聲在中期妊娠預(yù)測PAS的一致性較差，這可能與沒有進(jìn)行中期妊娠周數(shù)的分層有關(guān)。

4.2 磁共振成像（MRI）檢查

MRI具有大視野圖像、軟組織分辨能力高的特點(diǎn)，可作為PAS的重要補(bǔ)充診斷方法。其特點(diǎn)包括：

4.2.1 診斷優(yōu)勢：當(dāng)胎盤位于子宮后壁或孕婦腹壁較厚時(shí)（尤其是肥胖孕婦），MRI的敏感度和特異度優(yōu)于超聲檢查。MRI能清晰顯示胎盤浸潤子宮肌層的深度和范圍，尤其在預(yù)測穿透性胎盤植入中有著較高的應(yīng)用價(jià)值。

4.2.2 MRI表現(xiàn)：PAS主要表現(xiàn)為胎盤實(shí)質(zhì)信號不均勻，胎盤內(nèi)可見條帶狀異常信號影。穿透性胎盤植入時(shí)，子宮肌層局部缺失，胎盤內(nèi)見明顯異常增粗、迂曲的血管影，有時(shí)緊貼膀胱底壁，膀胱底壁上方脂肪間隙消失。當(dāng)侵及膀胱時(shí)，膀胱呈幕狀改變或胎盤呈結(jié)節(jié)樣突入膀胱壁。

4.2.3 診斷準(zhǔn)確性：有研究顯示，MRI在預(yù)測中孕期CSP合并前置胎盤者發(fā)生PAS的靈敏度較高，但特異度相對較低。進(jìn)一步比較超聲和MRI在預(yù)測PAS發(fā)生準(zhǔn)確性的價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)MRI優(yōu)于超聲。但也有學(xué)者研究認(rèn)為MRI在診斷胎盤植入方面具有高靈敏度、高特異性、高陽性和陰性預(yù)測值。

4.3 其他診斷方法

綜上所述，中孕期CSP發(fā)生PAS的診斷應(yīng)綜合考慮孕婦的病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查和MRI檢查結(jié)果等因素。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視中期妊娠周數(shù)的分層以及超聲和MRI在預(yù)測PAS一致性方面的差異，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

05 中孕期CSP發(fā)生PAS的分型

早孕期超聲已發(fā)現(xiàn)為CSP，按照早孕期瘢痕妊娠的分型分為3種類型，但隨著孕周的增加，胎兒向?qū)m內(nèi)生長，胎盤的增大，侵入子宮前壁瘢痕處肌層的深度也在動(dòng)態(tài)變化。

根據(jù)超聲和MRI檢查可將中孕期CSP發(fā)生PAS的分型分為未穿透性胎盤植入和穿透性胎盤植入2種類型：

（1）未穿透性胎盤植入，胎盤-子宮交界處模糊或中斷，胎盤覆著處子宮肌層變薄，信號不規(guī)則，胎盤陷窩周圍血流增強(qiáng)。是由早孕期為CSPⅠ型和部分Ⅱ型者繼續(xù)妊娠轉(zhuǎn)變而來。

（2）穿透性胎盤植入，子宮肌層完全消失，胎盤延伸至漿膜層甚至超越漿膜層，子宮漿膜面與膀胱壁間的高回聲帶即膀胱線中斷或消失。膀胱壁信號不規(guī)則變化，胎盤凸起進(jìn)入膀胱，突出至闊韌帶，子宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常。是由早孕期為CSP Ⅲ型和少部分Ⅱ型者未及時(shí)終止妊娠轉(zhuǎn)變而來。值得注意的是超聲和MRI對中孕期CSP發(fā)生PAS的預(yù)測準(zhǔn)確性價(jià)值有限，尤其是妊娠13~19周。盡可能二者結(jié)合的同時(shí)，我們建議重視高危因素以及早孕期超聲檢查結(jié)果，特別是早孕期為CSP Ⅲ型者，發(fā)生穿透性胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)需要建立配合默契的多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)，做好PAS處理的多學(xué)科應(yīng)急預(yù)案。除了產(chǎn)前評估，更需產(chǎn)科醫(yī)生在引產(chǎn)過程中不斷地動(dòng)態(tài)評估。

06 中孕期CSP發(fā)生PAS的管理

6.1 中孕期CSP發(fā)生PAS繼續(xù)妊娠的管理

對于中孕期CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）發(fā)生胎盤異常附著（PAS）并希望繼續(xù)妊娠的孕婦，管理策略應(yīng)高度個(gè)體化并充滿風(fēng)險(xiǎn)意識。盡管存在爭議，但多數(shù)學(xué)者建議積極轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，進(jìn)行多學(xué)科綜合診治（MDT）。MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括婦科、產(chǎn)科、麻醉科、放射科、超聲科、血庫、泌尿外科、ICU等相關(guān)科室，確保孕婦在整個(gè)妊娠期間得到密切隨診和及時(shí)干預(yù)。

孕婦應(yīng)充分了解繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，包括早產(chǎn)、子宮破裂、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血等。隨著孕周增大，這些風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步增加。因此，孕婦應(yīng)在專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，權(quán)衡利弊，做出明智的選擇。

6.2 中孕期CSP發(fā)生PAS終止妊娠的處理方法

如因胎兒異?；蚰赣H合并癥和并發(fā)癥等需要終止妊娠時(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，確保母親安全的前提下，盡可能保留生育功能。

6.2.1 術(shù)前預(yù)處理

?充分備血：確保有充足的血源，包括紅細(xì)胞和新鮮血漿，以備大量出血時(shí)使用。自體回輸血需慎用，以防羊水及妊娠相關(guān)物質(zhì)進(jìn)入血液。

?子宮動(dòng)脈造影與子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）：UAE可用于輔助治療CSP引起的PAS，但需注意其局限性。部分子宮存在異位供血，單純UAE可能無法有效止血。術(shù)前應(yīng)行血管造影，評估供血來源，盡可能栓塞其他主要供血血管。

?腹主動(dòng)脈放置球囊：雖然可阻斷盆腔血供，但易導(dǎo)致血栓形成、感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，且中孕期CSP發(fā)生PAS引產(chǎn)時(shí)胎兒存活概率較低，不推薦使用。

?穿透性胎盤植入者：術(shù)前應(yīng)與泌尿外科會(huì)診，決定是否提前放置雙側(cè)輸尿管支架，以防術(shù)中損傷輸尿管。膀胱鏡檢查可用于排除膀胱侵犯。

6.2.2 藥物引產(chǎn)

適用于未穿透性胎盤植入者。建議采用促子宮頸成熟的方法，如使用米非司酮、米索前列醇和卡前列甲酯等藥物。引產(chǎn)過程中應(yīng)密切觀察分娩情況，如發(fā)生大量出血或子宮破裂，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

6.2.3 剖宮取胎術(shù)

對于穿透性胎盤植入、子宮肌層缺失、合并子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)等孕婦，應(yīng)直接選擇剖宮取胎術(shù)終止妊娠。腹壁切口選擇應(yīng)個(gè)體化，子宮切口應(yīng)避開胎盤及胎盤主體。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

6.2.4 子宮切除術(shù)

是治療中孕期CSP的PAS孕婦發(fā)生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的補(bǔ)救措施。當(dāng)孕婦出現(xiàn)大量出血、保守治療效果差、保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染、子宮破裂修補(bǔ)困難等情況時(shí)，應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)。切除子宮會(huì)使孕婦喪失生育能力，因此應(yīng)根據(jù)病情和孕婦意愿謹(jǐn)慎選擇。

6.2.5 胎盤原位保留

理論上可保留孕婦生育功能，但目前尚無明確中孕期CSP終止妊娠胎盤原位保留的報(bào)道。鑒于晚期妊娠胎盤植入胎盤原位保留發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，對中孕期CSP、PAS引產(chǎn)中胎盤原位保留這種處理方式應(yīng)慎之又慎。

綜上所述，中孕期CSP發(fā)生PAS的管理需要多學(xué)科合作、個(gè)體化治療和充分的風(fēng)險(xiǎn)評估。孕婦應(yīng)在專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，做出最適合自己的選擇。

文章來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)生育調(diào)控學(xué)組. 中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床管理專家共識（2024年版）[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2024, 40(11): 1108-1113.

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