腦卒中是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，好發(fā)于老年人群，由腦缺血缺氧損傷所致，可導(dǎo)致神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中約40-80%患者會(huì)有吞咽障礙，造成日常飲食困難。吞咽困難（又稱吞咽障礙）是由腦缺血缺氧損傷舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及腦干其他關(guān)鍵神經(jīng)所致，可導(dǎo)致咽喉、舌頭、口腔等部位肌肉肌力下降及功能障礙，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致食物、液體等難以或無(wú)法通過(guò)食道而引發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至窒息。腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療關(guān)鍵在于全面評(píng)估吞咽功能，并采用多學(xué)科協(xié)作的綜合方案。

吞咽功能評(píng)估和康復(fù)方案制定

吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)，影像學(xué)檢查中的吞咽造影（VFSS）是診斷環(huán)咽肌失弛緩的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

康復(fù)方案制定：康復(fù)科醫(yī)師、言語(yǔ)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生協(xié)作，每2周評(píng)估吞咽功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。

康復(fù)訓(xùn)練

咽喉訓(xùn)練：冰棉棒快速擦拭軟腭、咽后壁以觸發(fā)吞咽反射的感覺(jué)刺激訓(xùn)練，吞咽時(shí)用手推喉結(jié)上抬以延長(zhǎng)喉部開(kāi)放時(shí)間的門(mén)德?tīng)査墒址?，聲門(mén)上吞咽、吸氣、屏氣、吞咽、咳嗽的氣道保護(hù)訓(xùn)練，此訓(xùn)練對(duì)誤吸具有良好的預(yù)防效果。

口腔訓(xùn)練：鼓腮、吹口哨或冰刺激增強(qiáng)肌肉力量的唇頰訓(xùn)練，用濕紗布牽拉舌頭多向運(yùn)動(dòng)或手指推壓舌底軟組織的舌肌訓(xùn)練，此訓(xùn)練對(duì)食物運(yùn)送困難具有良好的改善效果。

食管訓(xùn)練：仰臥抬頭看腳，增強(qiáng)喉上提肌力的 Shaker訓(xùn)練（頭抬升訓(xùn)練），此訓(xùn)練對(duì)環(huán)咽肌功能具有良好的改善效果。

物理與器械治療

神經(jīng)電刺激：電極貼于腦部以調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性、促進(jìn)神經(jīng)重塑的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS），電極貼于頸部以增強(qiáng)吞咽肌收縮的表面電刺激（VitalStim）。

球囊擴(kuò)張術(shù)，將導(dǎo)管球囊插入食管，注水?dāng)U張環(huán)咽肌，注水量遞增0.5-1ml/次，每日1次，需注意該療法適用癥為環(huán)咽肌失弛緩，治療有效率>80%，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果更佳。

中醫(yī)療法

傳統(tǒng)針灸：刺激廉泉、天突穴等吞咽功能相關(guān)要穴，得氣后留針20-30min，1次/d，對(duì)咽喉肌肉協(xié)調(diào)性、環(huán)咽肌功能具有良好的改善效果。

頭皮針：針刺百會(huì)、風(fēng)池等腦功能相關(guān)要穴，得氣后留針20-30min，1次/d，對(duì)腦功能、吞咽神經(jīng)相關(guān)功能具有良好的改善效果，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練效果更佳。

個(gè)人護(hù)理

食物改良：首選蛋羹、菜泥等糊狀、高黏性食物，避免牛奶等流質(zhì)食物和蘋(píng)果等脆硬食物，可減少進(jìn)食時(shí)誤吸、難以咽下等情況發(fā)生。

體位調(diào)整：臥床時(shí)采取偏癱側(cè)墊枕、頭屈曲、30°仰臥的體位，坐位時(shí)采取健側(cè)身體傾斜30°、頭前傾20°的體位，可減少食物反流和誤吸、食道分泌物流入呼吸道等情況發(fā)生。

進(jìn)食方法改良：初始進(jìn)食量3-4ml（約半勺），逐步增加，每口食物分2次咽下，餐后不可立刻臥床、需坐立或半臥≥30分鐘，以使食物充分進(jìn)入胃內(nèi)消化、減少食物反流發(fā)生。

并發(fā)癥預(yù)防

口腔護(hù)理：吞咽困難易使食物殘留、反流于口腔內(nèi)，餐前餐后仔細(xì)清潔口腔，以預(yù)防口腔感染發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)支持：吞咽困難易使?fàn)I養(yǎng)攝入不足，盡可能采取高蛋白、高維生素飲食，定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)需及時(shí)采取營(yíng)養(yǎng)針注射、鼻飼或空腸造瘺等營(yíng)養(yǎng)支持手段，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。

心理干預(yù)：腦卒中、吞咽困難等疾病及其癥狀、治療會(huì)帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致焦慮、抑郁、擔(dān)憂、緊張、恐懼等不良情緒，需及時(shí)進(jìn)行心理支持和調(diào)節(jié)，保持積極、良好的心態(tài)，避免因消極、恐懼等而加重進(jìn)食障礙。

總結(jié)

吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，可使食物、液體等難以或無(wú)法通過(guò)食道，甚至誤入氣道，會(huì)造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，需早期干預(yù)、綜合治療，康復(fù)治療的關(guān)鍵在于先評(píng)估（明確病情分級(jí)、病因等），后治療（依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適康復(fù)治療方案），同時(shí)需身心協(xié)同（心理支持與神經(jīng)修復(fù)并重）、安全第一（避免盲目訓(xùn)練、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生）。

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