本文作者：桑文文、洪 淵
通訊作者：楊 旭
4.頭動檢查
4.1 頭脈沖試驗
頭脈沖試驗（HeadImpulse Test，HIT）又稱為甩頭試驗（HeadThrust Test，HTT）。HIT是進行高頻檢測前庭直接眼反射通路（vestibulo-ocular reflex，VOR）受損的方法，與視動跟蹤反射間在高頻旋轉時無重疊，不存在視覺抑制作用。具體操作：要求患者注視眼前的一個靶點（或檢查者的鼻子），患者事先對頭部轉動方向是不可預知的。操作者然后快速地以頻率2HZ向左或向右水平方向移動患者的頭，振幅約10°～20°，如果前庭眼反射正常，眼球將以相同的振幅向頭動相反方向代償性移動，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點[31]。 若出現(xiàn)矯正性掃視，提示患者VOR增益減弱，表明周圍前庭功能受損 [32]，若水平轉動之后出現(xiàn)垂直掃視則提示中樞疾病可能[33]。臨床中若HIT陰性，是不能完全除外外周前庭受損可能，因為常與操作者方法不當有關，也可能與外周前庭受損較輕有關，可進一步聯(lián)合雙溫試驗、踏步試驗綜合評估患者外周前庭功能是否受損。值得注意的是，最近報道床邊9%～39% HIT檢查為陽性結果為小腦和腦干卒中患者 [32,34]。
4.2 搖頭眼震
搖頭眼震（HeadShaking Nystagmus，HSN）檢查是評價患者雙側前庭功能的對稱性及中樞速度儲存機制的完整性[35]。HSN檢查可以是被動的也可以主動（即檢查者進行被動搖頭或患者自己主動搖頭），患者頭前傾接近30°，使水平半規(guī)管在刺激平面，然后在水平方向上以2HZ的頻率搖動15s，振幅接近20°。搖頭停止后，囑患者立刻睜大眼睛直視前方，觀察有無眼震發(fā)生。搖頭的主要目的是把潛在前庭張力不平衡誘發(fā)出來，如果存在潛在的兩側外周前庭張力不平衡或中樞的速度儲存機制受損，可觀察到搖頭后水平眼震或錯位眼震[35]。由此可見，搖頭眼震既可以來自周圍前庭疾病，也可以來自中樞疾病。在單側周圍前庭疾病，急性期HSN朝向健側，大約1周后?？赡孓D朝向損傷側。雙側前庭病時，如果兩側為均衡性損害，沒有張力不平衡或非對稱性存在，則不會出現(xiàn)搖頭眼震[36]。Angeli[36]等研究發(fā)現(xiàn)，搖頭眼震對單側前庭病變的敏感性達31%，特異性96%。一般來說，中樞性搖頭眼震的形式多種多樣，包括輕度搖頭誘發(fā)出強烈的搖頭眼震，而這種強烈的眼震通常不伴有雙溫試驗異常，常出現(xiàn)錯位型眼震（垂直或者扭轉眼震），腦干梗塞患者HSN可表現(xiàn)為多種形式，Huh等[37]對小腦梗塞的患者HSN進行分析，發(fā)現(xiàn)大部分單側小腦梗塞患者HSN水平成分朝向損傷側，也有朝向健側。仔細評估HSN的形式有助于定位診斷。
5.姿勢步態(tài)檢查
眩暈患者常常伴有姿勢、步態(tài)的失衡、偏斜，可為潛在的前庭功能損傷提供重要的線索。需要注意的是，造成步態(tài)異常和軀體平衡障礙的因素很多，需要同時對患者的心理因素、神經系統(tǒng)的肌力、肌張力、共濟、步基、腱反射、深感覺、病理反射等進行檢查，進行綜合分析。
5.1 Romberg試驗
要求患者雙腳并攏站立，睜開雙眼，然后閉上眼睛去除視覺的校正作用。若睜眼時可以，閉眼時不能保持平衡，提示患者本體感覺(深感覺)受損、單側前庭疾病或者嚴重的雙側前庭疾病。若在睜、閉眼時都不能保持平衡，提示小腦功能障礙；患者如果Romberg試驗不能確定，可以進一步行加強Romberg試驗，要求患者腳尖對腳后跟站立再閉眼，單側前庭神經受損、Wallenberg’s 綜合征、小腦功能障礙的患者可出現(xiàn)偏向損傷側，BPPV、雙側前庭功能障礙和伴有下跳或上跳眼震的患者可出現(xiàn)左右搖擺。
5.2 原地踏步試驗
原地踏步試驗試驗對于評價前庭外周受損很有幫助，該方法是通過擾亂本體感覺的代償機制來檢測前庭功能損傷。檢查者要求患者在固定的一個位置，雙臂伸展，閉上眼睛，原地踏步30～50步，大多數(shù)單側前庭損傷的患者通常會逐漸轉向損傷側＞45°或側移＞1m為異常。亦可見前庭功能受損急性期患者踏步偏向健側，可能是中樞代償?shù)慕Y果[38]。注意，該試驗評價單側前庭病變存在一定的假陽性率及假陰性率，判定需要結合病史、HIT及溫度試驗等其他相關檢查。
6.變位檢查
需要鑒別的是中樞性發(fā)作性位置性眩暈（CentralParoxysmal Positional Vertigo，CBPV）的眼震，CPPV患者改變體位時眼震方向是不符合半規(guī)管與眼外肌生理性關聯(lián)[39]，常為純垂直性眼震、純旋轉性眼震，與眩暈不同步終止，疲勞性差，多見于四腦室背部外側、小腦背側蚓部及小腦小結葉和舌葉。
6.1 Dix-Hallpike或Side-lying試驗
Dix-Hallpike或Side-lying試驗是確定后或前半規(guī)管BPPV 的常用方法?；颊咦跈z查床上，檢查者位于患者身旁，雙手把持其頭部向右或向左轉45°，保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，之后頭向后懸垂于床外30°，若患耳向地時誘發(fā)出垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地的垂直扭轉性眼震，回到坐位時眼震方向逆轉，則診斷為后半規(guī)管BPPV；后半規(guī)管管結石癥眼震持續(xù)時間<1 min，后半規(guī)管嵴帽結石癥眼震持續(xù)時間≥1 min。若患耳向地時誘發(fā)出以眼球上極為標志的垂直扭轉性眼震(垂直成分向眼球下極，扭轉成分向地)；回到坐位時眼震方向逆轉，則診斷為上半規(guī)管BPPV；上半規(guī)管管結石癥眼震持續(xù)時間<1 min，上半規(guī)管嵴帽結石癥眼震持續(xù)時間≥1 min[39]。臨床上，后半規(guī)管BPPV非常常見，前半規(guī)管BPPV非常罕見，其原因可能與患者的起臥位的過程使前半規(guī)管的耳石極易于自行回到橢圓囊中去。
6.2 滾轉試驗
滾轉試驗(Roll maneuver)是確定水平半規(guī)管BPPV 的最常用方法。取平臥位，頭部及身體向左側做90°桶狀滾動，然后回到平臥位，頭部及身體向右側做90°桶狀滾動，再回到平臥。雙側變位檢查中均可誘發(fā)出向地性（Geotropic）或背地性（Ageotropic）水平眼震（常帶有旋轉性的混合型眼震，而不是純粹的水平眼震）。向地性眼震多提示為管結石（Canalithesis）類型，較多見，眩暈和眼震較強的一側多為患側；而對于背地性眼震，多為嵴帽（Cupulolythiasis）類型，亦不少見，誘發(fā)眼震持續(xù)時間多>1 min，眩暈和眼震較弱的一側多為患側[39]。值得注意的是，有時候根據(jù)眩暈和眼震的程度判定側別很不可靠（尤其在不典型的、非早期的BPPV），需要進一步評價患者的前庭、聽力學來協(xié)助判斷患側的定位。
7.HINTS床邊檢查法--眩暈定位診斷若干問題
HINTS檢查包括三部分：（1）HIT檢查；（2）自發(fā)性眼震（Nystagmus）；（3）眼偏斜（Testof Skew）。國外研究表明，能夠快速區(qū)分AVS中的中樞性AVS和周圍性AVS。Kattah[40]等研究發(fā)現(xiàn)，HINTS檢查區(qū)分卒中的敏感性100%，特異性96%。Chen等[34]研究也表明， HIT陰性、中樞類型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟蹤異常任何一項陽性提示中樞AVS，區(qū)分卒中的敏感性100%特異性90%。雖然這些研究結果數(shù)據(jù)令人驚喜，但在實際操作中并不盡人意，給醫(yī)生仍帶來很大的困惑。
在這些研究中，存在一些診斷學設計方面的問題：（1）納入研究對象存在嚴重的選擇偏倚，夸大了待測方法的診斷效能。這些研究納入對象不能代表眩暈患者的群體特征，所研究結果很難在眩暈群體中進行外推、應用。（2）研究以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為金標準欠合理。因為許多非腦血管的中樞病變的MRI可以正常，這樣夸大了HINTS檢查的作用。（3）未充分考慮待測診斷方法的穩(wěn)定性及可重復性。比如HIT檢查方法，因操作者不同，其穩(wěn)定性、可重復性差的問題較為突出，且存在假陽性率和假陰性率問題，研究中均未提及；（4）待測診斷方法的真陽性及特異性問題。比如，最近報道9%-39%床邊HIT檢查陽性的患者結果是小腦和腦干卒中[32,34]，這樣，HIT方法用來進行區(qū)別中樞和外周受損的診斷研究意義不大。
面對眩暈患者，包括眼靜態(tài)、眼震、眼動、頭動及姿勢步態(tài)等床旁檢查是神經科及耳科眩暈查體的進一步延伸。眩暈規(guī)范化查體的熟練掌握，將有助于醫(yī)生更為準確地進行定位診斷，識別惡性眩暈，尤其是孤立性眩暈的診斷。在進行眩暈定位診斷時，醫(yī)生需要不斷地去尋找支持中樞還是外周受損的證據(jù)，應該從中樞、外周都可以出現(xiàn)的體征如OTR、自發(fā)眼震、位置試驗及搖頭試驗等進行初篩查體入手，之后進一步進行較為特異性的中樞、外周相關查體證據(jù)獲取，比如HIT、原地踏步及溫度試驗的異常常提示外周受損可能性極大；掃視、平滑跟蹤及固視抑制的失敗則提示中樞受損可能性極大。對于這些床邊檢查一旦高度懷疑中樞性眩暈的患者，需要進一步行MRI等檢查進行及早地確診。
本文版權歸中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會所有，歡迎轉發(fā)，禁止復制轉載！如有轉載需求，請聯(lián)系專委會辦公室010-5997 2336。 返回搜狐，查看更多
