本文作者：桑文文、洪 淵

通訊作者：楊 旭

4.頭動(dòng)檢查

4.1 頭脈沖試驗(yàn)

頭脈沖試驗(yàn)（HeadImpulse Test，HIT）又稱為甩頭試驗(yàn)（HeadThrust Test，HTT）。HIT是進(jìn)行高頻檢測(cè)前庭直接眼反射通路（vestibulo-ocular reflex，VOR）受損的方法，與視動(dòng)跟蹤反射間在高頻旋轉(zhuǎn)時(shí)無(wú)重疊，不存在視覺(jué)抑制作用。具體操作：要求患者注視眼前的一個(gè)靶點(diǎn)（或檢查者的鼻子），患者事先對(duì)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)方向是不可預(yù)知的。操作者然后快速地以頻率2HZ向左或向右水平方向移動(dòng)患者的頭，振幅約10°～20°，如果前庭眼反射正常，眼球?qū)⒁韵嗤恼穹蝾^動(dòng)相反方向代償性移動(dòng)，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點(diǎn)[31]。 若出現(xiàn)矯正性掃視，提示患者VOR增益減弱，表明周圍前庭功能受損 [32]，若水平轉(zhuǎn)動(dòng)之后出現(xiàn)垂直掃視則提示中樞疾病可能[33]。臨床中若HIT陰性，是不能完全除外外周前庭受損可能，因?yàn)槌Ｅc操作者方法不當(dāng)有關(guān)，也可能與外周前庭受損較輕有關(guān)，可進(jìn)一步聯(lián)合雙溫試驗(yàn)、踏步試驗(yàn)綜合評(píng)估患者外周前庭功能是否受損。值得注意的是，最近報(bào)道床邊9%～39% HIT檢查為陽(yáng)性結(jié)果為小腦和腦干卒中患者 [32,34]。

4.2 搖頭眼震

搖頭眼震（HeadShaking Nystagmus，HSN）檢查是評(píng)價(jià)患者雙側(cè)前庭功能的對(duì)稱性及中樞速度儲(chǔ)存機(jī)制的完整性[35]。HSN檢查可以是被動(dòng)的也可以主動(dòng)（即檢查者進(jìn)行被動(dòng)搖頭或患者自己主動(dòng)搖頭），患者頭前傾接近30°，使水平半規(guī)管在刺激平面，然后在水平方向上以2HZ的頻率搖動(dòng)15s，振幅接近20°。搖頭停止后，囑患者立刻睜大眼睛直視前方，觀察有無(wú)眼震發(fā)生。搖頭的主要目的是把潛在前庭張力不平衡誘發(fā)出來(lái)，如果存在潛在的兩側(cè)外周前庭張力不平衡或中樞的速度儲(chǔ)存機(jī)制受損，可觀察到搖頭后水平眼震或錯(cuò)位眼震[35]。由此可見，搖頭眼震既可以來(lái)自周圍前庭疾病，也可以來(lái)自中樞疾病。在單側(cè)周圍前庭疾病，急性期HSN朝向健側(cè)，大約1周后?？赡孓D(zhuǎn)朝向損傷側(cè)。雙側(cè)前庭病時(shí)，如果兩側(cè)為均衡性損害，沒(méi)有張力不平衡或非對(duì)稱性存在，則不會(huì)出現(xiàn)搖頭眼震[36]。Angeli[36]等研究發(fā)現(xiàn)，搖頭眼震對(duì)單側(cè)前庭病變的敏感性達(dá)31%，特異性96%。一般來(lái)說(shuō)，中樞性搖頭眼震的形式多種多樣，包括輕度搖頭誘發(fā)出強(qiáng)烈的搖頭眼震，而這種強(qiáng)烈的眼震通常不伴有雙溫試驗(yàn)異常，常出現(xiàn)錯(cuò)位型眼震（垂直或者扭轉(zhuǎn)眼震），腦干梗塞患者HSN可表現(xiàn)為多種形式，Huh等[37]對(duì)小腦梗塞的患者HSN進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大部分單側(cè)小腦梗塞患者HSN水平成分朝向損傷側(cè)，也有朝向健側(cè)。仔細(xì)評(píng)估HSN的形式有助于定位診斷。

5.姿勢(shì)步態(tài)檢查

眩暈患者常常伴有姿勢(shì)、步態(tài)的失衡、偏斜，可為潛在的前庭功能損傷提供重要的線索。需要注意的是，造成步態(tài)異常和軀體平衡障礙的因素很多，需要同時(shí)對(duì)患者的心理因素、神經(jīng)系統(tǒng)的肌力、肌張力、共濟(jì)、步基、腱反射、深感覺(jué)、病理反射等進(jìn)行檢查，進(jìn)行綜合分析。

5.1 Romberg試驗(yàn)

要求患者雙腳并攏站立，睜開雙眼，然后閉上眼睛去除視覺(jué)的校正作用。若睜眼時(shí)可以，閉眼時(shí)不能保持平衡，提示患者本體感覺(jué)(深感覺(jué))受損、單側(cè)前庭疾病或者嚴(yán)重的雙側(cè)前庭疾病。若在睜、閉眼時(shí)都不能保持平衡，提示小腦功能障礙；患者如果Romberg試驗(yàn)不能確定，可以進(jìn)一步行加強(qiáng)Romberg試驗(yàn)，要求患者腳尖對(duì)腳后跟站立再閉眼，單側(cè)前庭神經(jīng)受損、Wallenberg’s 綜合征、小腦功能障礙的患者可出現(xiàn)偏向損傷側(cè)，BPPV、雙側(cè)前庭功能障礙和伴有下跳或上跳眼震的患者可出現(xiàn)左右搖擺。

5.2 原地踏步試驗(yàn)

原地踏步試驗(yàn)試驗(yàn)對(duì)于評(píng)價(jià)前庭外周受損很有幫助，該方法是通過(guò)擾亂本體感覺(jué)的代償機(jī)制來(lái)檢測(cè)前庭功能損傷。檢查者要求患者在固定的一個(gè)位置，雙臂伸展，閉上眼睛，原地踏步30～50步，大多數(shù)單側(cè)前庭損傷的患者通常會(huì)逐漸轉(zhuǎn)向損傷側(cè)＞45°或側(cè)移＞1m為異常。亦可見前庭功能受損急性期患者踏步偏向健側(cè)，可能是中樞代償?shù)慕Y(jié)果[38]。注意，該試驗(yàn)評(píng)價(jià)單側(cè)前庭病變存在一定的假陽(yáng)性率及假陰性率，判定需要結(jié)合病史、HIT及溫度試驗(yàn)等其他相關(guān)檢查。

6.變位檢查

需要鑒別的是中樞性發(fā)作性位置性眩暈（CentralParoxysmal Positional Vertigo，CBPV）的眼震，CPPV患者改變體位時(shí)眼震方向是不符合半規(guī)管與眼外肌生理性關(guān)聯(lián)[39]，常為純垂直性眼震、純旋轉(zhuǎn)性眼震，與眩暈不同步終止，疲勞性差，多見于四腦室背部外側(cè)、小腦背側(cè)蚓部及小腦小結(jié)葉和舌葉。

6.1 Dix-Hallpike或Side-lying試驗(yàn)

Dix-Hallpike或Side-lying試驗(yàn)是確定后或前半規(guī)管BPPV 的常用方法?；颊咦跈z查床上，檢查者位于患者身旁，雙手把持其頭部向右或向左轉(zhuǎn)45°，保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，之后頭向后懸垂于床外30°，若患耳向地時(shí)誘發(fā)出垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，則診斷為后半規(guī)管BPPV；后半規(guī)管管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1 min，后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1 min。若患耳向地時(shí)誘發(fā)出以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，則診斷為上半規(guī)管BPPV；上半規(guī)管管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1 min，上半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1 min[39]。臨床上，后半規(guī)管BPPV非常常見，前半規(guī)管BPPV非常罕見，其原因可能與患者的起臥位的過(guò)程使前半規(guī)管的耳石極易于自行回到橢圓囊中去。

6.2 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)

滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Roll maneuver)是確定水平半規(guī)管BPPV 的最常用方法。取平臥位，頭部及身體向左側(cè)做90°桶狀滾動(dòng)，然后回到平臥位，頭部及身體向右側(cè)做90°桶狀滾動(dòng)，再回到平臥。雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)出向地性（Geotropic）或背地性（Ageotropic）水平眼震（常帶有旋轉(zhuǎn)性的混合型眼震，而不是純粹的水平眼震）。向地性眼震多提示為管結(jié)石（Canalithesis）類型，較多見，眩暈和眼震較強(qiáng)的一側(cè)多為患側(cè)；而對(duì)于背地性眼震，多為嵴帽（Cupulolythiasis）類型，亦不少見，誘發(fā)眼震持續(xù)時(shí)間多>1 min，眩暈和眼震較弱的一側(cè)多為患側(cè)[39]。值得注意的是，有時(shí)候根據(jù)眩暈和眼震的程度判定側(cè)別很不可靠（尤其在不典型的、非早期的BPPV），需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者的前庭、聽力學(xué)來(lái)協(xié)助判斷患側(cè)的定位。

7.HINTS床邊檢查法--眩暈定位診斷若干問(wèn)題

HINTS檢查包括三部分：（1）HIT檢查；（2）自發(fā)性眼震（Nystagmus）；（3）眼偏斜（Testof Skew）。國(guó)外研究表明，能夠快速區(qū)分AVS中的中樞性AVS和周圍性AVS。Kattah[40]等研究發(fā)現(xiàn)，HINTS檢查區(qū)分卒中的敏感性100%，特異性96%。Chen等[34]研究也表明， HIT陰性、中樞類型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟蹤異常任何一項(xiàng)陽(yáng)性提示中樞AVS，區(qū)分卒中的敏感性100%特異性90%。雖然這些研究結(jié)果數(shù)據(jù)令人驚喜，但在實(shí)際操作中并不盡人意，給醫(yī)生仍帶來(lái)很大的困惑。

在這些研究中，存在一些診斷學(xué)設(shè)計(jì)方面的問(wèn)題：（1）納入研究對(duì)象存在嚴(yán)重的選擇偏倚，夸大了待測(cè)方法的診斷效能。這些研究納入對(duì)象不能代表眩暈患者的群體特征，所研究結(jié)果很難在眩暈群體中進(jìn)行外推、應(yīng)用。（2）研究以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為金標(biāo)準(zhǔn)欠合理。因?yàn)樵S多非腦血管的中樞病變的MRI可以正常，這樣夸大了HINTS檢查的作用。（3）未充分考慮待測(cè)診斷方法的穩(wěn)定性及可重復(fù)性。比如HIT檢查方法，因操作者不同，其穩(wěn)定性、可重復(fù)性差的問(wèn)題較為突出，且存在假陽(yáng)性率和假陰性率問(wèn)題，研究中均未提及；（4）待測(cè)診斷方法的真陽(yáng)性及特異性問(wèn)題。比如，最近報(bào)道9%-39%床邊HIT檢查陽(yáng)性的患者結(jié)果是小腦和腦干卒中[32,34]，這樣，HIT方法用來(lái)進(jìn)行區(qū)別中樞和外周受損的診斷研究意義不大。

面對(duì)眩暈患者，包括眼靜態(tài)、眼震、眼動(dòng)、頭動(dòng)及姿勢(shì)步態(tài)等床旁檢查是神經(jīng)科及耳科眩暈查體的進(jìn)一步延伸。眩暈規(guī)范化查體的熟練掌握，將有助于醫(yī)生更為準(zhǔn)確地進(jìn)行定位診斷，識(shí)別惡性眩暈，尤其是孤立性眩暈的診斷。在進(jìn)行眩暈定位診斷時(shí)，醫(yī)生需要不斷地去尋找支持中樞還是外周受損的證據(jù)，應(yīng)該從中樞、外周都可以出現(xiàn)的體征如OTR、自發(fā)眼震、位置試驗(yàn)及搖頭試驗(yàn)等進(jìn)行初篩查體入手，之后進(jìn)一步進(jìn)行較為特異性的中樞、外周相關(guān)查體證據(jù)獲取，比如HIT、原地踏步及溫度試驗(yàn)的異常常提示外周受損可能性極大；掃視、平滑跟蹤及固視抑制的失敗則提示中樞受損可能性極大。對(duì)于這些床邊檢查一旦高度懷疑中樞性眩暈的患者，需要進(jìn)一步行MRI等檢查進(jìn)行及早地確診。

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