1

典型案例回放

案例 1

患者 33 歲，因「停經(jīng) 38+3 周，入院待產(chǎn)」，于 2024 年 08 月 06 日入院，主要診斷：臀位（混合臀），羊水過多，G2P0 孕 38+3 周宮內(nèi)臀位單活胎待產(chǎn)，妊娠期體重增加過度，高危妊娠監(jiān)督，于08 月 07 日行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院查：總膽固醇：11.21 mmol/L，甘油三脂:7.75 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：5.13 mmol/L，未動態(tài)監(jiān)測；內(nèi)分泌科會診診斷為混合性高脂血癥。

案例 2

患者 28 歲，因「停經(jīng) 38+3 周，不規(guī)律腹痛 3+ 小時，見紅 1+ 小時」，于 2024 年 08 月 11 日入院。入院診斷：妊娠期糖尿病，G1P0 孕 38+3 周宮內(nèi)頭位單活胎先兆臨產(chǎn)，高危妊娠監(jiān)督，于 08 月 12 日順產(chǎn)。入院查：總膽固醇：9.99 mmol/L，甘油三脂：13.14 mmol/L，載脂蛋白 A 12.6 g/L，載脂蛋白 B 1.93 g/L，余未見異常，后未動態(tài)監(jiān)測。內(nèi)分泌科會診診斷為混合型高脂血癥。

案例 3

患者 32 歲，因停經(jīng) 38+3 周，要求入院待產(chǎn)。于 2024 年 08 月 15 日入院。入院診斷：妊娠期糖尿病，妊娠合并血小板減少，肥胖，妊娠期體重增加過度，G2P1 孕 38+3 周宮內(nèi)頭位單活胎待產(chǎn)，高危妊娠監(jiān)督。于 8 月 16 日行剖宮產(chǎn)壹活嬰。入院查：總膽固醇：6.41 mmol/L，甘油三脂：14.82 mmol/L，載脂蛋白 A 2.23 g/L，載脂蛋白 B 1.24 g/L。內(nèi)分泌科會診診斷為混合型高脂血癥。

以上三個案例都是孕婦高脂血癥，三個案例都是剖宮產(chǎn)后哺乳期間。目前有關(guān)于孕婦高脂血癥的藥物治療指南推薦，但沒哺乳期高脂血癥的診治指南，本文就此進行梳理，便于后期哺乳期血脂管理和參考。

2

孕期血脂變化特點

孕期血脂會出現(xiàn)一定程度生理性的升高，屬于正?，F(xiàn)象；但當高于一定程度，則屬于病理狀態(tài)，發(fā)生血脂異常。

孕期出現(xiàn)生理性高血脂原因：（1）滿足胎兒生長發(fā)育的需求，食物攝入量隨孕周的增長而相應(yīng)增加；（2）孕婦體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)（碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪）的代謝水平發(fā)生顯著變化，表現(xiàn)出明顯的生理性高血脂 [1-2]。

表 1 正常孕婦的血脂變化

3

孕期血脂參考范圍 [1-2]

表 2 妊娠期婦女血脂參考范圍

注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL: 高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白

病理性高血脂：當孕期血脂水平達到上表中的異常范圍，可診斷為高脂血癥。上述三個案例 TC 和或 TG 均超過參考范圍，屬于病理性高血脂，內(nèi)分泌會診均診斷為混合型高脂血癥。

4

哺乳期藥物代謝特點、用藥原則及安全性 [1-2]

哺乳期藥物代謝特點

藥物由母體血漿通過血漿-乳汁屏障進入乳汁中，而后經(jīng)嬰兒通過吞吸后在消化道吸收。乳母用藥后藥物進入乳汁，其中的含量很少超過母親攝入量的 1%～2%，故一般不至于給哺乳兒帶來危害，然而少數(shù)藥物在乳汁中的排泄量較大，母親服用量應(yīng)考慮對哺乳嬰兒的危害，避免濫用。

一般藥物的分子量 ﹤ 200 和在脂肪與水中都能有一定的溶解度的物質(zhì)較易通過細胞膜。在藥物與母體血漿蛋白結(jié)合能力方面，只有在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進入乳汁，而與母體血漿蛋白結(jié)合牢固的藥物如抗凝藥華法林不會在乳汁中出現(xiàn)。

另外，要考慮藥物的解離度，解離度越低，乳汁中的藥物濃度也越低。弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄。

哺乳期用藥原則

盡量減少藥物對子代的影響，同時，由于人乳是持續(xù)地分泌并在體內(nèi)不潴留，母親如須服藥，需在服藥后 6 個小時（一般藥物的 1 個血漿半衰期）再哺乳，如藥品對孩子影響太大則停止哺乳，暫時由人工喂養(yǎng)替代。選擇通過乳汁劑量相對小的藥物，盡量減少藥物對乳兒的影響。目前一般認為，相對嬰兒劑量（RID）小于 10% 是安全的。

哺乳期用藥「L」分級

哺乳用藥「L」分級中的「L」為 lactation（授乳、哺乳） 的首字母大寫?！窵」分級是美國兒科學(xué)教授 Thomas W. Hale 提出的哺乳期藥物危險分級系統(tǒng)，共有五個危險等級，分為 L1、L2、L3、L4、L5。

表 3 哺乳期用藥危險等級

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妊娠期/哺乳期高脂血癥治療藥物推薦

由于妊娠期的特殊性，使用降脂藥物需要高度關(guān)注其安全性。臨床上常見的降脂藥主要包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑、貝特類、膽酸螯合劑和 ω-3 脂肪酸等。我們檢索了 Uptodate 數(shù)據(jù)庫以及說明書后，歸納總結(jié)如下 [3-4]：

表 4 妊娠期及哺乳期降脂藥物歸納總結(jié)

6

三個案例的處置意見及回訪

8 月 6 日臨床藥學(xué)會診意見（案例 1）：患者為混合型高脂血癥，以膽固醇升高為著，臨床藥學(xué)建議：1. 充分告知心腦血管意外及胰腺炎風(fēng)險；2. 加強生活方式干預(yù)，請營養(yǎng)科指導(dǎo)低脂低鹽低能飲食；3. 動態(tài)監(jiān)測血脂變化，如產(chǎn)后 4～6 周仍高，可酌情使用相對安全的膽酸螯合劑考來烯胺和或高純度魚油協(xié)助，必要時考慮血漿置換（LA）。

8 月 13 日臨床藥學(xué)會診意見（案例 2）：患者為混合型高脂血癥，膽固醇和甘油三酯均升高明顯，臨床藥學(xué)建議：1. 生活方式干預(yù)：極低脂 + 低鹽飲食；2. 嚴格控制血糖，警惕并發(fā)癥；3. 動態(tài)監(jiān)測血脂變化，如產(chǎn)后 4～6 周仍高，可選擇藥物干預(yù)：根據(jù)哺乳期藥物分級及相關(guān)指南，TG 大于 11.3 mmol/L 可酌情使用高純度魚油和或考來烯胺；4. 加強血脂監(jiān)測，必要時停止哺乳予全面抗血脂治療；5. 必要時考慮血漿置換（LA）。

8 月 16 日臨床藥學(xué)會診意見（案例 3）：患者為混合型高脂血癥，以甘油三酯升高明顯，臨床藥學(xué)建議：1. 生活方式干預(yù)：極低脂+低鹽飲食；2. 嚴格控制血糖，警惕并發(fā)癥；3. 動態(tài)監(jiān)測血脂變化，如產(chǎn)后 4-6 周仍高，可選擇藥物干預(yù)：根據(jù)哺乳期藥物分級及相關(guān)指南，對于 TG 大于 11.3 mmol/L 可予高純度魚油和或考來烯胺；4. 加強血脂監(jiān)測，必要時停止哺乳予全面抗血脂治療；5. 必要時考慮血漿置換（LA）。

后期我們隨訪了以上三個案例：三個案例均采用了生活方式干預(yù)，其中案例 2 和案例 3 自購歐米伽 3 軟膠囊 2 g qd 口服調(diào)節(jié)血脂。案例 1 和案例 2 產(chǎn)后未監(jiān)測血脂變化（后期繼續(xù)關(guān)注），案例 3 產(chǎn)后 3 天監(jiān)測血脂變化，甘油三酯呈明顯下降趨勢，具體如圖：

綜上，妊娠期和哺乳期降脂藥可選擇較少，僅魚油和膽酸螯合劑相對安全。但妊娠期間通常不需要治療高脂血癥，大多數(shù)產(chǎn)后會出現(xiàn)明顯下降。加強生活方式干預(yù)和動態(tài)監(jiān)測血脂變化是重點。并根據(jù)血脂變化優(yōu)化用藥，必要時才考慮停止哺乳或血漿置換等措施。

作者及文圖：柯英

策劃：sober

題圖來源：站酷海洛

參考文獻：

[1] 浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會心腦血管病預(yù)防與控制專業(yè)委員會, 浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會慢性病預(yù)防與控制專業(yè)委員會, 俞蔚, 等. 血脂異常基層健康管理規(guī)范 [J]. 心腦血管病防治, 2021, 21(2):8.-15

[2] 宋碩寧, 宋英娜, 李乃適. 重度高甘油三酯血癥合并妊娠的臨床處理與進展 [J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2018,43(12):1639-1642.

[3]UpToDate, 除他汀類和 PCSK9 抑制劑以外的降 LDL-C 藥物.

[4] 藥品說明書。

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