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保額不得超過800萬！監(jiān)管月內(nèi)再度規(guī)范短期健康險(xiǎn)

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2026年02月27日 02:05

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　　中新經(jīng)緯11月17日電 (李自曼)17日，中新經(jīng)緯從業(yè)內(nèi)獲悉，近日監(jiān)管部門向相關(guān)保險(xiǎn)公司傳達(dá)了《關(guān)于部分短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》(下稱通知)，從保額、免賠額、賠付比例等方向?qū)Χ唐诮】惦U(xiǎn)提出了新要求，以進(jìn)一步規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營，防范噱頭營銷，發(fā)揮健康保險(xiǎn)保障作用。

　　11月初，監(jiān)管已經(jīng)連發(fā)兩份文件規(guī)范短期健康險(xiǎn)發(fā)展。彼時(shí)，監(jiān)管指出，近期在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，部分保險(xiǎn)公司經(jīng)營短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，存在產(chǎn)品設(shè)計(jì)不審慎、銷售管理薄弱、客戶服務(wù)不到位等問題。監(jiān)管保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中嚴(yán)禁出現(xiàn)“0”費(fèi)率等各類明顯不符合精算原理的情況。

　　監(jiān)管一再糾偏之下，短期健康險(xiǎn)如何才能健康發(fā)展？

　　最高保額將控制在800萬以下

　　通知要求，保障一般醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，最高保額不得超過600萬，其中因癌癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用保障不得超過300萬。保障私立醫(yī)院或海外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，最高保額一般不得超過800萬。

　　短期健康險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康險(xiǎn)，主要包括一年期及以下的醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等產(chǎn)品。該項(xiàng)業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入門檻相對較低，目前絕大部分人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司均能經(jīng)營短期健康險(xiǎn)。

　　短期健康險(xiǎn)具有保費(fèi)低、保額高、投保簡單、保障范圍廣等特點(diǎn)，其中，僅需花費(fèi)數(shù)百元至數(shù)千元，就能獲取百萬保額的“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”，備受追捧。

　　中新經(jīng)緯梳理發(fā)現(xiàn)，目前市場上的“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”產(chǎn)品，保費(fèi)低至百元至數(shù)百元，保額則高達(dá)100萬、300萬、600萬，有的產(chǎn)品累計(jì)保額最高達(dá)到1200萬元。

　　資深精算師徐昱琛告訴中新經(jīng)緯，一般情況下，被保險(xiǎn)人因病出險(xiǎn)后，每天治療費(fèi)用超過1萬元，一年的花費(fèi)才能達(dá)到300萬元以上。有些公司宣稱保額能提高至1000萬元，大多都是噱頭。此次監(jiān)管對短期健康險(xiǎn)的保額提出限制要求，或主要是限制保險(xiǎn)公司以高保額作為營銷噱頭，導(dǎo)致消費(fèi)者誤解的情況。

　　首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長李文中對中新經(jīng)緯表示，對于傳統(tǒng)的物質(zhì)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)而言，保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)中除了遵循損失補(bǔ)償原則外還有一項(xiàng)重要規(guī)則“保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值，超過部分無效”。但是，短期健康險(xiǎn)主要是醫(yī)療保險(xiǎn)，對于醫(yī)療保險(xiǎn)來說，理賠時(shí)同樣遵循損失補(bǔ)償原則，但是保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的身體，無法衡量價(jià)值，因此不存在超額保險(xiǎn)一說。

　　“一些保險(xiǎn)公司正是利用了這一點(diǎn)，故意虛標(biāo)保額，而實(shí)際上幾乎不可能出現(xiàn)那么高的醫(yī)療費(fèi)用賠付?！崩钗闹姓J(rèn)為，這容易給消費(fèi)者帶來“保障幻覺”，以為這種虛標(biāo)保額的產(chǎn)品保障程度更高、相同價(jià)格下更實(shí)惠。結(jié)果就會引發(fā)各家公司競相虛標(biāo)保額，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)總保額來反映社會風(fēng)險(xiǎn)保障水平失去意義。

　　單一病種、慢性病產(chǎn)品被限制

　　除動(dòng)輒百萬、千萬的保額外，短期健康險(xiǎn)另一個(gè)吸引消費(fèi)者青睞的因素是對非標(biāo)人群的保障。

　　根據(jù)此次通知，監(jiān)管要求相關(guān)保險(xiǎn)公司不得開發(fā)保障無定價(jià)基礎(chǔ)的單一病種責(zé)任產(chǎn)品。對于有一定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的慢病管理產(chǎn)品，在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，允許公司進(jìn)行一定嘗試并加強(qiáng)同監(jiān)管的溝通。

　　保險(xiǎn)中非標(biāo)體即非標(biāo)準(zhǔn)體，指保險(xiǎn)公司在承保時(shí)有條件，如加費(fèi)、延期、除外，也可能直接拒保，通常是被保險(xiǎn)人的健康狀況不完全符合產(chǎn)品健康告知要求，保險(xiǎn)公司承保存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

　　近年來，不少公司開發(fā)了保障亞健康群體、三高群體，甚至帶病群體的短期醫(yī)療險(xiǎn)。其中包括慢性病版百萬醫(yī)療險(xiǎn)、白血病復(fù)發(fā)險(xiǎn)、糖尿病險(xiǎn)、肺結(jié)核險(xiǎn)等。如眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社推出的惠享e生慢病百萬醫(yī)療險(xiǎn)可以為高血壓等慢性病提供保障，國壽財(cái)險(xiǎn)糖安心·糖尿病人百萬醫(yī)療險(xiǎn)專門針對糖尿病人群。

　　李文中認(rèn)為，針對一些新出現(xiàn)的疾病，或者其他沒有掌握疾病發(fā)生與醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)據(jù)的疾病，保險(xiǎn)公司都不能以其為唯一承保疾病開發(fā)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品。如果允許保險(xiǎn)公司如此開發(fā)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品就有可能將保險(xiǎn)產(chǎn)品演變成賭博，一方面可能危害保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性；另一方面也可能嚴(yán)重侵害消費(fèi)者利益，最終損害行業(yè)形象。另外，也是為了防范禁止“藥轉(zhuǎn)保”這種違背保險(xiǎn)原理的假保險(xiǎn)。

　　賠付比例不能低于25%

　　根據(jù)此次通知，監(jiān)管要求短期醫(yī)療保險(xiǎn)免賠額一般不得高于5萬、賠付比例一般不得低于25%。

　　中新經(jīng)緯梳理當(dāng)前市場上的短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，大部分產(chǎn)品的免賠額為1萬元或者2萬元，一般的百萬醫(yī)療險(xiǎn)賠付比例為100%，未經(jīng)社保結(jié)算為60%。

　　保險(xiǎn)賠付比例是指保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)，根據(jù)被保險(xiǎn)人遭受的損失或發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，向被保險(xiǎn)人支付的賠償金額與被保險(xiǎn)人投保的保險(xiǎn)金額之間的比例關(guān)系。保險(xiǎn)賠付比例是衡量保險(xiǎn)公司賠付能力和保險(xiǎn)合同約定的重要指標(biāo)之一。

　　在李文中看來，規(guī)范免賠額和賠付比例，是讓保險(xiǎn)能夠真正發(fā)揮為消費(fèi)者提供醫(yī)療費(fèi)用保障的作用，否則消費(fèi)者的消費(fèi)體驗(yàn)會很差，最終會嚴(yán)重?fù)p害保險(xiǎn)行業(yè)的社會形象，不利于實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

　　短期健康險(xiǎn)的真實(shí)賠付情況，可從各公司披露的個(gè)人短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中窺見一斑。

　　據(jù)中新經(jīng)緯不完全統(tǒng)計(jì)，2023年上半年，138家險(xiǎn)企個(gè)人短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中位數(shù)為41.67%，較去年同期提升近4個(gè)百分點(diǎn)，其中52家險(xiǎn)企超過50%。國寶人壽、英大財(cái)險(xiǎn)、誠泰財(cái)險(xiǎn)的短期健康險(xiǎn)賠付率低于-300%，賠付率最低的大家養(yǎng)老為-52643.82%。2022年，僅38家險(xiǎn)企的個(gè)人短期健康險(xiǎn)綜合賠付率高于50%，其中，瑞泰人壽、太平科技、恒大人壽、安信農(nóng)業(yè)、愛心人壽、和諧健康、長城人壽、建信財(cái)險(xiǎn)、海保人壽9家公司個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)綜合賠付率為負(fù)數(shù)。

　　保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率就是賠付的保險(xiǎn)金占保費(fèi)收入的比例，如果保費(fèi)收入多而賠付支出少，則賠付率低；反之，則賠付率高。如果該指標(biāo)超過100%，則表示出現(xiàn)了承保虧損。一般情況下，個(gè)人短期健康險(xiǎn)綜合賠付率高則意味著保險(xiǎn)公司的賠付成本過高。這種情況下保險(xiǎn)公司可能會對相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行停售處理。如果賠付率較低，則意味著保險(xiǎn)公司在該險(xiǎn)種上盈利較高，對消費(fèi)者而言，不利于消費(fèi)者權(quán)益。

　　面對賠付率較低的情況，北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院保險(xiǎn)系主任徐徐對中新經(jīng)緯表示，目前，短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品是在行業(yè)沒有足夠數(shù)據(jù)積累和健康、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)充分掌握的前提下推出的，產(chǎn)品的出險(xiǎn)概率和價(jià)格需要一個(gè)市場試錯(cuò)和探索積累的過程，需要較長時(shí)期的經(jīng)營后才能確定合理的價(jià)格或賠付率區(qū)間。

　　徐徐指出，保險(xiǎn)公司在開發(fā)短期健康險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)基于必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)合理定價(jià)，設(shè)置合理的免賠額、報(bào)銷比例、保障范圍和責(zé)任；提供適當(dāng)合理的健康管理服務(wù)，提升客戶的獲得感；尊重保險(xiǎn)原理開發(fā)產(chǎn)品和經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提高自身健康風(fēng)險(xiǎn)管理能力和數(shù)據(jù)積累，最大程度發(fā)揮保險(xiǎn)保障功能。

(文中觀點(diǎn)僅供參考，不構(gòu)成投資建議，投資有風(fēng)險(xiǎn)，入市需謹(jǐn)慎。)

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責(zé)任編輯：魏薇李中元

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