首頁資訊健康保險(xiǎn)合同有爭議，法官這樣說

健康保險(xiǎn)合同有爭議，法官這樣說

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2026年02月27日 03:05

人吃五谷雜糧，哪有不生病的道理？為了讓生活多一些“保障”少一點(diǎn)兒“意外”，投保人王某某為其夫投保了重大疾病保險(xiǎn)。然而，當(dāng)“意外”真的發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司對保單內(nèi)容進(jìn)行限定解釋，拒絕理賠。王某某該何去何從呢？

基本案情

原告王某某作為投保人為丈夫投保了終身重大疾病保險(xiǎn)二份，保險(xiǎn)合同的保障范圍涉及輕癥疾病、中癥疾病、重大疾病、身故等情形。保單生效后，李某某在醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)被診斷為:急性肝衰竭，李某某出院后向保險(xiǎn)公司申請“慢性肝功能衰竭失代償期”重大疾病理賠，但保險(xiǎn)公司以李某某持續(xù)性黃疸、肝性腦病未達(dá)合同約定的標(biāo)準(zhǔn)為由，不予理賠。

爭議焦點(diǎn)

王某某將保險(xiǎn)公司起訴至法院，針對這件健康保險(xiǎn)合同引起的糾紛案件，法官審理后認(rèn)定雙方爭議的焦點(diǎn)就是被保險(xiǎn)人李某某所患疾病是否屬于案涉保險(xiǎn)合同終身重大疾病保險(xiǎn)理賠范疇。

原告訴請主要依據(jù)的是保險(xiǎn)合同中癥疾病釋義部分6.8.9早期肝硬化條款的規(guī)定，該規(guī)定系某保險(xiǎn)股份有限公司為重復(fù)使用預(yù)先擬定的格式條款。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)合同中的釋義條款雖是針對保險(xiǎn)合同中所含有的專業(yè)詞匯或者其他需要解釋和說明的事項(xiàng)所約定的條款，但因釋義條款所解釋的專業(yè)術(shù)語或事項(xiàng)可能與保險(xiǎn)責(zé)任密切相關(guān)，釋義條款也將直接影響保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)與范圍。因此，如果釋義條款可能涉及限制或免除保險(xiǎn)人或免除保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任的，也應(yīng)經(jīng)過明確說明才產(chǎn)生效力。

本案中，保險(xiǎn)合同第6.8.9條關(guān)于“早期肝硬化”的釋義是對常人所理解的肝硬化范圍的縮小，即對保險(xiǎn)人免除范圍的擴(kuò)大，其實(shí)質(zhì)上是限責(zé)條款。因投保人及被保險(xiǎn)人專業(yè)知識所限，且案涉保險(xiǎn)合同共40多頁，內(nèi)容繁雜，其對于保險(xiǎn)人擬定條款中的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語很難達(dá)到完全理解程度。作為提供格式合同的保險(xiǎn)公司，由于沒有將該內(nèi)容列明于第2.4條款“責(zé)任免除”項(xiàng)下，則更應(yīng)當(dāng)就該限責(zé)的具體內(nèi)容向投保人作特別解釋和說明。

最后，承辦法官依據(jù)法律規(guī)定，判決被告保險(xiǎn)公司給付原告保險(xiǎn)金并退還保險(xiǎn)費(fèi)。

法官釋法明理：重大疾病保險(xiǎn)合同中的釋義條款雖非未記載于保險(xiǎn)責(zé)任部分，但是保險(xiǎn)釋義條款中疾病的范圍將直接影響保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)與范圍。因此，如果釋義條款可能涉及限制或免除保險(xiǎn)人或免除保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任的，也應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，經(jīng)過明確說明才產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。

初審：田廣虹

復(fù)審：范祥

終審：張晶