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普法小課堂丨健康保險合同存爭議，疾病條款解釋定分爭

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2026年02月27日 03:06

　　人吃五谷雜糧，

　　哪有不生病的道理？

　　為了讓生活多一些“保障”少一點兒“意外”，投保人王某某為其夫投保了重大疾病保險。然而，當(dāng)“意外”真的發(fā)生后，某保險公司對保單內(nèi)容進行限定解釋，拒絕理賠。

　　王某某該何去何從呢？

　　基本案情

　　原告王某某作為投保人為丈夫投保了終身重大疾病保險二份，保險合同的保障范圍涉及輕癥疾病、中癥疾病、重大疾病、身故等情形。

　　保單生效后，李某某在醫(yī)院進行相關(guān)檢查時被診斷為：急性肝衰竭，李某某出院后向保險公司申請“慢性肝功能衰竭失代償期”重大疾病理賠，但保險公司以李某某持續(xù)性黃疸、肝性腦病未達合同約定的標(biāo)準(zhǔn)為由，不予理賠。

　　了解案情

　　王某某將保險公司起訴至法院，針對這件健康保險合同引起的糾紛案件，法官審理后認定雙方爭議的焦點就是被保險人李某某所患疾病是否屬于案涉保險合同終身重大疾病保險理賠范疇。

　　原告訴請主要依據(jù)

　　保險合同中癥疾病釋義部分6.8.9早期肝硬化條款的規(guī)定，該規(guī)定系某保險股份有限公司為重復(fù)使用預(yù)先擬定的格式條款。

　　根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》相關(guān)規(guī)定，保險合同中的釋義條款雖是針對保險合同中所含有的專業(yè)詞匯或者其他需要解釋和說明的事項所約定的條款，但因釋義條款所解釋的專業(yè)術(shù)語或事項可能與保險責(zé)任密切相關(guān)，釋義條款也將直接影響保險責(zé)任的承擔(dān)與范圍。

　　因此，如果釋義條款可能涉及限制或免除保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任的，也應(yīng)經(jīng)過明確說明才產(chǎn)生效力。

　　法院審理

　　本案中，保險合同第6.8.9條關(guān)于“早期肝硬化”的釋義是對常人所理解的肝硬化范圍的縮小，即對保險人免除范圍的擴大，其實質(zhì)上是限責(zé)條款。因投保人及被保險人專業(yè)知識所限，且案涉保險合同共40多頁，內(nèi)容繁雜，其對于保險人擬定條款中的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語很難達到完全理解程度。作為提供格式合同的保險公司，由于沒有將該內(nèi)容列明于第2.4條款“責(zé)任免除”項下，則更應(yīng)當(dāng)就該限責(zé)的具體內(nèi)容向投保人作特別解釋和說明。

　　最后，承辦法官依據(jù)法律規(guī)定，判決被告保險公司給付原告保險金并退還保險費。

　　法官說法

　　重大疾病保險合同中的釋義條款雖非未記載于保險責(zé)任部分，但是保險釋義條款中疾病的范圍將直接影響保險責(zé)任的承擔(dān)與范圍。因此，如果釋義條款可能涉及限制或免除保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任的，也應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，經(jīng)過明確說明才產(chǎn)生效力。保險人應(yīng)當(dāng)對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責(zé)任。

　　來源：法音吉語

　　初審：王聰俐

　　復(fù)審：崔瀚文

　　終審：趙宇

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