病因

播報

1.直接暴力

脛腓骨干骨折以重物打擊，踢傷，撞擊傷或車輪碾軋傷等多見，暴力多來自小腿的外前側(cè)。骨折線多呈橫斷型或短斜行。巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折。骨折部位以中下1/3較多見，由于營養(yǎng)血管損傷，軟組織覆蓋少，血運較差等特點。延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高。

2.間接暴力

為由高處墜下、旋轉(zhuǎn)、暴力、扭傷或滑倒等所致的骨折，特別是骨折線多呈斜行或螺旋形。腓骨骨折線較脛骨骨折線高，軟組織損傷小，但骨折移位、骨折尖端穿破皮膚形成穿刺性、開放傷的機(jī)會較多。

兒童脛腓骨骨折遭受外力一般較小，加上兒童骨皮質(zhì)韌性較大，多為青枝骨折。

臨床表現(xiàn)

播報

1.癥狀

脛腓骨骨折多為外傷所致，如撞傷、壓傷、扭傷或高處墜落傷等。傷肢疼痛并出現(xiàn)腫脹、畸形等。脛骨的位置表淺，局部癥狀明顯，脛腓骨骨折引起的局部和全身并發(fā)癥較多，所產(chǎn)生的后果也往往比骨折本身更嚴(yán)重。要注意有無重要血管神經(jīng)的損傷。當(dāng)脛骨上端骨折時，尤其要注意有無脛前動脈、脛后動脈以及腓總神經(jīng)的損傷。還要注意小腿軟組織的腫脹程度，有無劇烈疼痛等小腿筋膜間隙綜合征的表現(xiàn)。

2.體征

正常情況下，足指內(nèi)緣、內(nèi)踝和髕骨內(nèi)緣應(yīng)在同一直線上，脛腓骨折如發(fā)生移位，則此正常關(guān)系喪失。對小兒骨折，由于脛骨骨膜較厚，骨折后常仍能站立，臥位時膝關(guān)節(jié)也能活動，局部可能腫脹不明顯，即臨床體征不明顯。如小腿局部有明顯壓痛時，要拍攝X線片，注意不能漏診。

脛骨骨折可分為三種類型：①單純骨折 包括斜行骨折、橫行骨折及螺旋骨折；②蝶形骨折 蝶形骨塊的大小和形狀有所不同，因扭轉(zhuǎn)應(yīng)力致成的蝶形骨折塊較長，直接打擊的蝶形骨折塊上可再有骨折線；③粉碎骨折 一處骨折粉碎、還有多段骨折。

檢查

播報

疑及血管損傷時，可作下肢血管造影，以明確診斷。有條件的醫(yī)院可行數(shù)字減影血管造影或超聲血管診斷儀檢查。當(dāng)小腿外傷性血管斷裂或栓塞，用超聲血管診斷儀進(jìn)行檢測時，可出現(xiàn)示波器上無動脈搏動曲線出現(xiàn)，呈現(xiàn)一直線，筆描器上也呈現(xiàn)一直線，在流道型多普勒成像法中也不顯像。超聲血管診斷儀是一種無創(chuàng)傷性檢查，臨床正在逐步普及應(yīng)用。

影像學(xué)檢查：目前臨床對脛腓骨骨折的檢查仍然以物理檢查和普通X線攝片，如發(fā)現(xiàn)在脛骨下1/3有長斜型或螺旋型骨折或脛腓骨折有明顯移位時，一定要注意腓骨上端有無骨折，為此一定要加拍全長的脛腓骨X線片，否則容易漏診。

診斷

播報

脛腓骨骨折的診斷多無困難，但必須注意判定有無神經(jīng)血管伴發(fā)傷，是否伴有肌間隔癥候群，以及創(chuàng)口的詳細(xì)情況和污染程度的估計等，均應(yīng)全面加以考慮，其并發(fā)癥遠(yuǎn)較小腿骨折嚴(yán)重得多。此種損傷在診斷上的主要依據(jù)如下：

1.外傷史

應(yīng)全面加以了解，以判定有無合并傷，尤其應(yīng)及早注意發(fā)現(xiàn)有無頭顱、胸、腹傷。

2.臨床表現(xiàn)

主要依據(jù)患者之全身與局部癥狀，體征與前述之各項特殊檢查。疑及腓總神經(jīng)損傷時，應(yīng)作肌電圖檢查。

3.影像學(xué)檢查

小腿骨折要常規(guī)作小腿正、側(cè)位X線攝片，如發(fā)現(xiàn)在脛骨下1/3有長斜形或螺旋形骨折或脛骨骨折有明顯移位時，一定要注意腓骨上端有無骨折。為此需要加拍全長的脛腓骨X線片，否則容易漏診。一般勿需CT及MRI檢查，除非疑及軟組織損傷時。

并發(fā)癥

播報

1.筋膜間隙綜合征

小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷，發(fā)生血腫、反應(yīng)性水腫，使筋膜間隙內(nèi)壓力增高時，可以造成血循環(huán)障礙，形成筋膜間隙綜合征。其中以脛前間隙綜合征的發(fā)生率最高。

2.感染

脛骨開放骨折，清創(chuàng)后行鋼板內(nèi)固定者，感染率最高，其原因是開放骨折，軟組織已有損傷，再行6孔以上鋼板固定，剝離骨膜軟組織太多，又破壞了供養(yǎng)脛骨折處的血供，因而感染率高。

3.延遲愈合、不愈合或畸形愈合

構(gòu)成脛骨延遲愈合與不愈合的原因很多，大致可分為骨折本身因素和處理不當(dāng)所致兩大類。但不論哪種原因，多半不是單一因素引起，常有幾種原因同時存在，處理時必須針對不同原因，采取相應(yīng)措施，才能達(dá)到治療目的。

（1）延遲愈合 這是脛骨骨折常見的并發(fā)癥，一般成人脛骨骨折20周尚未愈合者，即屬延遲愈合。雖然大部分病例繼續(xù)固定骨折仍可愈合，但延長固定時間，可以加重肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，增加病廢程度，處理不當(dāng)便可形成不愈合。

（2）不愈合 脛骨折不愈合即X線片可見骨折端有明顯的硬化現(xiàn)象，兩骨折端雖有骨痂存在，但無骨性連接。臨床體征有局部壓痛，負(fù)重痛或異常活動等。不少病例不愈合多有其內(nèi)在因素，如骨折過度粉碎，嚴(yán)重移位，開放傷或皮膚缺損等。開放傷合并感染更是不愈合的重要原因。此外，處理不當(dāng)，如過度牽引，外固定不確實或內(nèi)固定應(yīng)用不當(dāng)，亦可造成不愈合。

（3）畸形愈合 脛骨骨折復(fù)位后如內(nèi)翻、外翻或前后成角超過5°以上者，應(yīng)及時更換石膏或?qū)⑹嘈ㄐ吻虚_，進(jìn)行矯正。如果已有骨性愈合，則應(yīng)以患肢功能是否受到影響或外觀畸形是否明顯來決定是否截骨矯形，不應(yīng)單純以X線表現(xiàn)作為手術(shù)依據(jù)。旋轉(zhuǎn)畸形中，內(nèi)旋畸形的影響較大，一般內(nèi)旋5°以上，即可出現(xiàn)步態(tài)不正常，外旋畸形>20°亦可無明顯影響。

脛骨骨折的畸形容易發(fā)現(xiàn)，便于及時糾正，因此發(fā)生率低。但粉碎性骨折，有軟組織缺損及移位嚴(yán)重者容易發(fā)生畸形愈合，早期處理時應(yīng)注意防止。

治療

播報

脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)該予以完全糾正，以免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童病例外，雖可不強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患肢與對側(cè)等長，但成年病例仍應(yīng)注意使患肢縮短不多于1cm，畸形弧度不超過10°，兩骨折端對位至少應(yīng)在2/3以上。治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復(fù)位內(nèi)固定。

1.手法復(fù)位外固定

適用于穩(wěn)定性骨折，或不穩(wěn)性骨折牽引3周左右，待有纖維愈合后，再用石膏進(jìn)行外固定。石膏固定的優(yōu)點是可以按肢體的輪廓進(jìn)行塑型，固定確實。但如包扎過緊，可造成肢體缺血甚至發(fā)生壞死；包扎過松或腫脹消退，肌肉萎縮可使石膏松動，骨折必將發(fā)生移位。因此固定期中要隨時觀察，包扎過緊應(yīng)及時剖開，發(fā)生松動應(yīng)及時更換。一般脛腓骨骨折急診固定后，常需于3周左右更換一次石膏。更換后包扎良好的石膏不再隨意更換，以免影響骨折愈合。但仍應(yīng)定期隨訪，觀察石膏有無松動及指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

長腿石膏固定的缺點是固定范圍超越關(guān)節(jié)，脛骨骨折愈合時間長，?？捎绊懴ァⅤ钻P(guān)節(jié)活動功能。為此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成時，改用小夾板固定，開始關(guān)節(jié)活動。

2.開放復(fù)位內(nèi)固定

脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長，長時間的石膏外固定，對膝、踝關(guān)節(jié)的功能必然造成影響。另外，由于肌肉萎縮和患肢負(fù)重等因素，固定期可能發(fā)生骨折移位。因此，對不穩(wěn)定性骨折采用開放復(fù)位內(nèi)固定者日漸增多，并可根據(jù)不同類型的骨折采用不同的方式和內(nèi)固定方法。①螺絲釘內(nèi)固定 斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內(nèi)固定，于開放復(fù)位后，用1或2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對位，然后包扎有襯墊石膏，2～3周后改用無墊石膏固定10～12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對位，只起到所謂骨縫合的作用，固定不夠堅固。整個治療期內(nèi)必須有堅強(qiáng)的石膏外固定。②鋼板螺絲釘固定 斜行、橫斷或粉碎性骨折均可應(yīng)用。由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側(cè)、脛前肌的深面。③髓內(nèi)釘固定 脛骨干的解剖特點是骨髓腔較寬，上下兩端均為關(guān)節(jié)面。一般髓內(nèi)釘打入受到限制，且不易控制旋轉(zhuǎn)外力；又因脛骨骨折手法復(fù)位比較容易，不穩(wěn)定骨折需要臥床牽引的時間較短，因此以往脛骨髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用不如股骨髓內(nèi)釘普遍。④外固定架 有皮膚嚴(yán)重?fù)p傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，尤其適用于肢體有燒傷或脫套傷的創(chuàng)面處理。粉碎性骨折或骨缺損時，外固定架可以維持肢體的長度，有利于晚期植骨。外固定架的另一優(yōu)點是膝、踝關(guān)節(jié)運動不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應(yīng)用較多。

3.開放性脛腓骨骨折的處理方法

小腿開放性骨折的軟組織傷輕重不等，可發(fā)生大面積皮膚剝脫傷、組織缺損、肌肉絞軋挫滅傷、粉碎性骨折和嚴(yán)重污染等。早期處理時，創(chuàng)口開放或是閉合，采用什么固定方法均必須根據(jù)不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點是前側(cè)皮膚緊貼脛骨，清創(chuàng)后勉強(qiáng)縫合，常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染。因此，對GustiloⅠ型或較清潔的Ⅱ型傷口，預(yù)計清創(chuàng)后一期愈合無大張力者可行一期縫合；對污染嚴(yán)重，皮膚缺損或縫合后張力較大者，均應(yīng)清創(chuàng)后令其開放。如果骨折需要內(nèi)固定，也可在內(nèi)固定后用健康肌肉覆蓋骨折部，令皮膚創(chuàng)口開放，等炎癥局限后，延遲一期閉合創(chuàng)面或二期處理。大量臨床資料證實，延遲一期閉合創(chuàng)口較一期縫合的成功率高。

對骨折的固定問題：預(yù)計創(chuàng)口能夠一期愈合或延遲一期閉合創(chuàng)面的傷例，可按閉合性骨折處理原則進(jìn)行治療；如果需要內(nèi)固定，可以在手術(shù)同時進(jìn)行。對于污染嚴(yán)重或失去清創(chuàng)時機(jī)，感染可能性大的傷例，單純外固定不能維持骨折對位時，可行跟骨牽引或用外固定架固定，一般不應(yīng)一期內(nèi)固定。

4.髓內(nèi)鎖釘

已于前文中述及脛骨髓腔中間細(xì)，兩端粗，單純髓內(nèi)釘，難于控制兩端，自20世紀(jì)90年代初，髓內(nèi)鎖釘出現(xiàn)，積極擴(kuò)大了髓內(nèi)鎖釘在脛骨骨折的應(yīng)用。開始為了加大髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，以便固定后，不用外固定，用于治療各類型脛骨骨折，取得良好效果，但擴(kuò)髓破壞了髓腔血供。

5.髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘

直徑8mm的髓針，對絕大多數(shù)成年病例，可不擴(kuò)髓，加以內(nèi)針直徑可達(dá)9～11mm，以固定髓腔，不需鎖釘。治療脛骨骨折，可適于上、中下1/3各型骨折、多段骨折及開放骨折。

預(yù)后

播報

除脛骨下段橫形骨折常見遲延愈合者外，一般的脛腓骨折，均可在4～8周內(nèi)獲得愈合。只要糾正了脛骨的重疊移位，保持良好的力線不使成角或旋轉(zhuǎn)，一般預(yù)后均良好。脛骨輕度側(cè)方移位，腓骨錯位愈合，均不影響功能。在固定過程中，需積極練功，防止足下垂。

相關(guān)知識

脛腓骨骨折后如何功能鍛煉
脛腓骨骨折終身不能干重活嗎
脛腓骨骨折恢復(fù)期可以健身嗎
脛腓骨骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練(小腿脛腓骨骨折術(shù)后功能康復(fù)恢復(fù)鍛煉方法流程)
脛腓骨骨折怎樣開展康復(fù)訓(xùn)練
怎樣處理脛腓骨疲勞性骨膜炎
脛骨骨折外固定多久可以拆除
腓骨骨折拆了石膏后不鍛煉多久可以走路
股骨頸骨折多久能側(cè)睡
脂肪栓塞常見于什么骨折發(fā)生的原因

網(wǎng)址: 脛腓骨干骨折 http://www.gysdgmq.cn/newsview1927393.html