第一部分 概述

一、前言

認知訓(xùn)練是應(yīng)用多種認知任務(wù)提升認知功能的干預(yù)方法。近年來，認知訓(xùn)練已從既往注重策略的紙筆式、教學(xué)式訓(xùn)練方法，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡y度自適應(yīng)、注重能力提升的計算機輔助認知訓(xùn)練。

認知障礙是一類以獲得性、持續(xù)性認知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活和工作能力減退、可伴有精神行為異常的綜合征，除神經(jīng)疾病外，精神疾病及其他系統(tǒng)性疾病也可能伴發(fā)認知障礙。

我國認知障礙疾病患者數(shù)量龐大，65歲以上人群中現(xiàn)有輕度認知障礙患者約3 800萬，癡呆患者約1 500萬。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，阿爾茨海默病是導(dǎo)致認知障礙的最常見病因，我國阿爾茨海默病所致癡呆患者已超過1 000萬。此外，有22.8%的帕金森病患者和34%~65%的多發(fā)性硬化患者也同時合并認知障礙。在精神疾病中，超過75%的精神分裂癥患者存在認知障礙。目前，認知障礙疾病的藥物治療選擇依然有限，認知訓(xùn)練作為一種無明顯不良反應(yīng)的非藥物干預(yù)手段，可以獨立應(yīng)用，還可與藥物或其他非藥物干預(yù)手段聯(lián)合應(yīng)用，從而成為認知障礙疾病預(yù)防和干預(yù)的重要手段。

二、指南編寫方法

為規(guī)范認知訓(xùn)練的臨床應(yīng)用和研究開展，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會制定了本指南。涉及認知障礙疾病的其他治療方法請參考相關(guān)共識和指南。

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會于2019年組織國內(nèi)有關(guān)專家制定了《認知訓(xùn)練中國專家共識》。近幾年，國內(nèi)外認知訓(xùn)練的臨床研究及應(yīng)用取得較大進展，為此專家組對共識內(nèi)容進行更新和補充，為從事認知障礙疾病預(yù)防、干預(yù)和管理的工作人員和機構(gòu)提供依據(jù)。

自2021年5月起，由中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會牽頭，組建了由神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、老年病學(xué)、心理學(xué)和護理領(lǐng)域的專家組成的指南編寫委員會，針對認知訓(xùn)練適宜對象、認知訓(xùn)練方法、認知訓(xùn)練監(jiān)測與評估以及認知訓(xùn)練中心構(gòu)建等問題進行證據(jù)系統(tǒng)檢索和評價，并按照GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）分級系統(tǒng)、以及中華醫(yī)學(xué)會2022年發(fā)布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》進行證據(jù)和推薦意見評價，證據(jù)等級分為ABCD四個級別，推薦等級分為1和2兩個級別（表1）。

第二部分 認知訓(xùn)練概念、對象、方法、評估及監(jiān)測

一、認知訓(xùn)練相關(guān)概念

認知干預(yù)是指通過外界各種干預(yù)手段來改善認知功能。根據(jù)干預(yù)方式、干預(yù)對象和治療目的，認知干預(yù)分為認知刺激（cognitive stimulation）、認知康復(fù)（cognitive rehabilitation）和認知訓(xùn)練（cognitive training）等。

認知刺激的主要干預(yù)對象是輕中度癡呆患者，在經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的照護人員帶領(lǐng)下，通過持續(xù)數(shù)周的主題討論、手工制作、集體游戲等小組活動，來改善患者的認知功能。認知康復(fù)的主要干預(yù)對象是因認知障礙影響日常生活能力的患者，通過醫(yī)生和照料者協(xié)作，采用個體化干預(yù)手段或策略，維持和改善患者日常生活中的進食、穿衣、洗漱等基本功能。

認知訓(xùn)練借助系統(tǒng)設(shè)計的任務(wù)，針對注意、記憶、邏輯推理等認知域進行難度自適應(yīng)訓(xùn)練，來提升個體認知功能。認知訓(xùn)練不僅能夠提升所訓(xùn)練的認知域，還能夠遷移到其他認知域，且能保持一定時間。認知訓(xùn)練有效性的神經(jīng)基礎(chǔ)是大腦可塑性，表現(xiàn)為灰質(zhì)密度和白質(zhì)纖維完整性增加、腦區(qū)功能效率提升、大腦功能網(wǎng)絡(luò)連接增強以及多巴胺受體密度改變等。認知訓(xùn)練既可以針對單一認知域，也可針對多個認知域開展，訓(xùn)練效果具有遷移性和時效性。

二、認知訓(xùn)練的適宜對象

（一）認知正常老年人

隨機對照臨床試驗及薈萃分析的結(jié)果均表明，認知訓(xùn)練對認知正常老年人的認知功能具有改善作用。系統(tǒng)綜述和薈萃分析的結(jié)果顯示，認知訓(xùn)練對干預(yù)的認知域有改善作用，計算機輔助認知訓(xùn)練可以改善受試者的整體認知功能，且能明顯提升其執(zhí)行、記憶、視空間功能等，并能有效延緩受試者日常生活能力的下降。認知訓(xùn)練的遷移效應(yīng)大多限于同一認知域的近遷移，對非訓(xùn)練認知域的遠遷移效應(yīng)較小。一項納入90項隨機對照研究共7 219名被試的薈萃分析結(jié)果顯示，針對多認知域的認知訓(xùn)練是改善健康老年人認知功能最有效的方式。

（二）主觀認知下降患者

認知訓(xùn)練在一定程度上能提升主觀認知下降患者的記憶功能和心理健康水平。運動—認知訓(xùn)練聯(lián)合療法可以改善認知功能，延緩主觀認知下降階段向輕度認知障礙階段的進展。

（三）輕度認知障礙患者

認知訓(xùn)練不僅能夠改善輕度認知障礙患者的記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能和整體認知功能，而且能夠改善抑郁癥狀和其他精神癥狀。針對輕度認知障礙不同亞型的認知訓(xùn)練研究顯示，認知訓(xùn)練可明顯改善遺忘型輕度認知障礙患者的記憶功能、語言功能和執(zhí)行功能；多認知域、自適應(yīng)的計算機輔助認知訓(xùn)練可以顯著改善血管性輕度認知障礙患者的整體認知功能和語言功能。針對工作記憶的認知訓(xùn)練表現(xiàn)出顯著的遷移效應(yīng)，可明顯提升執(zhí)行功能和日常生活能力，訓(xùn)練效果可以持續(xù)3個月以上。

（四）癡呆患者

對于癡呆階段患者，大部分研究發(fā)現(xiàn)認知訓(xùn)練同樣表現(xiàn)出明顯療效。納入17項隨機對照研究的薈萃分析顯示，無論短期（≤10周）、中期（10~20周）還是長期（≥20周）的干預(yù)，認知訓(xùn)練都能顯著提升阿爾茨海默病患者的整體認知功能，但日常生活能力沒有得到顯著改善。認知訓(xùn)練可改善不同程度阿爾茨海默病患者以及其他癡呆類型患者的認知功能。在精神行為癥狀方面，短期認知訓(xùn)練有助于抑郁癥狀的改善，還可緩解癡呆患者的焦慮癥狀，但隨訪發(fā)現(xiàn)維持效果不顯著。與身體鍛煉、音樂療法和營養(yǎng)療法等其他非藥物治療方法相比，認知訓(xùn)練能更有效地改善阿爾茨海默病患者的精神行為癥狀。目前還缺乏針對路易體癡呆和額顳葉癡呆等其他類型癡呆患者的認知訓(xùn)練的研究。輕、中、重度癡呆患者都可進行認知訓(xùn)練，但計算機輔助認知訓(xùn)練只適用于輕度及中度癡呆患者，重度癡呆患者建議使用一對一的人工式教學(xué)訓(xùn)練方法，或進行適當(dāng)?shù)恼J知刺激療法。

（五）其他疾病伴發(fā)的認知障礙

一項納入20項隨機對照試驗的薈萃分析結(jié)果顯示，計算機輔助認知訓(xùn)練能夠中等程度改善多發(fā)性硬化患者整體認知功能和某些關(guān)鍵認知域，如注意力、加工速度和執(zhí)行功能等。針對帕金森病患者，認知訓(xùn)練除了可以提升整體認知功能以外，對工作記憶、加工速度、執(zhí)行功能等認知域也有改善作用。認知訓(xùn)練還可以改善腦外傷患者的整體認知功能，提升腦卒中患者急性期和恢復(fù)期的整體認知功能，但遷移效應(yīng)不顯著。

認知訓(xùn)練能夠提升注意缺陷多動障礙兒童的記憶功能，針對工作記憶的認知訓(xùn)練表現(xiàn)出長期、遠遷移訓(xùn)練效應(yīng)，但疾病癥狀改善不顯著。認知訓(xùn)練能夠改善重度抑郁患者的情緒，同時改善患者的認知功能和日常生活能力，但對疾病精神癥狀改善不顯著。針對精神分裂癥患者，認知訓(xùn)練能夠有效提升患者的整體認知功能，使患者的抑郁總評分降低更加顯著；針對加工速度等特定認知域的認知訓(xùn)練具有近遷移效應(yīng)，但遠遷移效應(yīng)不明顯。

此外，持續(xù)8周個性化的認知訓(xùn)練能夠中等程度改善糖尿病患者的整體認知功能，提升患者對病癥的自我管理能力。認知訓(xùn)練對瘧疾和艾滋病患者的認知功能改善也有積極作用。

【推薦意見】

1.認知訓(xùn)練可改善認知正常老年人多個認知域和整體認知功能（1A）。

2.認知訓(xùn)練可以不同程度地改善主觀認知下降患者的認知功能（1B）。

3.認知訓(xùn)練可以提升輕度認知障礙患者的整體認知功能（1A）。

4.認知訓(xùn)練可以改善輕度及中度癡呆患者的認知功能（1B）。

5.認知訓(xùn)練能夠明顯改善帕金森病、多發(fā)性硬化患者的整體認知功能和關(guān)鍵認知域功能（1B）。

6.認知訓(xùn)練可以改善腦外傷患者的整體認知功能（1B）。

7.認知訓(xùn)練能提升注意缺陷多動障礙兒童的記憶功能（2B）。

8.認知訓(xùn)練能夠改善重度抑郁癥和精神分裂癥患者的精神癥狀和認知功能（2B）。

9.認知訓(xùn)練能夠改善老年糖尿病患者的整體認知功能和對疾病的自我管理能力（2B）。

三、認知訓(xùn)練的方法

認知訓(xùn)練方法涵蓋多種認知域，不同認知域之間的訓(xùn)練效果會發(fā)生遷移，因此，多認知域訓(xùn)練在認知訓(xùn)練方案制訂中應(yīng)用更為廣泛。此外，虛擬現(xiàn)實技術(shù)、人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，使得認知訓(xùn)練的非藥物干預(yù)方法變得更加豐富，將助力患者認知訓(xùn)練效果的提升。

（一）認知訓(xùn)練涵蓋的認知域

認知訓(xùn)練涵蓋的認知域應(yīng)包括但不限于感知覺、定向、注意、記憶、執(zhí)行、邏輯推理、加工速度及語言等，范圍既可以是單一認知域也可以是多認知域。多認知域綜合訓(xùn)練對認知正常老年人、輕度認知障礙患者、阿爾茨海默病患者以及帕金森病患者的整體認知功能的提升具有顯著效果。此外，多認知域綜合訓(xùn)練能夠改善認知正常老年人的工作記憶，提升帕金森病輕度認知障礙患者的執(zhí)行功能和記憶功能，并且能夠在較長時間內(nèi)維持提升效果。

認知訓(xùn)練也要考慮不同認知域的可塑性和干預(yù)對象的個體差異。系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果顯示，多認知域綜合訓(xùn)練對輕度認知障礙患者記憶功能的提升效果不如單純記憶訓(xùn)練；而在認知正常老年人中，單純記憶訓(xùn)練對記憶功能的提升效果不如執(zhí)行控制或多認知域綜合認知訓(xùn)練?？紤]到個體差異，在設(shè)計認知訓(xùn)練方案時，可發(fā)揮大數(shù)據(jù)和人工智能算法優(yōu)勢，對訓(xùn)練方案進行個體化調(diào)整。

（二）基于虛擬現(xiàn)實（VR）等途徑的新型認知訓(xùn)練方法

虛擬現(xiàn)實技術(shù)通過搭建逼真的三維場景（如超市、廚房和社區(qū)等）開展認知訓(xùn)練，提高了干預(yù)對象對認知訓(xùn)練的興趣和參與度。對于早期癡呆患者，通過模擬熟悉的生活場景來訓(xùn)練患者的即刻記憶和延遲記憶，能夠有效改善視覺記憶和空間記憶?；谔摂M現(xiàn)實的認知訓(xùn)練在提高腦卒中患者的記憶力方面具有良好效果。對于有阿爾茨海默病家族史的高風(fēng)險人群，虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練有助于改善記憶功能。此外，嵌入具有深度學(xué)習(xí)能力的人工智能輔助技術(shù)的認知訓(xùn)練可有效提升認知障礙患者的訓(xùn)練效率。

（三）認知訓(xùn)練聯(lián)合其他非藥物干預(yù)

認知訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等其他非藥物干預(yù)手段對認知正常老年人及認知障礙患者的整體認知功能有顯著提升效果。認知訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練能夠改善認知正常老年人的執(zhí)行功能和注意力，并對注意力產(chǎn)生持久影響。認知訓(xùn)練聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善阿爾茨海默病患者的認知功能和皮質(zhì)代謝水平。認知訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激可顯著提升腦卒中患者的執(zhí)行功能和日常生活能力。其他非藥物干預(yù)與認知訓(xùn)練的協(xié)同作用及機制還有待進一步研究。

（四）認知訓(xùn)練的劑量

認知訓(xùn)練的劑量包括訓(xùn)練時間和訓(xùn)練頻率。研究顯示，認知正常老年人每次訓(xùn)練時間不短于30 min，每周3次訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練的總時間在20 h以上，可以取得更為明顯的訓(xùn)練效果。主觀認知下降患者每周4次記憶訓(xùn)練和有氧運動聯(lián)合干預(yù)能顯著改善記憶功能。阿爾茨海默病患者每次訓(xùn)練時間15~24 min，每周3次認知訓(xùn)練，能顯著改善認知功能。對于腦卒中后認知障礙患者，每次訓(xùn)練時間30 min，每周5次訓(xùn)練，能夠有效改善整體認知功能，每周的訓(xùn)練時間在5 h以上能夠有效改善其語言功能。對于精神分裂癥患者，每次45~60 min，4到8周的認知訓(xùn)練能夠使患者的妄想癥狀得到明顯改善。訓(xùn)練時長影響訓(xùn)練效果，不同認知域達到訓(xùn)練峰值水平的時間有差異；在同等訓(xùn)練時間下，注意訓(xùn)練的提升效果高于記憶訓(xùn)練。在正常訓(xùn)練結(jié)束后，給予強化訓(xùn)練可以獲得額外的認知功能提升和效果維持。

【推薦意見】

1.建議采用涵蓋多認知域的認知訓(xùn)練改善認知功能（1A）。

2.認知訓(xùn)練方案應(yīng)針對疾病特征及損傷的認知域進行個體化設(shè)計（1B）。

3.建議將虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于認知障礙患者的認知訓(xùn)練中（1B）。

4.考慮到個體差異，可結(jié)合人工智能輔助技術(shù)等其他訓(xùn)練形式來進一步提升訓(xùn)練效果（1B）。

5.認知訓(xùn)練可以與有氧訓(xùn)練、無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（如經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激）等其他非藥物干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用，改善認知正常老年人、阿爾茨海默病患者及腦卒中患者的認知功能（1B）。

6.認知訓(xùn)練應(yīng)保證適合的訓(xùn)練強度和充足的訓(xùn)練量。建議每次訓(xùn)練時間不短于30 min，每周不少于3次訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練的總時間不低于20 h（1A）。

四、認知訓(xùn)練的療效評估與監(jiān)測

（一）日常認知訓(xùn)練的療效評估

日常認知訓(xùn)練的療效以定期認知功能評估為主，包括整體認知功能評估和成套認知功能評估。整體認知功能評估包括簡易智力狀態(tài)檢查量表和蒙特利爾認知評估量表等。在成套認知評估中，記憶功能評估可以采用聽覺記憶詞表，執(zhí)行功能評估可以采用連線測試、色詞測試等，語言功能評估可以采用波士頓命名測試等。推薦每6~12個月對患者進行一次全面的認知功能評估。

（二）認知訓(xùn)練研究的療效評估

開展認知訓(xùn)練研究需要對近遷移性、遠遷移性和時效性等進行評估，形成認知訓(xùn)練療效的綜合評估體系。具體評估內(nèi)容包括：（1）近遷移性，即訓(xùn)練表現(xiàn)出的療效遷移到?jīng)]有訓(xùn)練過的同認知域任務(wù)；（2）遠遷移性，即訓(xùn)練表現(xiàn)出的療效遷移到?jīng)]有訓(xùn)練過的不同認知域任務(wù)和日常生活相關(guān)任務(wù)；（3）時效性，即訓(xùn)練療效的維持時間；（4）對照性，推薦以類似安慰劑的陽性對照（active control），即對照組接受難度較弱或沒有難度變化的認知訓(xùn)練任務(wù)，而不是空白對照（no-contact control），即對照組沒有接受任何認知訓(xùn)練任務(wù)；（5）指標(biāo)性，納入可以反映神經(jīng)可塑性改變的生物標(biāo)志物作為療效監(jiān)測指標(biāo)，如神經(jīng)影像指標(biāo)和電生理指標(biāo)等。

（三）認知訓(xùn)練的動態(tài)監(jiān)測

保障認知訓(xùn)練效果的關(guān)鍵是持續(xù)、足劑量和高質(zhì)量的認知訓(xùn)練。監(jiān)測內(nèi)容包括：患者的訓(xùn)練任務(wù)完成度及訓(xùn)練的持續(xù)性。患者訓(xùn)練任務(wù)完成度可通過每日任務(wù)清單或任務(wù)日志等進行監(jiān)測。此外，可充分利用信息技術(shù)進行跨場景、實時、在線監(jiān)測?；谛畔⒓夹g(shù)的監(jiān)測可以定時提醒患者進行訓(xùn)練，實時監(jiān)測訓(xùn)練任務(wù)的完成度以及訓(xùn)練的持續(xù)度。訓(xùn)練效果持續(xù)性監(jiān)測為認知訓(xùn)練任務(wù)調(diào)整提供依據(jù)，具體包括訓(xùn)練中能力達到峰值時間的監(jiān)測和認知訓(xùn)練持續(xù)效果的監(jiān)測。

【推薦意見】

1.應(yīng)采用神經(jīng)心理測評和神經(jīng)可塑性指標(biāo)等客觀、適宜的方法綜合評估認知訓(xùn)練的效果和遷移效應(yīng)（1C）。

2.應(yīng)采用信息技術(shù)等手段對認知訓(xùn)練的完成情況進行高效、實時的監(jiān)測（1C）。

第三部分 認知訓(xùn)練中心設(shè)置

通過設(shè)置認知訓(xùn)練中心，可以有效提升認知訓(xùn)練的效果，實現(xiàn)“中心—社區(qū)—居家”一體化的疾病管理模式。

一、認知訓(xùn)練中心設(shè)置

認知訓(xùn)練中心應(yīng)設(shè)置于安靜空間，配備神經(jīng)心理測評相關(guān)量表和工具、認知訓(xùn)練系統(tǒng)等。

認知訓(xùn)練中心應(yīng)配備經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格的?？漆t(yī)師、神經(jīng)心理測評員、認知康復(fù)員和護理人員等專業(yè)人員。?？漆t(yī)師負責(zé)制定患者診治方案和認知訓(xùn)練方案，神經(jīng)心理測評員負責(zé)神經(jīng)心理測評和患者隨訪，認知康復(fù)員負責(zé)認知訓(xùn)練的實施、協(xié)助醫(yī)師開展健康宣教等。

二、認知訓(xùn)練的一體化管理模式

認知訓(xùn)練可采取以患者為中心的“中心—社區(qū)—居家”相結(jié)合的一體化管理模式。認知訓(xùn)練中心為患者制定個體化認知訓(xùn)練方案，結(jié)合工娛治療、益智游戲和計算機輔助認知訓(xùn)練等對患者進行一對一訓(xùn)練，同時指導(dǎo)家屬或照料者開展居家訓(xùn)練。在患者居家訓(xùn)練的過程中，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助上級醫(yī)院進行患者的訓(xùn)練管理和隨訪工作。各級主體依托貫通的互聯(lián)網(wǎng)平臺對患者認知訓(xùn)練情況進行監(jiān)督管理和定期隨訪評價，提高患者認知訓(xùn)練依從性，實現(xiàn)門診訓(xùn)練與居家訓(xùn)練的有效銜接。

【推薦意見】

通過設(shè)置認知訓(xùn)練中心，可有效提升認知訓(xùn)練的效果。認知訓(xùn)練中心應(yīng)配備有資質(zhì)的?？漆t(yī)師、神經(jīng)心理測評員、認知康復(fù)員和護理人員，為患者制定個體化認知功能訓(xùn)練方案，實現(xiàn)“中心—社區(qū)—居家”一體化的疾病管理模式（1C）。

面對認知障礙疾病這一中國老齡化社會的重大挑戰(zhàn)，認知訓(xùn)練提供了一種有效的、可從病程早期開始廣泛應(yīng)用的、無明顯不良反應(yīng)的干預(yù)手段。本指南涵蓋了認知訓(xùn)練適用人群、訓(xùn)練方法、效果監(jiān)測以及疾病管理模式。未來，需要基于認知神經(jīng)科學(xué)和人工智能等學(xué)科的發(fā)展，不斷提升認知訓(xùn)練的干預(yù)水平；同時進一步開展認知訓(xùn)練在不同疾病伴發(fā)認知障礙中的有效性和機制研究。

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網(wǎng)址: 認知訓(xùn)練中國指南（2022年版） http://www.gysdgmq.cn/newsview216069.html