健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄；是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源（文件記錄）。電子健康檔案（EHR）也稱(chēng)電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是健康管理的基礎(chǔ)。
一 常規(guī)健康檔案：
1.基本信息：即客戶最原始檔案記錄，包括個(gè)人身份識(shí)別信息（姓名、性別、生日、身份證號(hào)碼等）、社會(huì)信息（婚姻狀況、家庭成員、文化程度、宗教信仰、保險(xiǎn)、收入等）、聯(lián)系信息（電話、住址、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式、緊急聯(lián)系人等）及基本健康信息（血型、家族史、既往史、現(xiàn)病史等）。身份證號(hào)碼一般作為所有健康記錄的統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。
2.就醫(yī)記錄：是一次就醫(yī)過(guò)程（門(mén)診或住院）的完整記錄，包括主訴、檢查、治療的全部?jī)?nèi)容。為了健康檔案的通用性，我們建議對(duì)個(gè)人每一次就醫(yī)情況的記錄, 分為S（主觀資料）、O（客觀資料）、A（評(píng)價(jià)）、P（計(jì)劃）四個(gè)部分。一般對(duì)照門(mén)診或住院病歷進(jìn)行錄入，有條件的可以連接HIS抓取這些信息。
3.檢查記錄：我們這里所說(shuō)的檢查包括就醫(yī)時(shí)的檢驗(yàn)檢查、健康體檢以及單項(xiàng)或多項(xiàng)的自行檢驗(yàn)檢查或復(fù)查。檢查機(jī)構(gòu)、檢查人、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果及參考標(biāo)準(zhǔn)一定要清晰，統(tǒng)一按檢查時(shí)間進(jìn)行打包存儲(chǔ)。有條件的信息平臺(tái)應(yīng)該以國(guó)家統(tǒng)一的檢查參考標(biāo)準(zhǔn)為模板，將同一項(xiàng)檢查的不同標(biāo)準(zhǔn)的值智能轉(zhuǎn)換并進(jìn)行對(duì)比。
4.調(diào)查記錄：涵蓋各類(lèi)健康調(diào)查問(wèn)卷和量表，最常規(guī)的是生活方式問(wèn)卷；根據(jù)管理的層次、客戶接受程度以及時(shí)間充足情況，可以增加中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和癥狀自評(píng)量表（Scl-90）。有條件的信息平臺(tái)應(yīng)該支持自定義問(wèn)卷，以滿足機(jī)構(gòu)自身特色的需要。常見(jiàn)的可增加的問(wèn)卷量表有SF-36、EQ-5D、EPQ、WHOQOL、SRHMS、PSQI、SAS、SDS等。
5.用藥記錄：盡管就醫(yī)記錄中會(huì)體現(xiàn)醫(yī)生處方中開(kāi)出了那些藥物，但是在我國(guó)有大量的替別人開(kāi)藥的現(xiàn)象，即便是自己拿到藥也不一定按時(shí)準(zhǔn)確地服藥。所以我們應(yīng)該獲取客戶自己所拿到的藥物信息，包括藥名、用法、用量等，然后適時(shí)提醒客戶服藥并自行確認(rèn)。最終能完整地展現(xiàn)客戶的服藥情況，尤其是長(zhǎng)期服藥情況，以判斷藥物對(duì)健康的影響。
6.自測(cè)記錄：隨著慢病的增長(zhǎng)，家庭自測(cè)血壓和血糖已經(jīng)在高血壓、糖尿病客戶和高危人群中較為普及了。這些自測(cè)數(shù)據(jù)雖然準(zhǔn)確性有待提高，卻勝在量大，可以反映個(gè)人健康規(guī)律及治療效果等。有條件的信息平臺(tái)應(yīng)該盡量便捷地協(xié)助客戶提交這些數(shù)據(jù)，并實(shí)時(shí)反饋基礎(chǔ)的建議，對(duì)于異常指標(biāo)應(yīng)該及時(shí)通知健康管理師及家人。
二 POMR記錄方式
上述健康檔案的內(nèi)容已經(jīng)覆蓋了健康相關(guān)的主要方面，但是WHO定義的健康不僅是生理方面的問(wèn)題；我們還需要記錄家庭、社會(huì)、心理等其他影響健康的問(wèn)題，于是產(chǎn)生了以問(wèn)題為導(dǎo)向的病歷記錄（problem oriented medical record ,POMR）方式。POMR是1968年由美國(guó)的Weed等首先提出來(lái)的，該記錄方式要求在醫(yī)療健康服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。所收集的資料有簡(jiǎn)明、條理清楚、重點(diǎn)突出、便于統(tǒng)計(jì)和同行間交流等優(yōu)點(diǎn)，已成為世界上許多國(guó)家和地區(qū)建立居民健康檔案和病歷記錄的基本方法。POMR始于客戶對(duì)其健康問(wèn)題的陳述，客戶的健康問(wèn)題可以是癥狀、社會(huì)狀態(tài)、體檢異常發(fā)現(xiàn)或行為態(tài)度等各種不同的內(nèi)容。如“離異”、“戒煙”和“肝炎”一樣能以問(wèn)題的形式記錄下來(lái)。
為了便于健康檔案的共享和通用性，我們可以采用POMR方式，在上述健康檔案的基礎(chǔ)上增加一個(gè)“問(wèn)題目錄”（健康問(wèn)題），將“就醫(yī)記錄”均按照SOAP 形式進(jìn)行問(wèn)題描述記錄，最后將“病程記錄”與隨訪監(jiān)測(cè)記錄（干預(yù)記錄）等同起來(lái)，形成適用于健康管理的健康檔案。
三 問(wèn)題目錄
展現(xiàn)客戶所有健康問(wèn)題的記錄，我們一般直觀地稱(chēng)為“健康問(wèn)題”。所謂健康問(wèn)題是指需要診斷或處理的任何事情、任何客戶的不適或感受到會(huì)干擾其生活質(zhì)量的事情。設(shè)立問(wèn)題目錄的目的，是為了便于健康管理師能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)健康檔案進(jìn)行快速、有效的回顧，使健康管理師在管理客戶時(shí)不僅要照顧特定的某種問(wèn)題或疾病，而且要照顧客戶作為一個(gè)人的整體。
健康問(wèn)題一般放在健康檔案的開(kāi)始部分，分為主要問(wèn)題和暫時(shí)性問(wèn)題，按診斷或發(fā)生日期的順序排列。健康問(wèn)題最好是已經(jīng)確定、實(shí)際存在的（actual problems and observe facts），不確定或還在猜測(cè)中的問(wèn)題最好不要放在健康問(wèn)題中。幾個(gè)問(wèn)題合在一起能得到一個(gè)明確的診斷時(shí)，也必須修改健康問(wèn)題中原有的記錄（如診斷“甲狀腺功能亢進(jìn)”就取代了前一段時(shí)間關(guān)于“體重減輕”及“心動(dòng)過(guò)速”的記錄) 。
①主要問(wèn)題一般指長(zhǎng)期影響個(gè)人健康的異常情況，內(nèi)容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會(huì)問(wèn)題、家庭問(wèn)題、行為問(wèn)題、異常的體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險(xiǎn)因素, 或雖常見(jiàn)但醫(yī)師認(rèn)為是較為重要的問(wèn)題等。
②暫時(shí)性問(wèn)題一般指急性或短期的問(wèn)題，1970年由Bjorn在Weed的基礎(chǔ)上首先提出來(lái)的。暫時(shí)性問(wèn)題有助于健康管理師及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能影響健康的重要線索。
四 就醫(yī)記錄
采用SOAP形式記錄的問(wèn)題描述是POMR的核心部分，是客戶每次就醫(yī)的詳細(xì)記錄。
①S：代表主觀資料（subjective data），是由客戶或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、患者對(duì)不適的主觀感覺(jué)、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。
②O：代表客觀資料（objective data），是觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料，包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的患者的態(tài)度、行為等。
③A：代表對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估（assessment），是問(wèn)題描述中十分重要的一部分。完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等。由于涉及生物、心理、社會(huì)各方面的問(wèn)題，使用國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)（ICD）往往難以涵蓋，最好采用WONCA的基層醫(yī)療國(guó)際分類(lèi)（ICPC）系統(tǒng)。
④P：代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃（plan），是體現(xiàn)以客戶為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開(kāi)出藥物。一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略、對(duì)患者的教育等。
五 病程記錄
病程記錄是對(duì)某一健康問(wèn)題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪的動(dòng)態(tài)觀察記錄，因此我們也稱(chēng)之為“干預(yù)記錄”。是將對(duì)客戶一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題、檢查結(jié)果或治療指標(biāo)進(jìn)行跟蹤的每一次記錄匯總，適用于所有人群的健康管理，特別是慢性病患者的管理記錄。
六 健康檔案的應(yīng)用

通過(guò)常規(guī)健康檔案的數(shù)據(jù)積累，加上POMR形式的修飾和完善，我們的健康檔案內(nèi)容已經(jīng)非常全面、查看也非常便捷。然而，健康管理的管理者與被管理者雙方的個(gè)性化也非常突出，健康檔案應(yīng)該適應(yīng)各種場(chǎng)景的需要。
1.就醫(yī)時(shí)：客戶在就醫(yī)時(shí)對(duì)既往健康狀況和自身病情的描述，往往不一定準(zhǔn)確和真實(shí)；這種情況下，我們的健康檔案應(yīng)該能形成一份既往健康狀況匯總，讓就醫(yī)過(guò)程中的醫(yī)患雙方輕松且高效。
2.干預(yù)時(shí)：健康管理師在對(duì)客戶進(jìn)行隨訪跟蹤時(shí)，能夠按照POMR形式，從主要健康問(wèn)題入手，根據(jù)干預(yù)需要展開(kāi)查看不同方面的健康信息，這樣就能十分便捷地在同一界面進(jìn)行各類(lèi)健康干預(yù)的操作和記錄。
3.總結(jié)時(shí)：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（一般是半年或一年）的健康管理，我們應(yīng)該進(jìn)行階段總結(jié)。這個(gè)時(shí)候的健康檔案應(yīng)該能夠?qū)С龈鞣N健康記錄，尤其是階段前后的數(shù)據(jù)對(duì)比和干預(yù)記錄，這樣可以直觀展示健康管理的效果及原因。
4.平時(shí)：健康管理師和客戶在平時(shí)均可隨時(shí)隨地查閱健康檔案。應(yīng)該能支持客戶自身的歷年歷次指標(biāo)對(duì)比和趨勢(shì)分析，能夠任意導(dǎo)出指定的健康檔案內(nèi)容，能夠方便的通過(guò)各種媒介進(jìn)行健康檔案維護(hù)。
5.臨終時(shí)：真正有意義的健康檔案應(yīng)該是覆蓋全生命周期的。我們應(yīng)該盡量地記錄客戶各生命周期的健康問(wèn)題，包括出生時(shí)（圍產(chǎn)期）的情況、兒童時(shí)期的預(yù)防接種、學(xué)生時(shí)期的體質(zhì)達(dá)標(biāo)、臨終時(shí)的死亡情況等。
這樣完整的健康檔案對(duì)生命科學(xué)的研究發(fā)展將具有深遠(yuǎn)的意義

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