兒科病房內常采用一種非常固定的模式來處理小兒發(fā)熱：若體溫升至 38℃，就會為孩子褪去衣物散熱，同時予以對乙酰氨基酚對癥退熱治療；若體溫升至 39℃，就會同時予以布洛芬和對乙酰氨基酚退熱治療。

然而，這些措施卻引發(fā)了我們的反思：為何要試圖降低體溫？發(fā)熱本身就一定危險嗎？患兒高熱就更可能提示潛在病情嚴重嗎？嘗試退熱到底能獲益多少？鑒于發(fā)熱本身就屬于身體抵抗感染的一種自然反應，我們到底應不應該積極退熱處理呢？物理降溫、退燒藥物有效嗎？如果有效，我們應如何選擇呢？退燒藥安全嗎？兩種退燒藥同時使用是否效果就優(yōu)于單藥治療呢？

英國彼得伯勒和斯坦福醫(yī)院 NHS 信托基金會兒科 Richardson 與倫敦國王學院 Purssell 聯(lián)袂就上述問題進行深入剖析，為臨床關注和爭議不斷的小兒發(fā)熱處理問題指點迷津。該文章發(fā)表在 Archives of Disease in Childhood 雜志上，Medscape 醫(yī)學網(wǎng)站對此進行了報道。

焦點問題 1：發(fā)熱本身危險嗎？

眾所周知，孩子突發(fā)疾病，家長最為憂心的三件事就是「發(fā)熱、咳嗽和腦膜炎」，而發(fā)熱當屬三大問題之首。很多家長認為，發(fā)熱會導致孩子腦損傷、抽搐、脫水、昏迷甚至危及生命。一些醫(yī)務人員同樣關注發(fā)熱可能導致的上述風險。

不可否認的是，極高的體溫確實會破壞細胞正常新陳代謝乃至損傷器官功能，如部分「極高熱（hyperthermia）」病例可見體溫高達 41.5℃ 以上，而這種超高體溫具有顯著的致病性如腦損傷，屬于機體體溫調節(jié)失控所致的病態(tài)反應。相較之下，「發(fā)熱（fever）」（俗稱「發(fā)燒」）則屬于機體體溫可控范圍內的溫度升高，其中危險性高熱病例則比較罕見。

上述理論顯示，沒有證據(jù)表明發(fā)熱本身就是危險的，對發(fā)熱的憂懼則更多來自于對發(fā)熱背后潛在的感染性疾病的一無所知。多數(shù)專業(yè)醫(yī)務人員都意識到了這一點，有待將其向患兒家長進一步普及。

焦點問題 2：患兒高熱更預示潛在病情嚴重嗎？

研究者為此進行了一項系統(tǒng)性綜述分析，旨在研究發(fā)熱程度與重癥疾病發(fā)生率的相關性。共有 9 項前瞻性隊列研究納入該分析，其中 6 項研究結果顯示，隨著體溫升高、重癥疾病的發(fā)生率也增加，而另外 3 項研究結果則相反?？傮w而言，上述研究顯示，兩者的關系并不那么密切。與之類似，研究發(fā)現(xiàn)，很多重癥疾病的患兒，其體溫卻并不很高。

然而，另有一些研究對兒童在不同年齡段時體溫的病情預測價值進行了分析。結果顯示，不足 6 月齡大者體溫超過 39℃ 時預示嚴重疾病的價值更高，不足 3 月齡大者更為顯著。澳大利亞開展了迄今規(guī)模最大的一項前瞻性隊列研究（FEVER 研究），該項研究證實，隨著體溫升高，重癥疾病發(fā)生率確有增加趨勢，但體溫的預測價值仍是有限的。

由此可見，體溫升高有預示疾病進展嚴重的趨勢，但兩者相關性并不是那么密切，其預測價值也不佳。隨著近幾十年來共價疫苗的普及接種，健康兒童發(fā)生重癥感染的發(fā)病率也顯著下降，因此高體溫的病情預測價值就變得更低了。

焦點問題 3：嘗試退熱到底能獲益多少？

從上述分析可以看出，發(fā)熱本身并不是有害的。那么，我們?yōu)槭裁催€要積極退熱治療呢？其中一個原因就是，我們治療發(fā)熱是為了解決發(fā)熱伴發(fā)的其他癥狀而非發(fā)熱本身。發(fā)熱性疾病患兒往往感覺身體不適或情緒低落，繼而進食困難甚至影響睡眠。對于感染性疾病患兒，出現(xiàn)疼痛、腫脹是常見的炎癥性反應，為此使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物以緩解這些發(fā)熱伴發(fā)的癥狀理所應當。

積極干預發(fā)熱的另一個理由就是為了預防發(fā)生抽搐，特別是對于既往發(fā)生過高熱驚厥的孩子。檢索文獻發(fā)現(xiàn)有兩項質量較高的綜述研究顯示，沒有證據(jù)表明退燒藥能夠預防發(fā)生抽搐。一項隨機對照臨床試驗結果顯示，預防性使用退燒藥與否對抽搐發(fā)生率沒有影響。多數(shù)高熱驚厥發(fā)生在發(fā)熱起病之時，這或許可以解釋為什么預防用藥不起作用。

焦點問題 4：到底應不應該積極退熱處理？

發(fā)熱是機體對抗感染自然反應的一部分，因此，可合理推測認為存在發(fā)熱必定有其益處。從進化的角度來看，如果機體炎癥性發(fā)熱反應沒有增加生存的機會，也就不會隨著世代交替保留下來；從生物學的角度來看，溫度高于 37℃ 對一些微生物會產(chǎn)生影響，而宿主機體在更高的體溫下各項機能尚可維持。

基于上述理論，如果發(fā)熱是有益的，那么是否有證據(jù)顯示干預發(fā)熱將會導致更壞的結果呢？目前，對該問題的回答尚未達成共識。

如一些觀察性研究認為退燒藥的應用會導致預后不佳，如對水痘患兒常規(guī)使用對乙酰氨基酚會延遲皮疹愈合；對危重成年患者使用退燒藥與病死率增加有關；預防性使用對乙酰氨基酚會導致兒童體內疫苗抗體滴度下降。另有研究則持相反意見，如近期一項結合 5 個隨機臨床試驗的綜述研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)使用退燒藥與增加患病持續(xù)時間無關。

發(fā)熱所帶來的臨床獲益證據(jù)仍十分有限，但研究者建議，理論上有理由放任發(fā)熱反應按自然過程轉歸，而不應該主動干預那些癥狀不重的發(fā)熱患兒的體溫。

焦點問題 5：物理降溫有效嗎？

傳統(tǒng)的物理降溫法包括解除衣物、扇風及擦拭身體。沒有證據(jù)表明解除衣物或扇風能帶來多大益處，而擦拭身體確能短暫降低體溫，但這往往伴隨著患兒寒戰(zhàn)和哭鬧。如果我們采用物理方法的目的在于緩解患兒病痛的話，擦拭身體增加哭鬧反而會適得其反。同樣，有意暴露發(fā)熱患兒進入溫度低的環(huán)境中也可能是不合適的。

焦點問題 6：退燒藥是否有效、又當如何選擇哪種藥呢？

對乙酰氨基酚和布洛芬是目前使用最為廣泛的兩種退燒藥物。綜述分析顯示，這兩種藥物用于降低發(fā)熱患兒的體溫均十分有效。兩者比較之下，多數(shù)研究則發(fā)現(xiàn)，布洛芬降低體溫的幅度略大于對乙酰氨基酚，且療效更為持久。

但應注意，這些研究所使用的對乙酰氨基酚劑量要低于英國國家推薦劑量，且唯一報道的結果就是對體溫的影響，缺乏對其他發(fā)熱相關癥狀的影響數(shù)據(jù)。其中，僅有一項研究對比了兩種退燒藥對其他發(fā)熱相關癥狀的作用，結果顯示并無差別。

焦點問題 7：退燒藥安全嗎？

安全性是用藥問題之首。目前，在評估退燒藥安全性時，所面臨的主要問題就是缺乏研究數(shù)據(jù)。有的系統(tǒng)性綜述驗證效力較低，或是所納入研究的毒力驗證敏感性不足，或是一些病例報道提出了一定的毒性反應，如使用布洛芬引發(fā)消化道出血、腎損傷和繼發(fā)感染，又如使用對乙酰氨基酚導致的肝毒性和哮喘。總體而言，不良反應較為罕見。

更值得關注的是給藥過量的問題，即單次用藥過量或給藥過于頻繁。該問題不僅歸咎于家長，也可來自于全科醫(yī)生處方不當。

焦點問題 8：兩藥聯(lián)用優(yōu)于單藥？

日常生活中，家長和醫(yī)務人員有時會同時使用兩種退燒藥來處理小兒發(fā)熱的問題：或是兩種藥物同時給藥，或是交替使用兩種退燒藥。那么兩藥聯(lián)用效果更優(yōu)嗎？研究結果并不一致。

對多項隨機對照臨床試驗綜述分析發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明兩藥聯(lián)用降低體溫效果優(yōu)于單藥治療。而最新一項研究則顯示，兩藥聯(lián)用相比單用對乙酰氨基酚確能顯著縮短發(fā)熱持續(xù)時間，而相較于單用布洛芬則沒有區(qū)別，究其原因可能是因為布洛芬解熱作用較為持久的緣故。

一項 meta 分析結果顯示，聯(lián)用兩種退燒藥較單藥能降低平均體溫，結果有統(tǒng)計學意義，但兩者差別非常?。?.27℃/1 小時），因此這一發(fā)現(xiàn)可能并沒有任何臨床意義。

相較于同時給藥方案，有證據(jù)表明交替使用不同退燒藥可能在某些情況下更有益。兩項隨機對照臨床試驗顯示，當之前所用退燒藥無效時接替給予另一種退燒藥，與安慰劑組相比，對降低患兒體溫有幫助，而且，其中一項研究還報告認為，這種交替用藥方案能顯著緩解疼痛等身體不適等癥狀。

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