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利尿劑研究進展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月11日 09:02

20 世紀中葉以來，高血壓的治療延長了數(shù)百萬人的生命，當時降壓藥物很少。從那時起，治療選擇已經(jīng)擴展到包括多種類別和多種單獨的抗高血壓藥物——利尿劑、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（最重要的是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素 II 受體阻滯劑）、鈣通道阻滯劑、 α-受體阻滯劑、α2 -受體激動劑、聯(lián)合α-和β-受體阻滯劑、血管擴張劑和中樞作用化合物。一些首先獲得批準的抗高血壓藥仍在使用，包括氯噻酮，一種噻嗪類磺胺類利尿劑，它于 1960 年首次獲得美國食品和藥物管理局 (FDA) 批準。在隨后的 20 年里，氯噻酮被大量使用，但 1977 年獲得 FDA 批準的氫氯噻嗪目前在治療高血壓方面比氯噻酮更常用，這兩種藥物在臨床上存在重要差異。氯噻酮半衰期較長（40 至 60 小時），效力是氫氯噻嗪（半衰期 6 至 12 小時）的 1.5 至 2 倍，并且與鉀流失更多有關(guān)。氯噻酮通過抑制遠曲小管中的鈉-氯化物同向轉(zhuǎn)運體起作用，還抑制碳酸酐酶。氫氯噻嗪作用相似，促進利尿和降低血漿容量，但長期使用也與血管舒張有關(guān)。目前，使用噻嗪類利尿劑或噻嗪類利尿劑開始控制血壓并不像以前那樣普遍。然而，關(guān)于利尿劑使用的看似簡單的問題仍未得到解答——其中，指導文件中長期推薦的氯噻酮是否等同于噻嗪類利尿劑，尤其是氫氯噻嗪。事實上，由于各種原因，回答這個問題的試驗受到限制。本周，開展的利尿劑比較項目 (DCP) 的結(jié)果出現(xiàn)在NEJM雜志上。這項比較有效性、開放標簽、現(xiàn)場治療、實用的試驗將氯噻酮與氫氯噻嗪進行比較，主要復合終點是非致命性心肌梗死、中風、因心力衰竭住院、因不穩(wěn)定型心絞痛而緊急冠狀動脈血運重建以及非-癌癥相關(guān)的死亡。在該試驗中，13,523 名在基線時接受氫氯噻嗪（每天 25 或 50mg）的高血壓患者（平均年齡 72.5 歲）被隨機分配繼續(xù)使用基線劑量的氫氯噻嗪或換用氯噻酮（每天 12.5 或 25mg）日）。兩個試驗組的平均基線收縮壓均為 139 mm Hg（并且在試驗期間沒有顯著變化）。在中位隨訪 2.4 年期間，氯噻酮組（702 名患者 [10.4%]）和氫氯噻嗪組（675 名患者 [10.0%]）的主要結(jié)果沒有差異（風險比，1.04；95%置信區(qū)間，0.94 至 1.16）。此外，兩組間在任何主要結(jié)果組成部分中均無治療差異。這些結(jié)果不足為奇，可能不會改變臨床實踐。相反，該試驗的重要性在于它的設計——大量的參與者和一種設計，表明高質(zhì)量實用比較有效性試驗可以在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)以具有成本效益方式完成，幾乎不會中斷病人治療。該試驗的局限性很大。例如，預計主要結(jié)果事件發(fā)生在 13.5% 的患者中，但實際百分比僅為 10.4%，這可能影響結(jié)果。此外，只有在接受氫氯噻嗪治療期間繼續(xù)患有高血壓的患者才有資格參加（95% 的參與者接受 25 mg 氫氯噻嗪，只有 5% 接受 50 mg，這限制對實踐中常用劑量的比較）。最后，只有大約 13% 患者在基線時單獨接受氫氯噻嗪治療高血壓。鑒于該試驗的實用性，氯噻酮試驗劑量水平由 25 或 50mg的入組前氫氯噻嗪劑量確定。因此，根據(jù)藥物的效力，選擇的氯噻酮劑量為氫氯噻嗪劑量的一半（即，如果氫氯噻嗪的基線劑量為 50mg，則氯噻酮的劑量為 25mg）。由于氯噻酮的半衰期較長，因此每日一次給藥可能有利于該藥物。以前的試驗，例如 ALLHAT（抗高血壓和降脂治療以預防心臟病試驗），表明對心血管結(jié)局有益的研究使用了更高的目標劑量（≥50 mg 氫氯噻嗪或≥25 mg 氯噻酮）。此外，被隨機分配接受氯噻酮治療的參與者中有 15% 恢復氫氯噻嗪治療，但被分配繼續(xù)接受氫氯噻嗪治療的參與者中只有 3.8% 轉(zhuǎn)為氯噻酮?？偠灾@項試驗會改變臨床治療嗎？獨特的是，DCP 是首次在隨機、前瞻性結(jié)果試驗中對氫氯噻嗪和氯噻酮進行面對面比較。在 2.4 年的中位隨訪期間，兩組主要結(jié)果的風險比沒有明顯差異，結(jié)果表明氯噻酮治療仍然是高血壓的良好選擇，盡管二次觀察表明氯噻酮組低鉀血癥比氫氯噻嗪。盡管一項亞組分析表明，對于有心肌梗塞或中風病史參與者，氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪，但該結(jié)果是偶然的。目前，臨床醫(yī)生通常更喜歡在患者身上使用氫氯噻嗪；這些 DCP 結(jié)果表明，兩種藥物對主要結(jié)果的益處相似，但沒有任何可能的改變動力。此外，聯(lián)合療法和復方藥丸會改變療法，超出這項做得很好、備受期待的試驗的結(jié)果。因此，它的主要作用可能是作為其他研究的模型。

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