本文引自姜乾金:《醫(yī)學(xué)心理學(xué)-理論、方法與臨床》，人民衛(wèi)生出版社，2012，第6章第2、3節(jié)行為治療，也是《社會(huì)心理服務(wù)平臺(tái)“三步曲”工作范式》內(nèi)容之一

行為療法(behavior therapy)又稱行為矯正(behavior modification)，是以行為（學(xué)習(xí)）理論為基礎(chǔ)，在20世紀(jì)中期迅速發(fā)展起來(lái)并在70年代達(dá)到頂峰的一類重要心理治療方法。1980年前后，筆者所在學(xué)校引進(jìn)美國(guó)“HOPE”基金會(huì)的大量書籍，其中行為治療方面書籍占據(jù)相當(dāng)數(shù)量，筆者從中吸收了不少行為治療技術(shù)（王守謙，1990）。在當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)心理治療還被著名專家稱為“耍嘴皮”，以及缺乏系統(tǒng)的心理治療文獻(xiàn)情況下，筆者從1986年五校合編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教材開始，將從這些資料中獲取的行為治療作為心理治療操作流程的典范來(lái)介紹（姜乾金，1991a）。直至今天，這種流程對(duì)于其他心理治療也有參考價(jià)值。筆者在心理門診采用壓力系統(tǒng)模型綜合干預(yù)方法，也基本遵從這種操作程序。

行為醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，人的正常和異常行為反應(yīng)模式(注：這里的“行為”包括外顯的以及思想的和軀體的。為求含義準(zhǔn)確，下文改為“心理行為”)是長(zhǎng)期學(xué)習(xí)的結(jié)果，是一種心理行為的定勢(shì)。換言之，行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，通過(guò)“學(xué)習(xí)”過(guò)程可以形成錯(cuò)誤的心理行為，從而造成病態(tài)心理行為問(wèn)題，也可以通過(guò)改變這種學(xué)習(xí)過(guò)程來(lái)克服或糾正這些心理行為問(wèn)題，達(dá)到矯治之目的。

行為療法種類很多，適用于多種對(duì)象，具有廣闊的應(yīng)用價(jià)值。其中有的方法需要在專門的機(jī)構(gòu)里進(jìn)行，但也有更多的方法在日常臨床過(guò)程中即可實(shí)施，更有一些方法可以在人們的正常生活中作為健康訓(xùn)練的一部分。

一、行為療法的基本特點(diǎn)

（一）“學(xué)習(xí)”原則

行為療法的理論基礎(chǔ)是行為學(xué)習(xí)理論(見第二章)，主要有經(jīng)典條件反射、操作或工具條件反射、示范作用、認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論等。

根據(jù)行為學(xué)習(xí)理論，人類的許多疾?。òㄐ睦淼暮蛙|體的）癥狀的形成與發(fā)展，與行為學(xué)機(jī)制中的環(huán)境刺激、強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化、泛化、消退、懲罰、示范等有關(guān)。相應(yīng)地，以上述學(xué)習(xí)理論中的某一理論或某一環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的各種治療方法也很多，并且使用的對(duì)象也不同。

例如，對(duì)抗條件反射法以經(jīng)典條件反射為基礎(chǔ)，主要使用于神經(jīng)癥患者；操作條件法則主要用于精神癥狀或智力遲鈍者；模型塑造法來(lái)自示范作用理論和認(rèn)知學(xué)習(xí)理論，主要用于行為糾正和某些社會(huì)技能訓(xùn)練，也用于門診神經(jīng)癥患者和住院精神分裂癥患者提高獨(dú)立行為能力；認(rèn)知行為矯正(cognitive behavior modification)則以認(rèn)知學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，其重點(diǎn)在來(lái)訪者的態(tài)度、思想、想象過(guò)程等中介變量的改造方面，從而最終達(dá)到行為矯正之目的。此外，自我控制療法(self-management or se1f-control)是以認(rèn)知學(xué)習(xí)理論為主要基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)各種學(xué)習(xí)強(qiáng)化理論而形成綜合行為治療方法，因而應(yīng)用面更廣些。但是應(yīng)該指出，還有許多不同名稱的行為治療方法，它們不一定都能由某一種學(xué)習(xí)理論來(lái)解釋，例如松弛療法。同時(shí)，也有不少行為治療方法雖然名稱迥然不同，但實(shí)際上是一回事或基本相接近，例如系統(tǒng)脫敏法(systematic desensitization)和對(duì)抗條件法，行為排練(behavioural rehearsal)和角色扮演(role playing)，示范作用(modelling)，模仿(imitation)和觀察學(xué)習(xí)(observational learning)等。

（二）“行為”和“認(rèn)知”同等重要

行為學(xué)習(xí)理論在治療的方法學(xué)方面，特別重視外部刺激的控制和個(gè)體行為的訓(xùn)練。曾被多數(shù)人認(rèn)為是一種忽略了人的靈性的純生物學(xué)的治療方法，因而存在嚴(yán)重缺陷。筆者早年也持這種批判態(tài)度。

其實(shí)，這與人們認(rèn)識(shí)過(guò)程的簡(jiǎn)單和絕對(duì)化傾向有關(guān)（即線性思維）。

沒(méi)錯(cuò)，行為治療的關(guān)注點(diǎn)在行為，但人類有許多疾病或癥狀主要是“行為”問(wèn)題，而不是“認(rèn)知”問(wèn)題，甚至有時(shí)候“認(rèn)知”在其中反而起了不利的作用。舉一個(gè)極端的例子，人們經(jīng)常患失眠癥，但沒(méi)有“認(rèn)知”靈性的高等動(dòng)物至少?zèng)]有聽說(shuō)有那么多的失眠癥；許多失眠癥患者也都知道自己關(guān)注睡眠太多了，但卻無(wú)法讓自己不關(guān)注。

另外，行為治療實(shí)施過(guò)程中的某些（注意，不是全部）技術(shù)，確實(shí)是直接針對(duì)來(lái)訪者的外部行為的。但我們應(yīng)該看到，隨著治療過(guò)程中行為訓(xùn)練的順利進(jìn)展，心理行為反應(yīng)向良好方向發(fā)展，必然會(huì)引起個(gè)人認(rèn)知方面的某些改變。后者反過(guò)來(lái)又促進(jìn)行為訓(xùn)練的順利發(fā)展，從而形成良性循環(huán)。

再以前面的例子做分析，當(dāng)社交恐怖癥患者的社交緊張癥狀隨著行為訓(xùn)練的進(jìn)展而逐漸降低時(shí)，作為有靈性的人類，患者每一次的認(rèn)知預(yù)期自然也隨之發(fā)生變化，從原來(lái)的預(yù)期緊張并惡化癥狀，慢慢地轉(zhuǎn)化為預(yù)期成功并促進(jìn)行為訓(xùn)練的發(fā)展。

可見，從心身相關(guān)的系統(tǒng)論觀點(diǎn)，不論從行為入手的行為療法，或從認(rèn)知入手的認(rèn)知療法，只要能推動(dòng)某一部分情緒癥狀的緩解，就有可能化解臨床疾病癥狀中的心、身惡性循環(huán)關(guān)系（見下圖）。這其實(shí)與臨床上感冒治療中既可用一點(diǎn)退燒藥，或用一點(diǎn)通鼻劑，或只是喝開水的道理是一樣的。

二、行為治療的基本流程

各種行為治療方法在原理、目的、方式等方面各有不同，但在實(shí)際使用過(guò)程中也有基本的、共同的操作流程，大致分5步：?jiǎn)栴}判別、測(cè)量和功能分析、選擇和使用相應(yīng)的治療方法、治療過(guò)程中的評(píng)價(jià)和治療結(jié)果的評(píng)價(jià)以及維持療效。

（一）問(wèn)題判別

心理行為問(wèn)題涉及面很廣，判別某種心理行為問(wèn)題有時(shí)候并非容易，需要利用行為學(xué)習(xí)理論知識(shí)，通過(guò)與來(lái)訪者作詳細(xì)的交談或測(cè)驗(yàn)才能做出分析和判別。這一步工作的成功與否將會(huì)影響整個(gè)行為治療的效果。

1．判別心理行為問(wèn)題出現(xiàn)的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間  來(lái)訪者對(duì)自己心理行為問(wèn)題的主訴往往比較含糊，例如“經(jīng)常吸煙”、“疼痛使我受不了”等。在行為治療的第一步，首先應(yīng)澄清這些心理行為問(wèn)題的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。例如，吸多少支煙，什么時(shí)候吸，伴隨什么樣的感受；又如，疼痛是否影響到行為，包括是否存在止痛藥的依賴，是否一出現(xiàn)疼痛感就上床休息等。有些心理行為反應(yīng)發(fā)生的頻率太高，如焦慮發(fā)作，強(qiáng)烈的頭痛等，有的癥狀持續(xù)太久，如肌痙攣等，致使來(lái)訪者難以準(zhǔn)確表達(dá)，此時(shí)更應(yīng)深入細(xì)致地進(jìn)行分析和判別。

2．判別心理行為問(wèn)題的歷史、發(fā)展和穩(wěn)定性  問(wèn)題行為的發(fā)展過(guò)程及其時(shí)間穩(wěn)定性應(yīng)加以認(rèn)真追查。通過(guò)收集各種歷史資料，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)某些社會(huì)因素是心理行為問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展的主要影響因素。例如親人亡故，離婚等事件可能是某種心理行為問(wèn)題發(fā)生，發(fā)展的重要原因。

3．判別心理行為問(wèn)題的各種控制或影響因素  通過(guò)深入了解，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)許多環(huán)境刺激因素有增強(qiáng)或減輕心理行為癥狀的作用，而這些因素在行為治療中具有重要意義。經(jīng)過(guò)與來(lái)訪者共同分析其典型的一天之中心理行為表現(xiàn)細(xì)節(jié)，通?？梢园l(fā)現(xiàn)這些刺激因素的存在。例如，遇到很平常的小事卻能使來(lái)訪者一天的心境明顯低下；家里客人越多，問(wèn)題兒童的異常動(dòng)作也越多；親人關(guān)注越多，慢性疼痛癥狀卻加重等。

在進(jìn)行問(wèn)題判別的同時(shí)，還要注意了解來(lái)訪者對(duì)行為治療的愿望，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)解釋和勸告促使其積極參與行為治療。如果來(lái)訪者最終對(duì)行為治療沒(méi)有興趣，那么暫時(shí)不必進(jìn)一步做下列各步工作。因?yàn)樾袨橹委熞话愣夹枰衼?lái)訪者的積極配合。

(二)測(cè)量與功能分析

行為治療的第二步，通常必須用幾天到幾周時(shí)間，對(duì)有關(guān)心理行為問(wèn)題進(jìn)行治療之前的詳細(xì)基礎(chǔ)測(cè)量與分析，可繪制基礎(chǔ)心理行為反應(yīng)圖表(行為日記)。這一步工作包含兩方面內(nèi)容。

1．測(cè)量和記錄  常用的測(cè)量方式是自我觀察或自我監(jiān)督。醫(yī)生指導(dǎo)來(lái)訪者自己成為心理行為的監(jiān)督者。例如要求吸煙者堅(jiān)持每天將自己吸煙的數(shù)量記錄到圖表上，或要求因超量進(jìn)食而肥胖的來(lái)訪者推算并記錄每天所攝取的熱卡量等。必要時(shí)，也可記錄每天的生理反應(yīng)情況，例如使用自備的血壓計(jì)測(cè)定并記錄血壓值。對(duì)于住院患者，除了自我監(jiān)督外還應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員每天進(jìn)行直接觀察并記錄成圖表(類似普通住院患者的體溫圖)。

2．功能分析  在基礎(chǔ)測(cè)量期，醫(yī)生要不斷對(duì)記錄結(jié)果進(jìn)行分析，找出心理行為問(wèn)題的發(fā)生與環(huán)境刺激因素的聯(lián)系。這里要特別注意兩個(gè)基本問(wèn)題：是否有特定的環(huán)境刺激可引起心理行為問(wèn)題。例如，焦慮反應(yīng)是否總是在某一特定的場(chǎng)合出現(xiàn)，吸煙量是否在社交時(shí)比個(gè)人獨(dú)處時(shí)要多等。是否存在心理行為的結(jié)果反過(guò)來(lái)強(qiáng)化心理行為問(wèn)題本身的情況。例如慢性疼痛行為反應(yīng)是否受到司法賠償或家庭成員的不適當(dāng)關(guān)注等因素的強(qiáng)化。

通過(guò)基礎(chǔ)測(cè)量和分析，醫(yī)生可掌握來(lái)訪者治療前的心理行為水平，為治療療效的評(píng)價(jià)提供參照點(diǎn)，同時(shí)也對(duì)來(lái)訪者心理行為問(wèn)題的各種影響因素有了較深入的了解，為選擇具體的治療方案提供依據(jù)。

(三)選擇和使用相應(yīng)的治療方法

1．治療方法的選擇  來(lái)訪者的心理行為問(wèn)題及其影響因素差異很大，不能指望用一個(gè)特定的治療模式統(tǒng)一治療某一類來(lái)訪者。因此，行為治療必須特別強(qiáng)調(diào)使用的方法和計(jì)劃與具體來(lái)訪者相匹配。

選擇與來(lái)訪者相匹配的治療方案和計(jì)劃要結(jié)合以下幾點(diǎn)：該治療方法已被證明對(duì)這一類問(wèn)題有效；已考慮了基礎(chǔ)測(cè)量中發(fā)現(xiàn)的各種影響因素；來(lái)訪者有治療的動(dòng)機(jī)；來(lái)訪者具備配合治療的能力和條件。

關(guān)于各種心理行為問(wèn)題選用何種治療方法，將在下一節(jié)有詳細(xì)介紹，在此不作贅述。

2．治療開始時(shí)的指導(dǎo)  治療開始前，醫(yī)生應(yīng)對(duì)來(lái)訪者做有關(guān)治療目的和原理的教育和指導(dǎo)。主要包括以下各方面問(wèn)題。介紹來(lái)訪者整個(gè)心理行為病史及診斷；介紹來(lái)訪者心理行為問(wèn)題產(chǎn)生的原因，以行為學(xué)習(xí)理論作簡(jiǎn)單的原理上的說(shuō)明，但一些重要和復(fù)雜的問(wèn)題在此時(shí)可暫不介紹；對(duì)基礎(chǔ)測(cè)量期所收集到的各種影響因素進(jìn)行分析，特別指出哪些因素與心理行為問(wèn)題的維持和發(fā)展有密切聯(lián)系，對(duì)此也要用行為學(xué)習(xí)理論作簡(jiǎn)單舉例說(shuō)明；簡(jiǎn)單討論心理行為因素與軀體疾病之間的因果關(guān)系，說(shuō)明行為治療的必要性；詳細(xì)說(shuō)明將要采用的行為治療的目的和原理，說(shuō)明治療的成敗取決于新的心理行為模式的形成，取決于反復(fù)訓(xùn)練，取決于完整地完成醫(yī)生規(guī)定的任務(wù)和掌握強(qiáng)化的原則等。

在指導(dǎo)過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)始終注意來(lái)訪者對(duì)交談內(nèi)容的信息反饋，允許他們提出問(wèn)題并及時(shí)作進(jìn)一步解釋。這不但有利于來(lái)訪者認(rèn)識(shí)問(wèn)題，而且更能提高來(lái)訪者的參與感，使各種治療指令能不走樣的得到貫徹和執(zhí)行。

(四)治療過(guò)程中的評(píng)價(jià)

治療開始后，醫(yī)生應(yīng)將注意力轉(zhuǎn)移到考慮治療是否有效方面。如果經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療來(lái)訪者無(wú)進(jìn)步，首先要考慮來(lái)訪者是否執(zhí)行了治療指令，即考慮來(lái)訪者的依從性問(wèn)題，其次是要考慮來(lái)訪者執(zhí)行指令是否正確。

在治療過(guò)程中，要求來(lái)訪者延續(xù)基礎(chǔ)期，繼續(xù)完成行為日記和行為圖。據(jù)此，可以判斷治療的進(jìn)展情況和確定治療終止時(shí)間。

如果確信某一行為療法無(wú)效，通常可改用另一種療法。例如偏頭痛患者采用漸進(jìn)性松弛訓(xùn)練無(wú)效時(shí)，可改用肌電生物反饋。

(五)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)和維持

治療如果成功，來(lái)訪者可形成新的心理行為反應(yīng)模式，問(wèn)題行為獲得改變，心身癥狀將會(huì)減輕或消失。為了防止癥狀復(fù)發(fā)，行為治療程序中要增加一項(xiàng)如何維持療效的內(nèi)容。最好的辦法是通過(guò)保持定期復(fù)診來(lái)實(shí)施維持期的治療。隨著療效鞏固，復(fù)診間期可逐漸延長(zhǎng)，直至終止。

有關(guān)繼續(xù)維持治療的計(jì)劃，都必須事先與來(lái)訪者共同制訂，并囑其嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施，而不能等癥狀復(fù)發(fā)以后再來(lái)考慮這個(gè)問(wèn)題。

 第三節(jié)介紹各種具體的行為治療方法，這里選取其中有代表性的“混合行為矯正（減肥）”作為實(shí)例。

三、混合行為矯正（實(shí)例-減肥）

（一）概述

在第二章已經(jīng)介紹，隨著條件反射理論的發(fā)展，出現(xiàn)了混合學(xué)習(xí)模型(mixed learning models)，該模型強(qiáng)調(diào)人類行為的形成與多種條件反射機(jī)制混合作用有關(guān)。同時(shí)也出現(xiàn)了認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論（cognitive and behavioral learning theories），該理論強(qiáng)調(diào)S → O → R的關(guān)系，認(rèn)為在行為形成過(guò)程中，有機(jī)體（o）特別是認(rèn)識(shí)因素起中介作用。

筆者在五校合編（1986）教材中，曾翻譯介紹國(guó)外的自我控制療法(self-management or se1f-control),其理論基礎(chǔ)應(yīng)屬于混合學(xué)習(xí)模型和認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論，并被認(rèn)為可歸于認(rèn)知行為矯正(cognitive behavior modification)的范疇。其主要內(nèi)容包括環(huán)境刺激控制(stimulus control)和個(gè)人行的調(diào)節(jié)(self-regulation)兩大部分。后者又包括自我監(jiān)督 (self-monitoring)即行為日記、自我獎(jiǎng)勵(lì)（self-reward)和自我懲罰（self-punishment）。該方法最主要的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者個(gè)人認(rèn)識(shí)調(diào)控和自我行為訓(xùn)練

本單元將這些方法擴(kuò)展并稱之為“混合行為矯正法”，并以減肥為例。這些治療方法既有行為矯正療法的行為日記、刺激控制、正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化、懲罰、消退、內(nèi)臟學(xué)習(xí)、社會(huì)示范等內(nèi)容，又有認(rèn)知治療的自我教導(dǎo)、內(nèi)心對(duì)話，認(rèn)知改變等內(nèi)容。

需要注意的是，認(rèn)知行為矯正是在20世紀(jì)70年代以前，在行為矯正療法的基礎(chǔ)上吸收了后來(lái)的認(rèn)知理論，其治療對(duì)象仍然側(cè)重于各種復(fù)雜的不良行為，本質(zhì)上屬于行為治療。而近年來(lái)流行的認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT），是20世紀(jì)70年代以后，在認(rèn)知療法基礎(chǔ)上吸收了行為治療技術(shù)，其治療對(duì)象側(cè)重于各種心理問(wèn)題如抑郁癥，本質(zhì)上屬于認(rèn)知治療，并將在后面認(rèn)知療法一節(jié)中介紹。

(二)方法

認(rèn)知行為矯正沒(méi)有固定的治療形式，完全根據(jù)來(lái)訪者心理行為問(wèn)題的具體情況設(shè)計(jì)具體的治療方案。該療法強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者個(gè)人的作用。在整個(gè)治療過(guò)程中，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，主要由來(lái)訪者自己開展一系列的認(rèn)知改變和行為操作活動(dòng)，最終徹底改變?cè)械牟涣夹睦硇袨槟Ｊ健?/p>

以進(jìn)食行為障礙引起的肥胖癥來(lái)訪者的減肥治療為例。首先由醫(yī)生通過(guò)與來(lái)訪者的認(rèn)真交談和根據(jù)基礎(chǔ)記錄資料，幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)和辨別心理行為問(wèn)題在肥胖發(fā)生發(fā)展中的作用，與來(lái)訪者一起設(shè)計(jì)整個(gè)治療程序（參見本章第二節(jié)）。這種程序應(yīng)側(cè)重于如何幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)并改變不良的心理行為方面，而不是將目光盯在體重減輕的多少上。全部治療過(guò)程包含六方面內(nèi)容：

1．自我監(jiān)督  所謂自我監(jiān)督(self-monitoring)就是要求來(lái)訪者每天仔細(xì)記錄自己的心理行為情況，包括體重(早晨空腹)、熱量攝入(折算成熱卡值)、進(jìn)食方式(時(shí)間、地點(diǎn)、方式、感覺)、軀體活動(dòng)量，積極的思想、消極的思想、以及其它可能影響“吃”的因素(如社會(huì)因素、身體狀況)等，稱之為行為日記。久而久之，就形成一張行為監(jiān)督表。其中重點(diǎn)是熱卡攝入記錄(表6-1)和體重曲線圖（每日體重記錄圖略）。

表6-1  熱量攝取記錄表

姓名：

今日體重：

日期

時(shí)間

地點(diǎn)

單獨(dú)或與別人一起

伴隨的活動(dòng)

感覺

食物數(shù)量、種類烹制方法（折算成熱卡值）

其它相關(guān)情況

 來(lái)訪者在開始時(shí)往往覺得心理行為日記太麻煩。但是根據(jù)觀察，他們往往會(huì)在幾周后就樂(lè)于填寫，而且能理解這是整個(gè)治療過(guò)程中很有用的一步工作。

通過(guò)自我監(jiān)督除了可以隨時(shí)收集資料外，還可以新發(fā)現(xiàn)某些必須加以改變的因素，可提高來(lái)訪者認(rèn)識(shí)水平和參與意識(shí)，并且為獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰提供實(shí)際依據(jù)，同時(shí)也有直接降低不良心理行為出現(xiàn)率的作用。

2．環(huán)境控制  環(huán)境控制就是刺激控制(stimulus control)。由于不良心理行為是在長(zhǎng)期環(huán)境刺激作用下通過(guò)條件反射作用或示范作用逐漸形成，這些環(huán)境將會(huì)激發(fā)不良心理行為。例如在本例，食品、廚房、飯店，食品店、餐桌等外部刺激都可引起來(lái)訪者的食欲，某些特殊的因素如思想沖動(dòng)（焦慮）、特殊感受等內(nèi)部刺激也可以引起食欲。因此，來(lái)訪者必須設(shè)法盡力回避和控制能引起食欲的外部環(huán)境刺激。

例如，將喜歡的高熱量食物放入冰庫(kù)(不能立即取食)，并嚴(yán)格控制原有的吃的次數(shù)、地點(diǎn)和與之相關(guān)的活動(dòng)(如邊進(jìn)食邊談話，邊看電視)。如果多食行為與情緒反應(yīng)有聯(lián)系(煙癮、酒癮常如此)、則應(yīng)改造情緒環(huán)境條件。

3．個(gè)人行為調(diào)節(jié)  通過(guò)對(duì)“吃”的行為作個(gè)人調(diào)節(jié)(self-regulation)，可以促進(jìn)多食者對(duì)“吃”的過(guò)程的覺醒，使“吃”的過(guò)程置于自己的控制之下。具體的內(nèi)容有：放慢咀嚼速度、體驗(yàn)“吃”的過(guò)程的放松感和舒適感，以及改變其它吃的方式等。

例如，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，過(guò)量進(jìn)食所致肥胖者經(jīng)常伴有快速進(jìn)食以及在緊張情緒下進(jìn)食的習(xí)慣，因此往往在尚未產(chǎn)生飽足感時(shí)即已攝入過(guò)量。對(duì)這種情況，要指導(dǎo)來(lái)訪者：① 自己放慢咀嚼速度，小口、細(xì)嚼、慢咽，甚至可以計(jì)數(shù)進(jìn)食時(shí)間，使之養(yǎng)成緩慢地有序地進(jìn)食習(xí)慣；② 進(jìn)食時(shí)應(yīng)集中注意，慢慢體驗(yàn)其中的快樂(lè)，養(yǎng)成從進(jìn)食中得到享受的習(xí)慣；③ 使用淺底碗、小盤，取用低熱量大體積食物；④ 進(jìn)食完畢立即離開餐桌，不要為了怕造成浪費(fèi)而多吃等等。據(jù)報(bào)告，其中細(xì)嚼、慢咽對(duì)于減輕體重效果明顯。

環(huán)境控制和個(gè)人行為調(diào)節(jié)應(yīng)在來(lái)訪者認(rèn)識(shí)其重要性并自覺執(zhí)行的基礎(chǔ)上進(jìn)行，每日的控制、調(diào)節(jié)情況應(yīng)記入行為日記。

4．對(duì)心理行為結(jié)果的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰  利用強(qiáng)化原理，對(duì)每日的心理行為結(jié)果進(jìn)行操作。如果心理行為結(jié)果符合減肥要求，包括體重減輕，刺激控制和個(gè)人心理行為調(diào)節(jié)完成情況良好，即及時(shí)給以物質(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)(正強(qiáng)化)，如不符合，則給以懲罰。具體的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰手段應(yīng)事先統(tǒng)一。

(1)訂合同法：有一種合同規(guī)定，來(lái)訪者將一定數(shù)量現(xiàn)金存在醫(yī)生手中。根據(jù)來(lái)訪者行為日記，如果每周減肥1～2磅，則在定期會(huì)談時(shí)從醫(yī)生處取回一定數(shù)額現(xiàn)金，使節(jié)食的結(jié)果得到正強(qiáng)化；否則，沒(méi)收一定數(shù)量現(xiàn)金。因?yàn)楝F(xiàn)金數(shù)額不大，實(shí)際上主要起了代幣的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰作用。

(2)自我獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰：在認(rèn)知改變基礎(chǔ)上，要求來(lái)訪者自己根據(jù)行為日記進(jìn)行物質(zhì)的或想象的自我獎(jiǎng)勵(lì)（self-reward)，例如以自我安撫、看電影、文娛活動(dòng)為獎(jiǎng)勵(lì)；和自我懲罰（self-punishment），例如以厭惡想象、取消文娛活動(dòng)等為懲罰。

(3)社會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰：家人或朋友如能配合執(zhí)行上述“合同”，例如利用鼓勵(lì)、注意、參加集體活動(dòng)等進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，用批評(píng)、冷遇等進(jìn)行懲罰，也同樣有助于來(lái)訪者心理行為的改變。但應(yīng)該注意到，獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰一旦掌握不當(dāng)，例如在良好心理行為出現(xiàn)時(shí)反而無(wú)意中給來(lái)訪者以不良刺激或懲罰，則會(huì)產(chǎn)生相反的作用。因此通常要求家人也參加一定的治療培訓(xùn)。

據(jù)報(bào)告，以上幾項(xiàng)手段單獨(dú)或合并使用均有效（圖6-3)

5．認(rèn)知重建  這是認(rèn)知治療的內(nèi)容。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，如果沒(méi)有認(rèn)識(shí)上的徹底改變，不良行為的矯正是困難的，即使暫時(shí)矯正了一些，維持時(shí)間也有限。

在行為矯正治療中的認(rèn)知重建包括幫助來(lái)訪者改變各種不正確的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，特別是幫助矯正自我失敗 (self-defeating)思想。Mahoney MJ(1976)提出，對(duì)減肥來(lái)訪者的認(rèn)知重建主要解決以下五個(gè)方面的自我失敗思想：①關(guān)于體重減輕，“我已經(jīng)挨了許多餓，可體重減輕卻如此之慢”；②關(guān)于能力，“我這個(gè)人缺乏意志力，肥是減不了的”；③原諒自己，“如果不是因?yàn)楣ぷ魈?，我?yīng)該早已減了肥”；④合理化，“今天我的時(shí)問(wèn)緊迫得很，所以這個(gè)面包得吃得快一些”；⑤對(duì)實(shí)際事物的欲望，“如果我能嘗一下冰淇淋該有多美”。

針對(duì)上面①項(xiàng)自我失敗思想，醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)來(lái)訪者建立起相對(duì)抗的正確認(rèn)識(shí)：“何必計(jì)較體重減多少，我的目的是改變行為!”針對(duì)上述④項(xiàng)思想，對(duì)抗性的認(rèn)識(shí)是：“看我這個(gè)人都在想些什么!一個(gè)面包就是一個(gè)面包，羅馬城不可能一天之內(nèi)建造起來(lái)!”其它一些自我失敗思想也應(yīng)以同樣的認(rèn)識(shí)重建方法加以糾正（可參閱第五節(jié)）。

認(rèn)知重建經(jīng)常會(huì)有反復(fù)，往往要在多次反復(fù)以后才能最終使體重減輕。關(guān)于這一點(diǎn)，應(yīng)事前使來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到。

認(rèn)知行為矯正方法用于減肥需時(shí)幾個(gè)月，可以取得比較鞏固的療效。來(lái)訪者在整個(gè)門診治療過(guò)程中必須定期復(fù)診，醫(yī)生隨時(shí)檢查治療進(jìn)展情況，及時(shí)對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行認(rèn)知矯正和行為指導(dǎo)。如果集中住院治療，則整個(gè)治療過(guò)程易被醫(yī)生掌握，因而效果較好，但費(fèi)用太大是其缺點(diǎn)，且出院后如不繼續(xù)門診隨訪，易復(fù)發(fā)。

(三)適應(yīng)證

認(rèn)知行為矯正療法適用于矯正復(fù)雜的行為問(wèn)題，如酒癮，藥癮、過(guò)食肥胖和A型行為等。

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