中國(guó)老年患者圍術(shù)期腦健康多學(xué)科專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，國(guó)家睡眠研究中心，國(guó)家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA）

高和 李民 穆東亮 梅偉 倪東妹 歐陽(yáng)文 孫新宇 王朝東 王東信（共同負(fù)責(zé)人） 王天龍（共同負(fù)責(zé)人）  王雪花 肖瑋 嚴(yán)敏 左明章 黃宇光 熊利澤  鄧小明

概述

一、本專家共識(shí)的背景

中國(guó)人口老齡化進(jìn)程正在加速。老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高，其中腦部并發(fā)癥發(fā)生率高，明顯影響老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、增加家庭與社會(huì)資源的消耗。因此，對(duì)老年患者實(shí)施圍術(shù)期腦保護(hù)，推廣圍術(shù)期腦健康策略勢(shì)在必行。

老年患者圍術(shù)期腦健康涉及多學(xué)科的共同參與，通過發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)、共同制定相應(yīng)的臨床管理路徑，達(dá)到維護(hù)老年患者圍術(shù)期腦健康、改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的目標(biāo)。老年患者圍術(shù)期腦健康管理是從麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)、從老年麻醉學(xué)向圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的努力方向。

二、老年患者圍術(shù)期腦健康定義與范疇

腦健康是指腦的結(jié)構(gòu)和功能處于完好狀態(tài)，并對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化具有良好的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力。老年患者圍術(shù)期腦健康是指通過多學(xué)科醫(yī)師合作，對(duì)老年患者實(shí)施術(shù)前腦功能狀態(tài)及腦部疾病的篩查、診斷與優(yōu)化，術(shù)中腦功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)、預(yù)警與路徑管理，術(shù)后腦功能狀態(tài)與并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與早期干預(yù)，最大限度地減少圍術(shù)期因素對(duì)腦功能的損害，確保老年患者在經(jīng)歷圍術(shù)期應(yīng)激后，腦健康狀態(tài)保持或優(yōu)于術(shù)前水平，滿足老年患者回歸家庭與社會(huì)的需求。

老年患者圍術(shù)期腦健康的關(guān)注范疇，既包括術(shù)前伴存的腦部器質(zhì)性疾病，也包括術(shù)前伴存的常見睡眠障礙和精神心理疾病，還包括老年患者在遭受麻醉及外科應(yīng)激后所出現(xiàn)的新發(fā)腦部并發(fā)癥。通過術(shù)前評(píng)估與干預(yù)，術(shù)中制定麻醉管理技術(shù)方案、實(shí)施腦功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、采取預(yù)防策略，術(shù)后早期識(shí)別、監(jiān)測(cè)與干預(yù)腦部并發(fā)癥與精神睡眠障礙，達(dá)到維護(hù)老年患者圍術(shù)期腦健康的最終目的。

缺血性腦血管疾病

一、合并缺血性腦血管疾病患者的術(shù)前評(píng)估

（一）常見疾病及發(fā)病情況

在中國(guó)，腦血管病是第一位的致殘?jiān)蚝偷谌坏闹滤涝?。根?jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦血管疾病分類2015》，腦血管病分為缺血性腦血管病、出血性腦血管病等13類。圍術(shù)期腦卒中以缺血性腦卒中最常見。

（二）伴發(fā)缺血性腦血管疾病患者的術(shù)前評(píng)估

對(duì)于術(shù)前6個(gè)月內(nèi)伴發(fā)有癥狀腦血管病的老年患者，可以按照如下流程進(jìn)行腦血管疾病篩查并給予相應(yīng)的治療（圖1）。有癥狀的頸動(dòng)脈病變患者建議在12周內(nèi)進(jìn)行血流重建；在行擇期非心臟手術(shù)之前，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄大于50%以上的患者，建議在癥狀出現(xiàn)后12周之內(nèi)進(jìn)行血流重建；對(duì)于無神經(jīng)癥狀和體征的患者不建議行頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。

對(duì)于術(shù)前需要血流重建但不具備頸動(dòng)脈血流重建條件的醫(yī)院，術(shù)前需要向家屬及主管醫(yī)生充分溝通圍術(shù)期急性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防藥物如抗血小板藥、抗凝藥、抗高血壓藥、他汀類藥物治療，制定圍術(shù)期抗血小板和/或抗凝藥物管理計(jì)劃，綜合考慮血栓風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)；并在圍術(shù)期加強(qiáng)循環(huán)及腦功能監(jiān)測(cè)，維持腦灌注穩(wěn)定。

圖1. 腦動(dòng)脈疾病管理流程。BMT：最佳藥物治療

（三）圍術(shù)期急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前評(píng)估

1.圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素

術(shù)前危險(xiǎn)因素包括：

（1）無法干預(yù)的患者自身因素，如高齡（﹥70歲）、性別（女性）；

（2）可干預(yù)因素（即術(shù)前合并癥），包括腦卒中或TIA病史、頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、腎功能不全、吸煙、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心臟病、左心室收縮功能障礙（射血分?jǐn)?shù)﹤40%）、升主動(dòng)脈粥樣硬化（行心臟手術(shù)的患者）、術(shù)前抗血栓藥物突然中斷，以及高膽固醇血癥和高脂血癥等。 

術(shù)中危險(xiǎn)因素包括：

（1）手術(shù)因素，如手術(shù)類型、時(shí)間手術(shù)等；

（2）麻醉因素：麻醉方式、術(shù)中心律失常（如房顫）、高血糖(>10mmol/L)、低血壓和高血壓等。術(shù)后危險(xiǎn)因素包括：心力衰竭、低射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死、心律失常（房顫）、脫水、失血和高血糖（>10mmol/L）。

2.術(shù)前評(píng)估量表

（1）缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

心房顫動(dòng)患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)可采用CHADS2量表進(jìn)行一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；而缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)可采用Essen量表進(jìn)行二級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

表1  CHADS2量表

危險(xiǎn)因素

分?jǐn)?shù)

既往充血性心力衰竭史

1

高血壓病史

1

≥75歲

1

糖尿病

1

短暫性腦缺血發(fā)作／卒中病史

2

總分

6

表2  Essen評(píng)估量表

危險(xiǎn)因素

分值

年齡65-75歲

1

>75歲

2

高血壓

1

糖尿病

1

既往心肌梗死

1

其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動(dòng))

1

周圍動(dòng)脈疾病

1

吸煙

1

既往短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中

1

總分

9

（四）術(shù)前合并腦血管疾病及陳舊性腦卒中老年患者的優(yōu)化治療

1.危險(xiǎn)因素控制

（1）高血壓治療：合并高血壓的缺血性腦卒中和TIA患者，建議行抗高血壓治療，一般目標(biāo)為≤140/90 mm Hg，理想為≤130/80 mm Hg；根據(jù)病因不同降壓目標(biāo)可做相應(yīng)調(diào)整。

（2）血糖控制：老年糖尿病患者術(shù)前控制糖化血紅蛋白（HbA1c）建議控制在<7％。

2.抗血小板聚集治療

抗血小板聚集治療是缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防的重要措施。圍術(shù)期停用抗血小板藥物會(huì)增加再發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，但繼續(xù)使用可能增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、圍術(shù)期出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)決定術(shù)前是否停用、停用種類、停用時(shí)間及替代方案，確保患者圍術(shù)期出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)最小化。

對(duì)于使用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者，如果是擇期手術(shù)則建議推遲手術(shù)至雙聯(lián)抗血小板藥物的療程結(jié)束。如果手術(shù)必須進(jìn)行并且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，則停用氯吡格雷5~7天，繼續(xù)使用阿司匹林。對(duì)于限期手術(shù)，無論是穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征，建議裸金屬支架的雙抗治療至4周，藥物洗脫支架（新一代）至3個(gè)月。

3.口服抗凝藥治療

術(shù)前口服華法令抗凝治療患者，如果創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議術(shù)前停止華法令5~7天，并采用低分子肝素進(jìn)行替代治療。術(shù)前口服短效抗凝藥物患者，無需進(jìn)行橋接治療，術(shù)前根據(jù)腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)可在24~96小時(shí)范圍內(nèi)停藥。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小患者，術(shù)前無需停用華法令。對(duì)于口服新型抗凝藥物半衰期較短如達(dá)比加群、利伐沙班的患者，根據(jù)術(shù)前腎功能和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的大小可在術(shù)前24~96小時(shí)范圍內(nèi)停藥，

4. β受體阻滯劑的使用

對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期服用β受體阻滯藥物患者，術(shù)前可口服至術(shù)日晨；圍術(shù)期是否給予β受體阻滯藥物應(yīng)在預(yù)防心血管事件和急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)間進(jìn)行權(quán)衡。

5.他汀類藥物使用

術(shù)前長(zhǎng)期服用他汀類藥物患者，圍術(shù)期可繼續(xù)服用。

（五）基于圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

近期腦卒中或TIA患者，擇期手術(shù)建議推遲至1~3個(gè)月以后；急診或限期手術(shù)患者應(yīng)充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，圍術(shù)期應(yīng)實(shí)施連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物治療，維持患者血壓在基線水平至基線以上20%。條件具備時(shí)可聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜深度和無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)實(shí)施個(gè)體化腦功能保護(hù)策略。

二、合并腦血管疾病老年患者的術(shù)中管理

（一）基于圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的術(shù)中監(jiān)測(cè)

基于圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的術(shù)中監(jiān)測(cè)，對(duì)于高危手術(shù)和高?；颊?，建議實(shí)施連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)或連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；根據(jù)手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷程度以及失血量、心功能狀態(tài)等，決定是否實(shí)施功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或經(jīng)食道超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向液體管理；有條件時(shí)推薦行TCD、rSO2等無創(chuàng)腦監(jiān)測(cè)技術(shù)，改善腦氧供需平衡。

（二）術(shù)中預(yù)防急性腦卒中的麻醉管理策略

1. 麻醉方式和麻醉藥物的選擇

麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)方式和手術(shù)部位。在能夠滿足在外科需求的條件下，推薦優(yōu)先選用區(qū)域麻醉，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯等方式。在保障腦灌注的基礎(chǔ)上，麻醉藥物本身不會(huì)影響圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

2. 術(shù)中β受體阻滯劑的使用

非心臟手術(shù)患者術(shù)中使用美托洛爾增加圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中需要時(shí)建議使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑。

3. 圍術(shù)期血壓管理

術(shù)中低血壓與術(shù)后腦卒中明顯相關(guān)，且腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨低血壓持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加。因此術(shù)中血壓管理是預(yù)防圍術(shù)期腦卒中的重點(diǎn)。脆弱腦功能患者維持術(shù)中血壓在基礎(chǔ)值至基礎(chǔ)值以上20%水平。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合縮血管藥物的使用有助于維持血壓于理想水平。沙灘椅位等頭高位的手術(shù)建議術(shù)中行連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并將換能器零點(diǎn)置于外耳道水平。

4. 術(shù)中出血和輸血治療

術(shù)中出血和貧血伴隨術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是心臟手術(shù)患者。服用β受體阻滯劑的非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)患者，維持血紅蛋白9.0g /dL以上。對(duì)患有心血管疾病的患者，應(yīng)將血紅蛋白維持在7.0g/dL以上。

5. 術(shù)中通氣策略

目前，尚無研究證實(shí)改變通氣策略可以降低術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但有腦卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該避免低碳酸血癥。

6. 術(shù)中血糖管理

對(duì)于術(shù)中血糖控制的最佳水平目前尚無明確證據(jù)。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免高血糖或低血糖，高?；颊呓ㄗh將血糖控制于7.8~10.0mmol/L之間。

三、合并腦血管疾病老年患者的術(shù)后管理

（一）術(shù)后急性腦卒中的預(yù)防

1.抗凝/抗血小板治療的時(shí)機(jī)

對(duì)于房顫患者或合并心腦血管疾病患者，圍術(shù)期使用抗凝藥物或抗血小板藥物可減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于因手術(shù)需要中斷抗凝治療的患者，術(shù)后應(yīng)在充分止血的情況下，結(jié)合手術(shù)相關(guān)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)決定重啟抗凝治療的時(shí)機(jī)。多數(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)可以重啟維生素K拮抗劑治療，高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者需要進(jìn)行抗凝橋接治療。椎管內(nèi)麻醉的患者，術(shù)后24h重新啟動(dòng)新型口服抗凝劑治療。術(shù)后24h內(nèi)盡快重啟抗血小板藥物治療。

2.術(shù)后循環(huán)管理

高?；颊咝g(shù)后血壓維持在基礎(chǔ)值的±20%。積極糾正低血容量、貧血和影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常。

（二）術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的早期識(shí)別、診斷與治療

圍術(shù)期腦卒中的早期識(shí)別和干預(yù)是改善預(yù)后、預(yù)防二次損傷的重要措施。術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的診斷和治療應(yīng)遵循相應(yīng)的臨床實(shí)踐指南，早期啟動(dòng)卒中單元可提高患者生存質(zhì)量、減少病死率。卒中單元是指由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、介入科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等多學(xué)科專業(yè)人員組成的醫(yī)療綜合體，通過科學(xué)有效的流程為腦卒中患者提供快速規(guī)范的診療。

1. 術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的識(shí)別、評(píng)估及診斷

手術(shù)后麻醉藥物的殘留作用和病生理改變常常會(huì)掩蓋腦卒中的癥狀，造成腦卒中識(shí)別、診斷及治療的延誤。推薦使用NIHSS等評(píng)估量表早期識(shí)別、評(píng)估術(shù)后急性腦卒中，疑似病例即時(shí)行腦CT或MRI檢查以明確診斷。

2. 術(shù)后新發(fā)急性腦卒中的治療

急性缺血性卒中首選靜脈溶栓治療；溶栓失敗或禁忌者可行血管內(nèi)介入治療和外科治療。使用抗血小板藥物降低腦卒中和其他心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。急性腦卒中患者應(yīng)行呼吸支持以保持血氧飽和度＞94%，控制血糖在7.8~10 mmol/L。

帕金森病

一、帕金森病的癥狀與治療

帕金森病是一種常見的退行性疾病，主要病理表現(xiàn)為多巴胺神經(jīng)元丟失和路易小體形成，導(dǎo)致紋狀體多巴胺降低。臨床表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。運(yùn)動(dòng)癥狀包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫及姿勢(shì)平衡障礙。非運(yùn)動(dòng)癥狀包括嗅覺減退、快速動(dòng)眼期睡眠行為異常、便秘、抑郁等。帕金森病的治療主要是藥物治療，其中左旋多巴最為重要，其他還包括多巴胺受體激動(dòng)劑、金剛烷胺、單胺氧化酶B抑制劑（MAO?B）、兒茶酚?O?甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑及抗膽堿能藥等。合并帕金森病會(huì)增加外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并影響圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

二、帕金森病患者圍術(shù)期管理

（一） 術(shù)前準(zhǔn)備

1.帕金森病程度評(píng)估：采用統(tǒng)一帕金森氏病評(píng)分量表（UPDRS），包括6個(gè)分量表，分別用于精神行為和情緒、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能、治療并發(fā)癥、疾病發(fā)展程度和日?；顒?dòng)能力。分值越高，帕金森病癥狀越重。術(shù)前和術(shù)后評(píng)估主要評(píng)價(jià)第三部分（UPDRS Ⅲ）。

Webster評(píng)分量表將帕金森病的常見癥狀分為10項(xiàng)，包括上肢功能運(yùn)動(dòng)障礙、面部表情、起坐障礙、言語(yǔ)、步態(tài)、上肢伴隨動(dòng)作、震顫、生活自理能力、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)。評(píng)分在0~72分之間，評(píng)分越高病情越重。

2.呼吸系統(tǒng)評(píng)估：帕金森病患者常伴有阻塞性通氣功能障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱，圍術(shù)期易發(fā)生分泌物清除障礙和誤吸，進(jìn)而引發(fā)吸入性肺炎。因此術(shù)前需進(jìn)行相關(guān)檢查，包括胸部X線或CT檢查、肺功能檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

3.心血管系統(tǒng)評(píng)估：帕金森病患者常并發(fā)直立性低血壓和心律失常。其中體位性低血壓與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，藥物治療中所使用的多巴胺能類藥物及三環(huán)類抗抑郁藥可加重體位性低血壓。常用的部分藥物會(huì)導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，包括多潘立酮、喹硫平、選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥等。QT間期延長(zhǎng)伴隨心血管性死亡及卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前需了解體位性低血壓發(fā)生情況，完善心電圖、超聲心動(dòng)圖等心臟檢查。

4.術(shù)前藥物調(diào)整：患者住院期間需嚴(yán)格按照患者平時(shí)規(guī)律服藥，不可隨意調(diào)整用藥。突然減少或停止抗帕金森藥物（如左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、金剛烷胺等），特別是左旋多巴，會(huì)出現(xiàn)帕金森高熱綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)改變、強(qiáng)直、震顫、高熱、自主神經(jīng)功能障礙等，常并發(fā)急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，有較高的致殘率和致死率。由于左旋多巴半衰期僅為1~2 h，為減少停藥后不良反應(yīng)，此類患者盡可能安排在手術(shù)通知單的前列。

司來吉蘭、雷沙吉蘭等單胺氧化酶B抑制劑可選擇性不可逆地抑制多巴胺代謝酶，增加突觸間隙多巴胺濃度，同時(shí)使用增加5?羥色胺活性的藥物可出現(xiàn)5?羥色胺綜合征，表現(xiàn)為精神行為改變（如煩躁、焦慮）、肌肉強(qiáng)直、反射亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能極度活躍（如血壓升高、出汗、心動(dòng)過速等），建議術(shù)前暫停1~ 2周。這類患者禁忌使用增加5?羥色胺活性的藥物，如部分阿片類藥物（哌替啶、曲馬多）。此外，西酞普蘭、氟西汀等選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑及環(huán)丙沙星、利奈唑胺、氟康唑等抗生素也可誘發(fā)5?羥色胺綜合征，在這類患者中也應(yīng)慎用。

（二）術(shù)中用藥及管理

1.麻醉方式的選擇：建議優(yōu)先選擇區(qū)域麻醉，必要時(shí)可術(shù)中臨時(shí)給予口服抗帕金森藥物。對(duì)存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的患者，全身麻醉可能更為合適。

2.麻醉藥物選擇：推薦使用異氟烷、七氟烷、安氟烷較氟烷等較安全的用藥，慎用丙泊酚和氟烷。

3.抗帕金森藥物治療：術(shù)中因停服藥物或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)出現(xiàn)癥狀加重的患者，可按照原服藥時(shí)間和劑量通過鼻胃管給予抗帕金森藥物。對(duì)于因腹部手術(shù)導(dǎo)致腸道吸收功能障礙患者，推薦用羅替戈汀透皮貼片來暫時(shí)替代患者平時(shí)服用的多巴胺能類藥物。

【推薦意見】帕金森病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行基本病情評(píng)估，同時(shí)應(yīng)評(píng)估呼吸及心血管系統(tǒng)功能。圍術(shù)期需嚴(yán)格按照平時(shí)規(guī)律服藥，不可隨意調(diào)整用藥習(xí)慣；使用單胺氧化酶B（MAO?B）抑制劑的患者，禁忌使用哌替丁和曲馬多等阿片類藥物和選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑。

（三）術(shù)后用藥及管理

1.術(shù)后鎮(zhèn)痛：芬太尼可導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)遲緩，且抗帕金森藥物治療無效，嗎啡可能會(huì)增加或減少左旋多巴導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙，故均不建議使用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）對(duì)帕金森病患者相對(duì)安全，建議在可耐受的情況下，使用非甾體抗炎藥替代阿片類藥物作為帕金森病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇。

2.術(shù)后并發(fā)癥防治：

（1）吸入性肺炎：帕金森病患者因吞咽困難易導(dǎo)致術(shù)后吸入性肺炎，應(yīng)盡快恢復(fù)抗帕金森藥物（除單胺氧化酶B抑制劑外）治療，堅(jiān)持個(gè)人服藥時(shí)間表，不可隨意調(diào)整患者的用藥習(xí)慣。

（2）尿潴留、尿路感染：盡早完善常規(guī)尿路檢查以了解尿潴留情況，條件允許的情況下盡早拔除尿管，若高度懷疑尿路感染需盡早抗感染治療。

3.血壓波動(dòng)、體位性低血壓：建議適當(dāng)加大飲水量，注意血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)前1~2周停用單胺氧化酶B抑制劑。

4.肢深靜脈血栓：帕金森病患者術(shù)后需盡早開始下肢深靜脈血栓的預(yù)防與監(jiān)測(cè)。

5.術(shù)后惡心嘔吐：多巴胺拮抗劑（如氟哌啶醇、胃復(fù)安）加重帕金森癥狀，而多潘立酮有嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng) 及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。建議使用5?羥色胺受體拮抗劑（如昂丹司瓊）控制帕金森患者的嘔吐反應(yīng)。

【推薦意見】術(shù)后在可耐受情況下，建議使用非甾體抗炎藥替代阿片類藥物作為帕金森病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇。應(yīng)盡快恢復(fù)除單胺氧化酶B抑制劑外的抗帕金森藥物治療。建議使用5?羥色胺受體拮抗劑（如昂丹司瓊）替代多巴胺拮抗劑（如氟哌啶醇、胃復(fù)安）控制術(shù)后惡心嘔吐反應(yīng)。

三、帕金森病患者精神癥狀的處理

精神癥狀見于帕金森病晚期及其他帕金森綜合征患者，表現(xiàn)為焦慮、幻覺、偏執(zhí)狂、妄想和譫妄。毒物及代謝異?？茖?dǎo)致帕金森病癥狀急劇惡化與精神改變。出現(xiàn)急性精神障礙時(shí)首先應(yīng)調(diào)查感染和代謝紊亂。如果發(fā)現(xiàn)潛在病因，需在對(duì)抗帕金森藥物做出任何調(diào)整之前，首先對(duì)病因進(jìn)行治療。

對(duì)于出現(xiàn)幻覺和妄想的患者，需避免服用大多數(shù)抗精神病藥物（如氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮等）。僅可選擇氯氮平、喹硫平。苯二氮卓類藥物有一定作用，但建議低劑量謹(jǐn)慎使用。

抑郁是帕金森病最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，常早于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，并影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于抑郁和（或）焦慮的治療，可給予選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑；也可應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑尤其是普拉克索。

【推薦意見】帕金森病患者術(shù)后出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀可選氯氮平、喹硫平治療，出現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀可給予選擇性5?羥色胺再攝取抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑（普拉克索）。

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阿爾茨海默病

一、阿爾茨海默病的癥狀與治療

阿爾茨海默?。ˋD）是癡呆的首要病因。據(jù)中國(guó)認(rèn)知與老化研究（COAST研究），報(bào)道，截止到2009年中國(guó)有920萬癡呆患者，其中62.5%由AD導(dǎo)致。癡呆指既往智能正常、之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知功能下降（記憶、執(zhí)行、語(yǔ)言或視空間能力損害）或精神行為異常，且無法用譫妄或其他精神疾病來解釋。認(rèn)知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)，且具備以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)：

（1）記憶及學(xué)習(xí)能力受損；

（2）推理、判斷及處理復(fù)雜任務(wù)等執(zhí)行功能受損；

（3）視空間能力受損；

（4）語(yǔ)言功能受損；

（5）人格、行為或舉止改變。

AD診斷包括3個(gè)方面：

（1）首先符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)；

（2）癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合AD的特征：隱匿起病、緩慢進(jìn)行性惡化；

（3）需排除其他原因?qū)е碌陌V呆。可分成臨床前期、輕度認(rèn)知障礙期（MCI）、癡呆期3個(gè)階段。

AD的治療方法有 ：

（1）膽堿酯酶抑制劑ChEIs）：可增加突觸間隙乙酰膽堿含量，是治療輕、中度AD的一線用藥，主要包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉?jí)A甲；

（2）興奮性氨基酸受體拮抗劑：主要是鹽酸美金剛，也是第一個(gè)用于中、重度癡呆治療的藥物，可改善患者的認(rèn)知功能、日常生活能力及精神行為癥狀。

二、阿爾茨海默病圍術(shù)期管理

（一）手術(shù)與阿爾茨海默病的聯(lián)系

麻醉和手術(shù)可導(dǎo)致譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生，尤其是老年患者。AD患者住院期間出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更高，而AD臨床前期患者在術(shù)后更可能出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙與神經(jīng)退行性病變的結(jié)構(gòu)影像學(xué)表現(xiàn)無明顯相關(guān)，而與其血管影像學(xué)改變關(guān)系較大；PET影像隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年內(nèi)Aβ的沉積與認(rèn)知功能障礙不存在明顯的相關(guān)性；而麻醉過程和手術(shù)炎癥反應(yīng)可能啟動(dòng)或加重老年人認(rèn)知功能下降。

（二）阿爾茨海默患者術(shù)前評(píng)估

由于AD患者有30%~50%存在抑郁癥狀，且癡呆與抑郁常有部分相同的臨床表現(xiàn)，故AD患者術(shù)前需要同時(shí)評(píng)估認(rèn)知功能和抑郁狀態(tài)。

抑郁狀態(tài)評(píng)估：主要采用漢密頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行抑郁情緒、有罪感等癥狀程度的評(píng)估。

總分<8分為正常

8~20分為可能抑郁

20~35分為肯定抑郁

>35分為嚴(yán)重抑郁

認(rèn)知功能評(píng)估：使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）， 測(cè)試  內(nèi)容涵蓋時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、短時(shí)記憶、語(yǔ)言及視空間結(jié)構(gòu)能力，其中語(yǔ)言測(cè)試又包含命名、復(fù)述、聽理解（3級(jí)指令）、閱讀理解及書寫等內(nèi)容?？偡?0分，測(cè)驗(yàn)成績(jī)與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：

文盲>17分

小學(xué)>20分

初中及以上>24分

【推薦意見】AD患者術(shù)前建議行認(rèn)知功能和抑郁評(píng)估。

（三）阿爾茨海默病術(shù)中管理（參見認(rèn)知功能障礙部分）

AD患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增高，建議優(yōu)先使用區(qū)域麻醉；如必須行全身麻醉， 建議在腦電麻醉深度（如BIS）監(jiān)測(cè)下維持適當(dāng)麻醉深度（如使BIS處于40~60），并選擇丙泊酚全靜脈麻醉，以減少術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙。對(duì)于已知MCI或AD的患者，全靜脈丙泊酚麻醉或局部麻醉優(yōu)于吸入麻醉劑（如七氟醚等）全身麻醉。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物初始劑量基本與年輕患者相當(dāng)，但后續(xù)劑量應(yīng)降低或延長(zhǎng)重復(fù)給藥的間隔。在阿片類藥物中，瑞芬太尼具有起效快、清除快、鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快。老年患者在給予瑞芬太尼時(shí)，需要降低輸注速度；在年齡>60~70歲的患者中 ，建議輸注速度不超過年輕患者的30%~40%。

AD及MCI患者對(duì)抗膽堿藥物敏感，應(yīng)盡量避免使用抗膽堿藥物（如阿托品、東莨菪堿等）。如患者正在使用乙酰膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊、卡巴拉汀等），應(yīng)避免使用琥珀酰膽堿；如必須使用肌松藥，需要給予高于正常劑量的非去極化肌松藥， 但此時(shí)拮抗藥物將失效。

【推薦意見】首選區(qū)域麻醉；必須全身麻醉者應(yīng)在麻醉深度監(jiān)測(cè)下維持適當(dāng)麻醉深度，并選用丙泊酚全靜脈麻醉。建議使用短效阿片類藥物（如瑞芬太尼），避免使用抗膽堿藥物。

焦慮和抑郁

一、概述

焦慮癥狀的核心是過分擔(dān)心，表現(xiàn)為對(duì)未來可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件的擔(dān)心。

抑郁癥狀的核心是情緒低落，表現(xiàn)為不開心，對(duì)既往感興趣的事情失去興趣，感到悲觀失望，甚至有自傷或自殺的念頭或行為，常伴反應(yīng)速度變慢、記憶力下降、易疲乏、食欲下降、失眠或早醒等癥狀。

焦慮和抑郁常合并存在，且致病原因是多樣的。

焦慮和抑郁與患者預(yù)后不良（如增加并發(fā)癥發(fā)生率和延長(zhǎng)住院時(shí)間等）相關(guān)。

二、焦慮和抑郁的診斷與評(píng)估

（一）焦慮的診斷與評(píng)估

廣泛性焦慮障礙的基本特征為泛化且持續(xù)性的焦慮，患者通常具備下述焦慮的原發(fā)性癥狀：

（1）恐慌；

（2）運(yùn)動(dòng)性緊張；

（3）植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)；

驚恐障礙的基本特征為反復(fù)的、不可預(yù)測(cè)的發(fā)作性焦慮緊張恐懼，驚恐發(fā)作在1個(gè)月內(nèi)3次以上，發(fā)生在確定情境中，且沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境；

非精神科醫(yī)生可以通過焦慮評(píng)估量表進(jìn)行癥狀評(píng)估，如漢密爾頓焦慮量表。

（二）抑郁診斷與評(píng)估

抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3條核心癥狀：

（1）心境低落；

（2）興趣和愉快感喪失；

（3）導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低；

以及7條附加癥狀：

（1）注意力降低；

（2）自我評(píng)價(jià)和自信降低；

（3）自罪觀念和無價(jià)值感；

（4）認(rèn)為前途暗淡悲觀；

（5）自傷或自殺的觀念或行為；

（6）睡眠障礙；

（7）食欲下降。

輕度抑郁具有至少2條核心癥狀和至少2條附加癥狀，且患者的日常工作和社交活動(dòng)有一定困難，對(duì)患者的社會(huì)功能輕度影響。

中度抑郁具有至少2條核心癥狀和至少3條（最好4條）附加癥狀，且患者的工作、社交或家務(wù)活動(dòng)存在相當(dāng)困難。

重度抑郁3條核心癥狀都存在和具備至少4條附加癥狀。

非精神科醫(yī)生可以通過使用抑郁評(píng)估量表進(jìn)行癥狀評(píng)估（如漢密爾頓抑郁量表）。

三、抑郁和焦慮患者的圍術(shù)期管理

建議對(duì)術(shù)前存在焦慮和抑郁的患者進(jìn)行以心理、認(rèn)知行為治療為主的非藥物干預(yù)，例如術(shù)前訪視/宣教等。心理干預(yù)的核心內(nèi)容是與患者建立信任關(guān)系。

圍術(shù)期一過性焦慮可以使用小劑量抗焦慮藥物（如咪達(dá)唑侖或右美托咪定等）給予治療，但是對(duì)患者預(yù)后沒有影響。

慢性焦慮障礙患者建議應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥和心理治療系統(tǒng)治療。需要注意使用苯二氮類藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議請(qǐng)精神科醫(yī)生指導(dǎo)圍術(shù)期用藥。

術(shù)前一過性抑郁是否需要藥物干預(yù)尚無充分的證據(jù)支持。但如果患者存在中重度抑郁或其癥狀影響診療，建議請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診。

慢性抑郁患者常需要連續(xù)使用單胺氧化酶抑制劑、5?羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥物等藥物，需要注意這些藥物會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。藥物驟停可能導(dǎo)致撤藥反應(yīng)，不建議大量使用抗抑郁藥物的患者圍術(shù)期驟然停藥。嚴(yán)重抑郁患者建議精神科會(huì)診處理。

小劑量氯胺酮可能對(duì)圍術(shù)期抑郁有治療效果。

阿片類藥物（尤其是哌替啶）、依托咪酯與單胺氧化酶抑制劑和5?羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物合用時(shí)可能導(dǎo)致急性5?羥色胺中毒癥狀。

目前尚無足夠證據(jù)闡明麻醉對(duì)焦慮抑郁癥患者的影響以及何種麻醉方式更為合理。

四、術(shù)后焦慮和抑郁

需要關(guān)注術(shù)后焦慮和抑郁，尤其需要警惕嚴(yán)重患者可能出現(xiàn)自傷或自殺風(fēng)險(xiǎn)

目前尚缺乏關(guān)于預(yù)防和治療的證據(jù)，建議請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診。

圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙

一、概念

圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙（PND）包括術(shù)前已經(jīng)存在的和術(shù)后新發(fā)生的神經(jīng)認(rèn)知功能損害［如術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙（POCD）］

二、術(shù)前管理部分

1術(shù)前認(rèn)知功能障礙

術(shù)前認(rèn)知功能障礙不僅與術(shù)后并發(fā)癥、譫妄、認(rèn)知功能損害加重和死亡率增加密切相關(guān)，而且伴隨術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。存在糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴低氧血癥、腦卒中病史、帕金森病史、抑郁、腫瘤放/化療等情況的患者，應(yīng)高度警惕其術(shù)前是否合并認(rèn)知功能障礙，建議評(píng)估其認(rèn)知功能。

2認(rèn)知功能評(píng)估

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表（Mini-Cog）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）均可用于術(shù)前認(rèn)知功能障礙篩查；對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙及癡呆患者，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)日常生活能力（Barthel指數(shù)量表）及特定領(lǐng)域認(rèn)知功能，必要時(shí)可進(jìn)一步進(jìn)行生物標(biāo)志物檢查。

3術(shù)后新發(fā)生的認(rèn)知功能障礙

根據(jù)新命名規(guī)則，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD)分為：術(shù)后30 d內(nèi)的神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)延遲（delayed neurocognitive recovery）、術(shù)后30d~1年的術(shù)后輕度/重度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（postoperative mild/major neurocognitive disorder）和1年以后的輕度/重度神經(jīng)認(rèn)知功能減退（mild/major neurocognitive disorder）。其診斷均采用DSM-Ⅴ中輕度/重度神經(jīng)認(rèn)知功能損害的標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)要求在1個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)（復(fù)雜的注意、執(zhí)行功能、學(xué)習(xí)和記憶、語(yǔ)言、知覺運(yùn)動(dòng)或社會(huì)認(rèn)知），與先前表現(xiàn)的水平相比存在輕度/顯著的認(rèn)知衰退。其中輕度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（mild NCD）是指認(rèn)知功能評(píng)分較基礎(chǔ)值或?qū)φ战M降低1~2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，認(rèn)知缺陷不干擾日?；顒?dòng)的獨(dú)立性；重度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（major NCD）是指認(rèn)知功能評(píng)分較基礎(chǔ)值或?qū)φ战M降低超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，認(rèn)知缺陷干擾了日常活動(dòng)的獨(dú)立性。

4術(shù)前準(zhǔn)備和干預(yù)

對(duì)于術(shù)前合并認(rèn)知功能損害患者，除基礎(chǔ)治療外，建議積極實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，包括改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正不良生活習(xí)慣、進(jìn)行體能鍛煉和實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練；應(yīng)重視包括老年病學(xué)家在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

需詳細(xì)詢問患者的術(shù)前藥物治療，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)或精神科醫(yī)生指導(dǎo)圍術(shù)期用藥；需要注意藥物不良反應(yīng)及其與麻醉藥物可能發(fā)生的相互作用。前有多種藥物被用于改善已有認(rèn)知功能損害患者的認(rèn)知功能，但其在手術(shù)患者中的效果待證實(shí)。

三、術(shù)中管理部分

1術(shù)前用藥及麻醉藥物和方法的選擇

術(shù)前應(yīng)盡量避免使用抗膽堿藥物，慎用苯二氮?類藥物。老年手術(shù)患者首選丙泊酚為基礎(chǔ)的靜脈麻醉，圍術(shù)期可復(fù)合右美托咪定，無禁忌證者可給予NSAID類藥物或?qū)σ阴０被樱呶；颊呖深A(yù)防性給予烏司他??；依托咪酯具有對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)術(shù)后記憶功能及腎上腺皮質(zhì)功能有潛在不良影響，因存在明顯增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)，老年患者忌用哌替啶。

對(duì)于老年手術(shù)患者，建議首選區(qū)域阻滯麻醉。對(duì)于需要全身麻醉的患者，建議采用基于丙泊酚的靜脈麻醉。對(duì)于需要鎮(zhèn)靜的區(qū)域阻滯麻醉患者，建議采用右美托咪定淺鎮(zhèn)靜。

2術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理

除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，老年患者全身麻醉期間建議使用麻醉深度監(jiān)測(cè)，避免麻醉過深；高?；颊呓ㄗh在腦氧保護(hù)度監(jiān)測(cè)下維護(hù)腦氧供需平衡，術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，積極保溫，維持術(shù)中體溫不低于36℃。

老年患者圍術(shù)期血壓應(yīng)維持穩(wěn)定，波動(dòng)范圍不應(yīng)超過術(shù)前基線血壓的20%；危重患者血紅蛋白水平應(yīng)盡可能維持100 g/L以上。術(shù)中采用肺保護(hù)通氣策略（小潮氣量、PEEP和肺復(fù)張策略等），在避免應(yīng)低氧血癥前提下，F(xiàn)iO2維持在30%-40%；避免過度通氣，維持PaCO2在35~45 mmHg。

四、術(shù)后管理

在對(duì)認(rèn)知功能障礙患者的術(shù)后管理中，應(yīng)該建立以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理模式，讓患者家屬或患者熟悉的人來參與醫(yī)療護(hù)理，改善患者愈后。

除生命體征檢測(cè)及必要內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)外，積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；注意對(duì)吞咽困難者、鼻飼者應(yīng)防誤吸和窒息風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者自身情況，早期進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，但要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，注意預(yù)防墜床和跌倒。進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，個(gè)體化實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括記憶力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、語(yǔ)言交流能力訓(xùn)練、視空間與執(zhí)行能力訓(xùn)練、計(jì)算能力訓(xùn)練等。

1術(shù)后疼痛管理

術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)影響睡眠、誘發(fā)譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良后果，并延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

疼痛的評(píng)估：輕中度認(rèn)知功能損害患者可選擇視覺模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）或語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（VRS）；不能表述（如氣管插管）的患者可使用Wong-Baker面部表情量表。對(duì)于重度認(rèn)知功能障礙患者，可選擇中文版晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表（C-PAINAD）。術(shù)后應(yīng)重復(fù)進(jìn)行疼痛評(píng)估，還要重視患者活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)估；患者能耐受咳嗽或一般活動(dòng)可認(rèn)為鎮(zhèn)痛充分。

鎮(zhèn)痛管理：建議實(shí)施精確的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案和更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，在達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，盡可能減少不良反應(yīng)。建議采用多模式鎮(zhèn)痛，即鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用外周（如椎管內(nèi)阻滯、外周神經(jīng)阻滯或局部浸潤(rùn)）和全身性鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用阿片類片類藥物、曲馬多、非甾體抗炎藥物、局部麻醉藥和（或）右美托咪定。

2預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

有認(rèn)知功能障礙的患者更易發(fā)生術(shù)后譫妄（參見譫妄章節(jié)）、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥，這會(huì)進(jìn)一步加重認(rèn)知功能損害，并惡化患者預(yù)后；因患者往往存在感知、交流困難，發(fā)病早期常難以發(fā)現(xiàn)，更需要及早識(shí)別并積極干預(yù)。

肺部感染：建議對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，在日常臨床實(shí)踐中實(shí)施以下措施：無禁忌癥時(shí)抬高床頭30°~45°；充分術(shù)后鎮(zhèn)痛；積極預(yù)防血栓；優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；及早進(jìn)行肺部康復(fù)治療，如呼吸鍛煉、拍背吸痰；有吞咽困難者注意避免誤吸；盡早下床活動(dòng)。

其他并發(fā)癥：

（1）預(yù)防泌尿系感染：定時(shí)清洗尿道、會(huì)陰部，必要時(shí)膀胱沖洗；

（2）預(yù)防壓瘡：定時(shí)翻身、協(xié)助患者在床上進(jìn)行輕微的活動(dòng)，及時(shí)更換衣物、保持皮膚干燥清潔，有條件可應(yīng)用氣墊床。

譫妄

一、概述

1.譫妄是一種急性暫時(shí)性腦功能異常，常常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天之內(nèi)發(fā)生，以注意力不集中、意識(shí)水平改變和認(rèn)知功能障礙為特征，病情往往在短時(shí)間內(nèi)呈波動(dòng)性變化。

2.譫妄的發(fā)生伴隨預(yù)后惡化。

3.老年住院患者中譫妄發(fā)生率為7%~35%

二、譫妄的危險(xiǎn)因素

患者，圍術(shù)期應(yīng)激、麻醉/鎮(zhèn)痛藥物、疼痛和電解質(zhì)紊亂等是譫 妄發(fā)生的重要促發(fā)因素。

三、 譫妄的診斷

（1）美國(guó)精神疾病與診斷手冊(cè)第5版（DSM?5）和國(guó)際疾病編碼?10（ICD?10） 中關(guān)于譫妄的定義是用于診斷譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要適用于精神科醫(yī)生。

（2）建議非精神科醫(yī)生采用意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM）、監(jiān)護(hù)室患者的意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM?ICU）等在中國(guó)人群中經(jīng)過驗(yàn)證的量表。

四、圍術(shù)期管理

1.術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者病史和檢查結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)高?；颊吆臀ｋU(xiǎn)因素。術(shù)前進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正電解質(zhì)紊亂、改善睡眠等都被證實(shí)可以減少譫妄發(fā)生率。術(shù)前避免使用苯二氮?類藥物和抗膽堿能藥物。對(duì)于長(zhǎng)期使用苯二氮?類藥物的患者，建議邀請(qǐng)精神科醫(yī)生指導(dǎo)此類患者的圍術(shù)期用藥管理（參見焦慮和抑郁部分）。

2.椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者可能具有一定優(yōu)勢(shì)，但是結(jié)論尚未確定。已有的證據(jù)未發(fā)現(xiàn)麻醉方法選擇（全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉）對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響有差異。

3.已有的證據(jù)尚不能說明靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物對(duì)譫妄發(fā)生率的影響有差異。但是丙泊酚全靜脈麻醉可能較揮發(fā)性吸入麻醉有助于改善術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)。

4.術(shù)中建議在腦電圖監(jiān)測(cè)下維持適宜麻醉深度，避免麻醉過深。

5.對(duì)于接受區(qū)域阻滯麻醉的老年患者，建議術(shù)中應(yīng)避免鎮(zhèn)靜過深。

6.對(duì)于腦缺血高?；颊撸谀X氧飽和度監(jiān)測(cè)下管理循環(huán)可能有助于改善術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。

7.建議術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向血壓管理， 避免低血壓或血壓過高。

8.采用多模式鎮(zhèn)痛可以改善鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物用量，并降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

9.對(duì)于監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者，避免鎮(zhèn)靜過深可降低譫妄發(fā)生率。

10.監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者應(yīng)避免使用苯二氮?類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，建議優(yōu)先選擇非苯二氮?類藥物（丙泊酚和右美托咪定）。

五、譫妄的預(yù)防

1.非藥物措施是預(yù)防譫妄的首要選擇。非藥物干預(yù)主要是針對(duì)譫妄的促發(fā)危險(xiǎn)因素包括認(rèn)知損害、睡眠剝奪、制動(dòng)、視覺損害、聽覺損害和脫水等。

2.圍術(shù)期給予右美托咪定可以降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是氟哌啶醇和氯胺酮的作用尚不明確。

六、譫妄的治療

1.非藥物干預(yù)治療可以降低譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這些措施適用于所有類型的譫妄患者。

2.氟哌啶醇和非經(jīng)典類精神藥物均被用于治療躁動(dòng)型譫妄。但是需要警惕此類藥的不良反應(yīng)（如QT間期延長(zhǎng)和錐體外系反應(yīng)）。

3.右美托咪定用于躁動(dòng)型譫妄患者治療可縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

圍術(shù)期睡眠

一、 正常睡眠生理

正常成人每天睡眠7~8 h左右，呈周期性變化， 每個(gè)周期由非快速眼球運(yùn)動(dòng)（NREM）睡眠和快速眼球運(yùn)動(dòng)（REM）睡眠組成。正常情況下睡眠從NREM睡眠開始，每晚有4~5個(gè)NREM/REM睡眠周期，通常每個(gè)周期90~120 min。

NREM睡眠期間眼球運(yùn)動(dòng)緩慢或完全消失，肌電活動(dòng)低于清醒狀態(tài)，也可能達(dá)到整夜最低狀態(tài)。NREM睡眠根據(jù)腦電特征分為三期：1期（N1期）：2期（N2期）和3期（N3期）。其中N3期睡眠又稱深度睡眠，有時(shí)也稱為慢波睡眠或同步化睡眠，大部分N3期睡眠出現(xiàn)在前半夜。REM睡眠（R期）以周期性爆發(fā)的快速眼球運(yùn)動(dòng)為特征，骨骼肌肌電活動(dòng)水平最低，可見短暫肌電活動(dòng)，呼吸頻率、心律變異性和血管張力波動(dòng)較大。REM睡眠在后半夜占主導(dǎo)地位。

健康成年人整夜睡眠中各睡眠期的時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例為N1期占2%~5%，N2期占45%~ 55%，N3期占10%~20%；NREM睡眠占總睡眠時(shí)間75%~80%，REM睡眠占總睡眠時(shí)間的20%~25%。人類的睡眠結(jié)構(gòu)也隨年齡的變化而變化。睡眠質(zhì)量需要從入睡能力、睡眠維持能力、是否存在早醒、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠結(jié)構(gòu)以及醒后狀態(tài)多個(gè)角度進(jìn)行評(píng)估。

由清醒轉(zhuǎn)入睡眠時(shí)除膈肌外，其他肌肉張力均減低，隨意呼吸調(diào)節(jié)基本消失，呼吸中樞對(duì)高碳酸通氣反應(yīng)（HCVR）和低氧通氣反應(yīng)（HVR）較清醒時(shí)減弱，特別是在REM睡眠期更明顯。因此，對(duì)于患有慢性呼吸功能不全或肺血管疾病的老年患者，特別是全身麻醉或影響通氣功能的外科手術(shù)恢復(fù)期可能引起睡眠相關(guān)低通氣/低氧血癥，誘發(fā)或加重呼吸衰竭。全身麻醉、圍術(shù)期心理和生理應(yīng)激以及某些藥物的使用可引起睡眠‐清醒晝夜節(jié)律的改變和睡眠質(zhì)量下降，影響患者的身體健康和工作或生活的質(zhì)量，增加發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

二、 術(shù)前睡眠障礙

根據(jù)睡眠障礙國(guó)際分類第三版（ICSD‐3），目前已知睡眠障礙有90余種，分布于各個(gè)年齡階段。失眠障礙（簡(jiǎn)稱失眠）是最為常見的睡眠障礙。根據(jù)病程長(zhǎng)短等具體狀況可將失眠分為慢性失眠、短期失眠及其他失眠。老年人群的失眠患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他年齡組人群，對(duì)其心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均可能造成不良的影響。因此，重視老年人群特別是圍術(shù)期老年人群失眠的診斷和治療具有重要意義。

（一）失眠的發(fā)生情況和危害

中國(guó)內(nèi)地成年人中失眠患病率高達(dá)57%，老年人中有40%~70%患有慢性失眠。在合并各種精神和軀體疾病的老年患者中，失眠的患病率進(jìn)一步升高；而且合并疾病種類越多，失眠的患病率越高。對(duì)于術(shù)前患者在疾病、心理和環(huán)境因素的共同作用下更容易出現(xiàn)睡眠障礙。失眠對(duì)患者的精神、軀體和社會(huì)功能均有不利的影響，術(shù)前失眠患者對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，增加醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用等。因此術(shù)前患者失眠應(yīng)引起手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的高度重視。

（二）術(shù)前失眠的危險(xiǎn)因素

1.生理因素包括年齡、性別、遺傳、個(gè)性特征等；其中年齡因素是失眠的重要危險(xiǎn)因素，年齡越高，失眠風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.病理因素主要指既往有失眠病史、各種精神障礙和軀體疾病，以及應(yīng)用可能影響睡眠的藥物等。

3.環(huán)境因素包括負(fù)性生活事件、環(huán)境改變、周圍人群對(duì)患者的負(fù)面影響等。

(三)術(shù)前失眠的評(píng)估

1.臨床綜合評(píng)估：臨床綜合評(píng)估是失眠評(píng)估的基礎(chǔ)和主要方法，應(yīng)獲取患者睡眠特點(diǎn)、日間活動(dòng)和功能情況、合并疾病情況、基本體格檢查及睡眠或精神疾病家族史。其中睡眠特點(diǎn)包括發(fā)生的背景、表現(xiàn)、演變過程，是否伴隨日間癥狀及其基本表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間等。

2.主觀評(píng)估：主觀評(píng)估方法包括自評(píng)（如睡眠日記、自評(píng)量表等）和他評(píng)。在選擇使用量表時(shí)，需根據(jù)評(píng)估的目的和量表自身的信度、效度進(jìn)行選擇。對(duì)于術(shù)前患者根據(jù)需求選擇量表。

3.客觀評(píng)估：客觀評(píng)估包括基礎(chǔ)檢查和睡眠?？茩z查，并不是診斷失眠障礙的常規(guī)檢查，推薦用于可疑合并其他睡眠障礙、診斷不明、頑固且難治性的失眠障礙、睡眠中有暴力行為以及考慮存在與失眠障礙共病且存在相互影響的軀體疾病時(shí)。

（四） 術(shù)前失眠的診斷

1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：推薦選用ICSD‐3關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2. 診斷流程：失眠的診斷主要依據(jù)主觀癥狀，必要時(shí)可進(jìn)行客觀檢查見圖1。

（五）失眠的術(shù)前處理

1.非藥物治療：是治療失眠的基礎(chǔ)，包括改善睡眠環(huán)境，實(shí)施睡眠認(rèn)知行為治療、心理治療和物理治療等

2.藥物治療：包括應(yīng)用催眠藥物直接改善睡眠和通過治療影響睡眠的各種疾病及糾正非催眠藥物對(duì)睡眠產(chǎn)生的不良影響所進(jìn)行的藥物調(diào)整。

3.術(shù)前急性失眠患者可在非藥物治療基礎(chǔ)上選擇苯二氮卓受體激動(dòng)劑中的非苯二氮卓類藥物和部分抗抑郁藥物，術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、及時(shí)調(diào)整麻醉藥物用量。

4.術(shù)前慢性失眠患者

（1）首選認(rèn)知行為治療，必要時(shí)可加用口服催眠藥物，但用藥療程盡量控制在4周內(nèi)；

（2）對(duì)于因慢性失眠而長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者，可繼續(xù)應(yīng)用、更換為短效苯二氮卓類（如三唑侖）或更換為非苯二氮卓類；

（3）對(duì)于應(yīng)用非苯二氮卓類藥物者，推薦繼續(xù)應(yīng)用原有藥物；

（4）對(duì)于應(yīng)用抗抑郁藥助眠者，繼續(xù)應(yīng)用原有藥物。

（5）警惕上述藥物與麻醉藥物合用導(dǎo)致的嚴(yán)重中樞抑制作用。

（六）失眠患者的麻醉和圍術(shù)期管理

盡可能采用區(qū)域阻滯麻醉；必須全身麻醉的患者，盡可能復(fù)合區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯，以減少阿片類藥物的使用。對(duì)于術(shù)前服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者，注意其與全身麻醉藥物的協(xié)同作用，需在麻醉深度嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下調(diào)整麻醉藥物用量。術(shù)后盡可能采用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛，并保證鎮(zhèn)痛效果。

（七）改善術(shù)后睡眠的措施

首選非藥物措施（即通過減少環(huán)境中的干擾因素，包括使用耳塞和眼罩）改善術(shù)后睡眠，非藥物措施效果不滿意的患者，可考慮給予非苯二氮卓類GABA受體激動(dòng)劑、褪黑素及褪黑素受體激動(dòng)劑或食欲肽受體抑制劑口服，或小劑量右美托咪定靜脈輸注。

三、術(shù)前睡眠相關(guān)呼吸障礙

（一）阻塞性睡眠呼吸暫停的特點(diǎn)

1.睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷、阻塞引起低通氣或呼吸暫停；

2．夜間頻繁發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔內(nèi)壓力顯著波動(dòng)、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和交感神經(jīng)張力增加，長(zhǎng)期可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)功能受損；

3．臨床表現(xiàn)為主訴睡眠時(shí)打鼾、憋氣，可伴有日間嗜睡、注意力不易集中、記憶力減退、情緒障礙等癥狀，并增加高血壓、缺血性心臟病、腦卒中、2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)。

（二）OSA評(píng)價(jià)的圍手術(shù)期意義

1.隨著生活水平的提高以及人口老齡化，OSA的患病率逐年增加。

2．OSA患者術(shù)中出現(xiàn)插/拔管困難的比例、術(shù)后呼吸和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后ICU進(jìn)駐率均明顯高于非OSA患者。

3.術(shù)前對(duì)OSA患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和干預(yù)有助于預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、選擇麻醉方式，從而減少術(shù)后心腦肺并發(fā)癥發(fā)生、縮短術(shù)后住院時(shí)間。

（三）OSA對(duì)圍術(shù)期患者的影響

圍術(shù)期有諸多因素（如鎮(zhèn)靜和麻醉藥物、體位、睡眠結(jié)構(gòu)變化等）會(huì)增加OSA患者在圍術(shù)期（尤其是麻醉誘導(dǎo)期和術(shù)后）發(fā)生上氣道阻塞和呼吸中樞抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸暫停和低氧血癥、高碳酸血癥程度加重，心腦血管并發(fā)癥、呼吸衰竭甚至窒息死亡的發(fā)生率升高。

（四）OSA的危險(xiǎn)因素

OSA的發(fā)生是基因多態(tài)性和環(huán)境交互作用的結(jié)果。常見的危險(xiǎn)因素包括：遺傳因素、解剖結(jié)構(gòu)、肥胖、年齡、性別、體位、吸煙飲酒嗜好和藥物等。

（五）OSA患者的評(píng)估

1.OSA患者篩查

（1）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

（2）便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)日趨成熟，對(duì)OSA診斷的準(zhǔn)確性得到認(rèn)可。

（3）臨床問卷更便于對(duì)可疑患者的初步篩查。對(duì)手術(shù)患者，STOP‐Bang評(píng)分對(duì)OSA尤其是中重度OSA具有較高的敏感性和特異性，對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有較好預(yù)測(cè)作用。

2.睡眠監(jiān)測(cè)及報(bào)告解讀

（1）睡眠監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)OSA的客觀方法，以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）為金標(biāo)準(zhǔn)，警惕便攜式監(jiān)測(cè)（PM）設(shè)備出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

（2）對(duì)于癥狀不明顯的輕度OSA、有嚴(yán)重心肺疾病、可疑有其他睡眠障礙（如重度失眠）、PM檢查陰性但仍懷疑OSA的人群，可進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。

（3）除整夜每小時(shí)暫停低通氣指數(shù)外，注意REM期睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)和仰臥位睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)；注意報(bào)告中的脈搏血氧飽和度下降程度。

3.OSA患者的進(jìn)一步評(píng)估和處理

（1）所有OSA患者均應(yīng)視為困難氣道患者。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行上氣道評(píng)估、按困難氣道準(zhǔn)備；

（2）評(píng)估重要臟器的功能并進(jìn)行相關(guān)疾病的治療。

（3）OSA的術(shù)前治療：對(duì)于中重度OSA術(shù)前進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療以糾正缺氧情況，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥。條件允許下，可行減重治療，并對(duì)OSA治療效果進(jìn)行評(píng)估。

（4）OSA患者對(duì)各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)，顧術(shù)前應(yīng)慎用此類藥物。

（5）應(yīng)明確告知患者、家屬及手術(shù)醫(yī)師此類患者圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，必要時(shí)決定是否推遲手術(shù)至術(shù)前準(zhǔn)備充分后進(jìn)行。

（六）術(shù)中麻醉管理

1.應(yīng)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)血壓和持續(xù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。對(duì)于全身麻醉或區(qū)域阻滯復(fù)合鎮(zhèn)靜的患者建議行麻醉深度監(jiān)測(cè)（如BIS），術(shù)中應(yīng)避免麻醉/鎮(zhèn)靜過深，術(shù)畢時(shí)保證患者充分清醒。必須全身麻醉者注意氣道保護(hù)。

2.首選區(qū)域阻滯麻醉。區(qū)域阻滯麻醉期間如需復(fù)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的通氣功能和氧合狀態(tài)。

3.氣管插管技術(shù)：OSA患者均應(yīng)考慮存在困難氣道。請(qǐng)參閱困難氣道處理專家意見。

4.麻醉管理

（1）應(yīng)選用起效迅速、作用時(shí)間短的藥物，術(shù)中避免麻醉/鎮(zhèn)靜過深。手術(shù)結(jié)束時(shí)，要確?；颊叱浞智逍?，各項(xiàng)反射恢復(fù)正常。

（2）鎮(zhèn)靜患者要確保呼吸道通暢，潮氣量滿意。

（3）咽喉部的操作和手術(shù)對(duì)交感神經(jīng)刺激較大，易引起血壓升高、心率增快及各類心律失常，因此須保證足夠的麻醉深度，必要時(shí)可給予擴(kuò)血管藥和（或）艾司洛爾控制血壓和心率。

（4）術(shù)中使用瑞芬太尼的患者，停藥前要給予有效鎮(zhèn)痛，避免因停藥后痛覺過敏而導(dǎo)致躁動(dòng)、血壓升高和心率增快。

（七）OSA患者術(shù)后管理

OSA患者的術(shù)后病情較術(shù)前更為復(fù)雜，更易出現(xiàn)氣道梗阻和致命性呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理直至恢復(fù)到術(shù)前安全水平。

1.保留氣管內(nèi)導(dǎo)管的術(shù)后患者的管理

（1）首先需給予充分鎮(zhèn)痛。首選非阿片類藥物措施鎮(zhèn)痛，包括區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯、非甾體抗炎藥物、對(duì)乙酰氨基酚等。必要時(shí)可復(fù)合小劑量阿片類藥物。充分鎮(zhèn)痛后仍然躁動(dòng)的患者可給予適度鎮(zhèn)靜，首選丙泊酚和（或）右美托咪定靜脈輸注，但應(yīng)避免鎮(zhèn)靜過深。

（2）謹(jǐn)慎選擇拔管時(shí)機(jī)，并在拔管前要做好拔管后監(jiān)護(hù)和后續(xù)監(jiān)測(cè)和后續(xù)支持的準(zhǔn)備，以減少拔管后再插管風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)常規(guī)做好再插管的準(zhǔn)備。

（3）如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考慮采用持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣治療或經(jīng)鼻高流量氧療以確保上呼吸道開放，逐步降低吸入氧氣濃度直至過渡到吸入空氣維持。

2.術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管患者的管理

（1）進(jìn)行更為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）當(dāng)滿足意識(shí)完全恢復(fù)、不需要阿片鎮(zhèn)痛藥或其他鎮(zhèn)靜藥，且能夠自主應(yīng)用CPAP保證睡眠狀態(tài)下的上氣道通暢后，方可轉(zhuǎn)入普通病房并繼續(xù)監(jiān)測(cè)至少24小時(shí)至穩(wěn)定。

（3）避免仰臥位睡眠。

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