第十三章 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)

對(duì)于健康評(píng)估收集的資料必須進(jìn)行分析、歸納和整理，并以書(shū)面的形式記錄下來(lái)，即形成所謂的護(hù)理病歷。其目的在于對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和比較，同時(shí)也便于他人參閱。護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對(duì)象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及其效果評(píng)價(jià)等的系統(tǒng)記錄。護(hù)理病歷不僅是臨床護(hù)理人員為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)，而且為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料。護(hù)理病歷也將成為醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。每個(gè)護(hù)理人員都必須刻苦訓(xùn)練，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)好護(hù)理病歷。

  第一節(jié)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的基本要求

1.內(nèi)容要全面真實(shí) 護(hù)理病歷必須真實(shí)客觀地反映護(hù)理對(duì)象的健康狀況、所采取的護(hù)理措施

等。護(hù)理人員要認(rèn)真仔細(xì)、全面系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的有關(guān)資料，絕不能以主觀臆斷代替真實(shí)而客觀的評(píng)估。應(yīng)避免使用諸如“家族史陰性”、“心音正?！?、等代替具體的、客觀的描述。

2.描述要精練，用詞要恰當(dāng) 要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語(yǔ)以及縮寫(xiě)，力求精練、準(zhǔn)確，使

人一目了然，同時(shí)又節(jié)省了書(shū)寫(xiě)的篇幅和時(shí)間。

3.按規(guī)定的格式及時(shí)書(shū)寫(xiě) 目前全國(guó)各醫(yī)療單位尚無(wú)統(tǒng)一的護(hù)理病歷格式。但每個(gè)單位都有

自己的規(guī)定和要求，必須按規(guī)定的格式及時(shí)書(shū)寫(xiě)，以便及時(shí)反映護(hù)理對(duì)象健康狀況的變化及進(jìn)行比較分析。為適應(yīng)教學(xué)、科研及計(jì)算機(jī)管理的需要，建立統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理病歷格式是十分必要的。

4.填寫(xiě)要全面，字跡要清晰 病歷中各個(gè)項(xiàng)目要全面填寫(xiě)，不可遺漏。字跡要規(guī)整、清晰，

不得隨意修改或粘貼。各種記錄應(yīng)注明日期和時(shí)間，簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。

第二節(jié) 護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容

目前我國(guó)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)主要限于住院病人，其內(nèi)容包括護(hù)理病歷首頁(yè)、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄和健康教育指導(dǎo)。

〗一、護(hù)理病歷首頁(yè)

護(hù)理病歷首頁(yè)是病人入院后首次進(jìn)行的系統(tǒng)地健康評(píng)估記錄，其內(nèi)容包括健康史、身體評(píng)估及有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、醫(yī)療診斷等。一般要求病人入院后24h內(nèi)醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)www.med126.com完成。

護(hù)理病歷首頁(yè)必須以相應(yīng)的護(hù)理理論框架為指導(dǎo)而設(shè)計(jì)。目前應(yīng)用較多的是人的生理、心理、社會(huì)模式及戈登(Gordon)的功能性健康型態(tài)，其他如奧瑞姆(Orem)的自理模式、馬斯洛(Maslow)的人類(lèi)基本需要層次論、人類(lèi)健康反應(yīng)類(lèi)型等。

書(shū)寫(xiě)方式有填寫(xiě)式、表格式及混合式三各，其中以混合式最常用。目前被普遍應(yīng)用的是以表格式為主，填寫(xiě)式為輔的病人入院評(píng)估表。這是一種事先印制好的評(píng)估表格，可以指導(dǎo)護(hù)理人員全面系統(tǒng)地收集和記錄病人的入院資料，避免遺漏，特別適合于初學(xué)者使用。因其記錄的方式以在備選項(xiàng)中打“√”為主，可有效地減少書(shū)寫(xiě)的時(shí)間和書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)。但因其形式固定，在一定程度上限制了使用者的主動(dòng)性和評(píng)判性思維能力的發(fā)揮。

這里附錄的護(hù)理病歷首頁(yè)格式包括按戈登的11個(gè)功能性健康型態(tài)設(shè)計(jì)的，以及參照奧瑞姆的自理模式、馬斯洛的人類(lèi)基本需要層次論，并主要按生理、心理、社會(huì)的層次設(shè)計(jì)的兩種類(lèi)型。以表格式為主，填寫(xiě)式為輔。

 (一)按戈登功能性健康型態(tài)設(shè)計(jì)的護(hù)理病歷首頁(yè)

護(hù)理病歷首頁(yè)

科別： 病室： 床號(hào)：   住院號(hào)：

一般情況 

姓名：  性別：男□ 女□

年齡：  民族：

籍貫：  職業(yè)：

婚姻狀況：未婚□ 已婚□ 離異□ 再婚□ 喪偶□ 

文化程度：文盲□ 小學(xué)□ 補(bǔ)中□ 高中□ 中專(zhuān)□ 大專(zhuān)□ 大學(xué)及以上□ 

工作單位： 郵政編碼：  電話(huà)：

家庭住址： 郵政編碼：  電話(huà)

聯(lián)系人： 聯(lián)系人單位(住址)：  電話(huà)：

醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式：公費(fèi)□ 醫(yī)療保險(xiǎn)□ 自費(fèi)□ 其他(   )

入院日期：  年   月   日

入院方式：步行□ 扶行□ 背入□ 輪椅□ 平車(chē)□ 擔(dān)架□ 其他( )

病歷記錄日期： 年   月   日

病史陳述者：   可靠程度：可靠□ 基本可靠□ 不可靠□ 

入院醫(yī)療診斷： 主管醫(yī)師：

主管護(hù)士：

健康史

主訴(入院或求醫(yī)的主要原因)：

現(xiàn)病史

既往健康史

既往健康狀況：良好□ 一般□ 較差□ 

既往患者病史：無(wú)□ 有□ (〖KG13〗)

住院史：

手術(shù)史：

外傷史：

過(guò)敏史：

目前用藥史

目前用藥情況：無(wú)□ 有□  

成長(zhǎng)發(fā)展史

月經(jīng)史：初期  歲行經(jīng)期(天))  末次月經(jīng)日期  絕經(jīng)年齡   歲

月經(jīng)周期(天

結(jié)婚年齡：

生育史：妊娠   次 順產(chǎn)  胎 流產(chǎn) 胎 早產(chǎn)   胎 死產(chǎn) 胎

家族健康史

父：健在□ 患病□  已故□ 死因

母：健在□ 患病□  已故□ 死因

兄弟姐妹： 子女及其他：

系統(tǒng)回顧

1.健康感知健康管理型態(tài)

自覺(jué)健康狀況：良好□ 一般□ 較差□ 

吸煙：無(wú)□  有□  約   年，平均   支/日。戒煙 未□  已□  約  年

嗜酒：無(wú)□  有□  約   年，平均   兩/日。戒酒 未□  已□  約  年

吸毒：無(wú)□ 有□ 名稱(chēng) ，約  年，   量/日。戒毒：未□ 已□  約  年

其他個(gè)人嗜好：無(wú)□  有□

遵從醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)：是□  否□ (原因 )

對(duì)所患疾病原因：知道□ 不知道□ (   )

環(huán)境中危險(xiǎn)因素：無(wú)□ 有□ ( )

尋求促進(jìn)健康的行為：無(wú)□ 有□ (   )

2.營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)

基本飲食：   普食□ (  餐/日)軟食□ (  餐/日) 半流質(zhì)□  (  餐/日)

流質(zhì)(  餐/日)禁食□  忌食□ (  )治療飲食□ (  )〖ZK)〗

食欲：正?！?食欲亢進(jìn)□ 食欲減退□ 

近期體重變化：無(wú)□  有□ (體重增加約kg/月，原因   ；體重減輕約 kg/月，原因   )



飲水：正常□ 多飲□ (原因  )限制飲水□ (〖KG6〗ml/日)

咀嚼困難：無(wú)□ 有□ (原因  ，持續(xù)〖KG4〗月)

吞咽困難：無(wú)□ 有□ (原因  ，持續(xù)〖KG4〗月)

3.排泄型態(tài)

排便：正常□ 便秘□ 腹瀉□ (約 次/日)失禁：無(wú)□ 有□ (約 次/日)

造瘺：無(wú)□ 有□ (類(lèi)型  ，能否自理能□  否□ )

應(yīng)用瀉藥：無(wú)□ 有□ (藥物名稱(chēng)   ，用法和劑量  

排尿：正?！?增多□ (約  次/日)減少□ (約  次/日)顏色：

排尿異常：無(wú)□  有□ (類(lèi)型  )

4.活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)

生活自理能力：(在空格中填上相應(yīng)數(shù)字，1=完全自理；2=部分自量；3=完全不能自理)

翻身□   ，坐起□，下床□，穿衣□，洗漱□，洗澡□，

進(jìn)食□，行走〖□，入廁□，做飯□

購(gòu)物 ，上下樓梯 

www.med126.com/yaoshi/輔助用具：無(wú)□ 有□ (類(lèi)型　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

活動(dòng)耐力：正?！?容易疲勞□ (程度描述　　　　　　　　　　　　)

呼吸困難：無(wú)□ 有□ 

咳嗽：無(wú)□ 有□   咳痰：無(wú)□ 易咳出□ 不易咳出□ 吸痰□ 

吸氧：無(wú)□ 有□ (類(lèi)型及氧濃度　　　　　　　　　　　　 )

5.睡眠休息型態(tài)

睡眠：正?！?入睡困難□ 多夢(mèng)□ 早醒□ 失眠□ 

睡眠/休息后精力充沛：是□ 否□ (原因　　　　　　　　　　　　　)

輔助睡眠：無(wú)□ 藥物□ 其他□ (　　　　　　　　　　　　　　　　　)

6.認(rèn)知感知型態(tài)

疼痛：無(wú)□ 有□ (部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間　　　　　　　　　　　　　　)

眩暈：無(wú)□ 有□ (原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

定向力：正常□ 障礙□ 

記憶力：良好□ 減退(短時(shí)記憶□  長(zhǎng)時(shí)記憶□)  喪失□

注意力：正?！?注意力分散□ 

語(yǔ)言能力：正?！?失語(yǔ)□ 構(gòu)音困難□ 

7.自我感知自我概念型態(tài)

自我感覺(jué)：良好□ 不良□ 

情緒狀態(tài)：快樂(lè)□ 緊張□ 焦慮□ 抑郁□ 恐懼□ 憤怒□ 悲哀□ 絕望□

個(gè)性心理特征：理智型□ 情緒型□ 意志型□ 內(nèi)向型□ 外向型□ 獨(dú)立型□

依賴(lài)型□

8.角色關(guān)系型態(tài)

就業(yè)情況：工作性質(zhì)(　　　　　　　　　　　) 緊張程度：

家庭結(jié)構(gòu)：(　　　　　　　)家庭功能：(　　　　　)

社會(huì)交往：正?！?較少□ 回避□ 

角色適應(yīng)：良好□ 不良□ (角色沖突□ 角色缺如□ 角色強(qiáng)化□ 角色消退□)

家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況：足夠□ 勉強(qiáng)夠□ 不夠□ 

9.性生殖型態(tài)

月經(jīng)：正?！?紊亂□  經(jīng)量：正常□ 過(guò)少□ 過(guò)多□ 

性功能：正?！?障礙□ 

10.應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)

對(duì)疾病和住院反應(yīng)：否認(rèn)□ 適應(yīng)□ 依賴(lài)□ 

近期重要生活事件：無(wú)□ 有□ (　　　　　　　　)

適應(yīng)能力：能獨(dú)立解決問(wèn)題□ 需要幫助□ 依賴(lài)他人解決□ 

支持系統(tǒng)：照顧者：勝任□ 勉強(qiáng)□ 不勝任□ 家庭應(yīng)對(duì)：忽視□ 能滿(mǎn)足□ 過(guò)于關(guān)心

□

11.價(jià)值信念型態(tài)

宗教信仰：無(wú)□ 有□ ()

其他：

身體評(píng)估

體溫 ℃ 脈搏   次/分呼吸   次/分 血壓  mmHg 身高   cm 體重   kg

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：良好□ 中等□ 不良□ 

意識(shí)狀態(tài)：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 昏迷□ (輕度□ 中度□ 重度□ )

譫妄□ 

面容：正?！?特殊面容(類(lèi)型   )

體位：自動(dòng)體位□ 被動(dòng)體位□ 強(qiáng)迫體位□(類(lèi)型 )

步態(tài)：正?！?異常(類(lèi)型 )

皮膚：色澤：正?！?潮紅□ 蒼白□ 發(fā)紺□ 黃染□ 色素沉著□ 其他( )

濕度：正常□ 干燥□ 潮濕□ 溫度：正?！?熱□ 冷□ 

彈性：正?！?減退□ 壓瘡：無(wú)□ 有□ (部位及分期 )

完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 破潰□ 胞皰□ 癤腫□ 其他□ ( )

水腫：無(wú)□ 有□ (部位及程度 )

口腔粘膜：正?！?出血點(diǎn)□ 潰瘍□ 其他( )

瞳孔：等大□ 等圓□ 左  m，右〖CD#2〗m，對(duì)光反射：正?！?遲鈍□ 消失□ 

視力：正常□ 近視□ 遠(yuǎn)視□ 失眠(左□ 右□ 雙側(cè)□ )

聽(tīng)力：正常□ 耳鳴□ 減退□ (左□ 右□ 雙側(cè)□ )耳聾(左□ 右□ 雙側(cè)□ )助

聽(tīng)器 無(wú)□  有□ 

嗅覺(jué)：正?！?減退□ 缺失□ 味覺(jué)：正常□ 減退□ 缺失□ 味覺(jué)改變□ 

頸靜脈怒張：無(wú)□ 有□ 

呼吸方式：自主呼吸□ 機(jī)械呼吸□ 人工氣道口氣管插管□  氣管切開(kāi)□ 

呼吸節(jié)律：規(guī)則□ 不規(guī)則(類(lèi)型  )呼吸音：正常□ 干 音□ 濕 音□ 濕 音□

心率：  次/分  心律：齊□ 不齊(   )

雜音：無(wú)□ 有□ (時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度  )

腹水：無(wú)□ 有□ (腹圍 cm) 腹壁壓痛與反跳痛：無(wú)□ 有□ (部位 )

癱瘓：無(wú)□ 有□ (類(lèi)型  ) 肌力：  級(jí)

(類(lèi)型)肌力： 級(jí)

感覺(jué)異常：無(wú)□  有□ (感染過(guò)敏□ 感覺(jué)減退□ 感覺(jué)缺失□ )

其他：

輔助檢查

(可作為護(hù)理診斷依據(jù)的各種實(shí)驗(yàn)室、器械等檢查結(jié)果)

主要護(hù)理診斷



簽名

日期

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