隨著行業(yè)競爭日趨激烈、創(chuàng)新技術快速發(fā)展，數字化轉型逐漸成為關乎保險企業(yè)生存的必選題。中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）通過數字化技術賦能保險價值鏈，啟動互聯網保險運營服務項目，從理念、技術和系統(tǒng)三方面加深運營數字化，創(chuàng)建并整合互聯網理賠服務平臺、客戶服務一體化平臺、客戶運營平臺、數據分析平臺四大平臺，實現運營服務一體化，優(yōu)化業(yè)務流程，從而降低運營成本的同時提升運營服務效率及質量和用戶滿意度，是公司數字化轉型的重要組成部分。

二、項目背景及意義

在數字化時代，保險行業(yè)客戶體驗對便捷性、一站式、一致性、個性化有了更高的要求。傳統(tǒng)運營聚焦于中臺保單運營作業(yè)中的承保、理賠、保單等環(huán)節(jié)，數字化背景下，保單運營趨向依托平臺和智能數字技術，通過線上渠道向客戶觸面延伸，因此，運營數字化程度將會較大的影響保險公司運營服務效率以及質量。

人保健康加強互聯網業(yè)務發(fā)展，推出了多款爆款互聯網產品，互聯網渠道產能快速釋放，為公司向高質量發(fā)展轉型提供強勁動能的同時，服務需求的指數級增加對現有運營服務體系提出了新的挑戰(zhàn)。

在此背景下，人保健康啟動實施“健康工程”，積極開展互聯網保險運營服務項目，提升了公司互聯網保險運營服務能力，推動管理方式從外延式、粗放式向內涵式、集約化轉變，實現數字化轉型與業(yè)務運營的深度融合。

三、項目重點解決問題及主要創(chuàng)新點

互聯網保險運營服務項目從理念轉變、系統(tǒng)建設和技術創(chuàng)新三個方面推進公司互聯網保險運營服務數字化轉型，從而促進業(yè)務發(fā)展，優(yōu)化客戶體驗，提高運營服務效率及質量，防范業(yè)務風險。

（一）從客戶視角重塑互聯網保險運營服務流程

互聯網保險運營服務系統(tǒng)整合和簡化了理賠、保全、客服作業(yè)鏈條，將傳統(tǒng)線下理賠、墊付、調查等服務線上化，為客戶提供一站式服務，以優(yōu)化客戶體驗，提升服務效率。

（二）互聯網保險運營服務系統(tǒng)構建數字化轉型基礎

基于承保保全、理賠服務、客戶服務、調查服務、墊付服務等核心模塊，以互聯網理賠服務平臺、客戶服務一體化平臺、客戶運營平臺、數據分析平臺構建互聯網保險運營服務系統(tǒng)，為互聯網保險運營服務數字化轉型提供發(fā)展基礎。

（三）引入創(chuàng)新技術推進智能化風控、精細化運營

項目積極擁抱區(qū)塊鏈、人工智能、大數據等新技術，建立風控模型，實現風險預警，防范業(yè)務風險；打通理賠、保全、客戶等孤立系統(tǒng)，實現數據歸集，開展精細化運營數據分析。

系統(tǒng)架構

四、項目主要建設內容

互聯網保險運營服務系統(tǒng)包括互聯網理賠服務平臺、客戶服務一體化平臺、客戶運營平臺、數據分析平臺四大平臺。這四個平臺向下可根據業(yè)務需要調整或增加服務類型，向上可以為客戶、從業(yè)人員、管理人員提供服務，同時還具備與第三方平臺對接的開放能力，系統(tǒng)架構如圖1所示。

（一）互聯網理賠服務平臺

互聯網理賠服務平臺整合了理賠作業(yè)服務、理賠運營管理服務、風控服務、在線調查服務、在線墊付服務等，覆蓋了理賠服務的全流程，同時將理賠作業(yè)服務、理賠運營管理服務與在線調查、在線墊付等服務打通，實現數據的無縫流轉。各個服務具體介紹如下：

理賠作業(yè)服務將傳統(tǒng)線下的報案、補充材料、郵寄材料等作業(yè)流程線上化，并引入快賠和直賠流程免去了理賠人員對出險案件醫(yī)療數據、費用數據等信息的錄入環(huán)節(jié)，實現了理賠案件快速審核，提高理賠效率。

理賠運營管理服務實現了服務質量審核、服務進度跟蹤、服務內容管理、合作伙伴資質審核等功能。

風控服務實現了個人風險畫像和理賠規(guī)則定制等功能，對理賠關鍵信息、明細信息、診斷信息等進行風險評估，梳理理賠案件的風險特征，建立和完善風險規(guī)則庫，同時通過提示理賠風險點等方式，輔助運營人員判斷，提升理賠處理的準確度和效率。

在線調查服務支持在線提請公估公司發(fā)起調查，實現了調查分配、審核、任務改派、時效監(jiān)控、公估公司管理、記錄調查軌跡等功能，同時還可以利用區(qū)塊鏈平臺完成調查數據上鏈。

在線墊付服務除了實現墊付申請、審核、打款、超時違約、還款等功能外，還實現了與芝麻信用合作，支持先享墊付模式，縮短墊付申請流程。

（二）客戶服務一體化平臺

客戶服務一體化平臺整合了客戶服務功能，與承保保全、健管服務、理賠服務進行打通，實現了客戶回訪、客戶咨詢投訴等功能與業(yè)務服務的互通，如用戶咨詢時能夠一次性在線上解決報案、簡易保全等服務，無需再次線下處理。對于較復雜的業(yè)務服務，客戶服務工單流轉相較傳統(tǒng)系統(tǒng)更加流暢和易于管理，可以有效減少不同系統(tǒng)之間的數據流轉，縮短處理時效。

此外還結合客服場景，運用語音識別、自然語言處理、知識圖譜等技術，構建智能客服解決方案。通過“智能外呼”實現機器人智能回訪，降低新契約人工回訪成本；通過“智能坐席輔助”功能，幫助坐席快速、準確、規(guī)范地提供服務；通過“智能質檢”功能幫助質檢員高效、全面地完成坐席質檢；通過“預測式外呼”功能減少外呼等待時間，提升坐席外呼效率。

（三）客戶運營平臺

客戶運營平臺整合了客戶運營服務，實現了客戶行為采集、客戶標簽管理、運營活動支持等功能。對客戶的智能核保行為、投保退保行為、智能健告行為進行整合收集并分析；對不同類別客戶進行分類管理。為雙十一活動、開門紅活動等運營活動提供數據和決策支撐。

（四）數據分析平臺

數據分析平臺整合了監(jiān)控服務和數據統(tǒng)計服務，建設高效的數據統(tǒng)計分析系統(tǒng)和業(yè)務監(jiān)控系統(tǒng)，對接實時在線數據和定期更新離線數據，自動計算指標，以圖形、數字方式精確有效的展示和監(jiān)控業(yè)務開展的過程。例如：雙十一活動期間各產品業(yè)務分析、分年齡段人群產品購買分析，用戶續(xù)期續(xù)保脫落情況，通過較少量的開發(fā)投入，即可完成不同運營要求的數據報表。同時還支持嵌入機器學習模型，實現數據預警及趨勢預測。

五、項目效果

（一）以用戶體驗為出發(fā)點，有效提升用戶滿意度

首先在運營服務流程設計方面，我們全面融入互聯網思維，采用ABTest產品流程設計理念和迭代方案，各流程均建立ABTest開關，通過分流測試，最終達到了服務流程的最優(yōu)效果。其次，我們以客戶為中心，引入智能在線云客服系統(tǒng)，建立和完善智能知識庫，以智能引導和智能決策的機器人輔助人工服務，大大減少了人工電話服務工作量。最后，系統(tǒng)將客服、理賠、保全等運營服務完全打通，做到操作人員使用一個界面就能為客戶辦好所有業(yè)務，讓客戶享受到方便、快捷、貼心的一站式服務，大幅提高了用戶滿意度。

以用戶咨詢?yōu)槔?，我們通過引入ABTest流程設計理念并依托云客服和智能知識庫系統(tǒng)，提高了客戶咨詢的便捷性和準確性，基本達到用戶咨詢一次性解決，同時輔助以自然語言處理（NLP）等創(chuàng)新技術預判客戶行為。

（二）提高互聯網保險運營服務效率，降低整體成本

互聯網保險運營服務系統(tǒng)對標行業(yè)頂尖水平，對傳統(tǒng)客服、理賠、調查、墊付等線下服務進行流程再造，高效支撐了線上化服務。同時，系統(tǒng)按照分布式、微服務化思想建設，各個微服務模塊可按需拼接組合、快速上線，在實現運營服務一體化的同時，還可以根據業(yè)務流程變化實現快速迭代開發(fā)，滿足了運營服務持續(xù)優(yōu)化、創(chuàng)新的需求。

具體而言，一是在理賠案件處理方面，通過理賠流程線上化再造，減少了案件處理鏈條，有效縮短了問題處理時間，同時根據業(yè)務特點融入區(qū)塊鏈和人工智能等創(chuàng)新技術，實現了跨機構理賠風險排查和高風險用戶預警。二是在新契約回訪方面，通過對回訪流程的線上化再造，目前已達到較高的客戶在線進行新契約回訪。

（三）應用創(chuàng)新技術，提高互聯網保險運營服務水平

通過大數據分析、可視化的數據展示，提高精細化運營能力。目前已實現對用戶關鍵運營數據進行實時監(jiān)控并設置閾值進行實時監(jiān)控預警，包括出單量、退保率、用戶年齡分布、續(xù)保續(xù)期率、賠付率等指標進行實時監(jiān)控以及預測，協助公司領導進行決策調整。

一是利用區(qū)塊鏈技術作為可傳遞信任的數據安全共享平臺，將用戶醫(yī)療、信用、風險等信息上鏈，實現了快速核保、核賠，降低了承保、理賠風險。二是利用機器學習算法開發(fā)了智能監(jiān)控機器人，對互聯網保險業(yè)務承保、保全、理賠數據進行建模分析，實現了高風險用戶的及時預警。三是針對互聯網保險用戶普遍缺乏保險基礎知識，容易引起客戶投訴的問題，采用關鍵詞提取和自然語言處理（NLP）算法對疑似投訴、抱怨客戶進行預警，實現了客戶投訴行為的預判和提前介入。

六、總結

互聯網保險運營服務系統(tǒng)作為人保健康數字化轉型的重要環(huán)節(jié)，在運營服務交付、流程管理、資源整合、技術創(chuàng)新及優(yōu)化客戶體驗方面均有很大優(yōu)化。后續(xù)互聯網保險運營服務項目將持續(xù)推進線上客戶觸面布局規(guī)劃與管理并且完善數字化運營轉型的共享基礎，全力推動公司“健康工程”實施，持續(xù)推進公司數字化轉型。

專家點評

人保健康互聯網保險運營服務系統(tǒng)包括互聯網理賠服務平臺、客戶服務一體化平臺、客戶運營平臺、數據分析平臺四大平臺，向下可根據業(yè)務需要調整或增加服務類型，向上可以為客戶、從業(yè)人員、管理人員提供服務，同時具備與第三方平臺對接的開放能力。系統(tǒng)引入ABTest流程設計理念并依托云客服和智能知識庫系統(tǒng)，提高了客戶咨詢的便捷性和準確性，基本達到用戶咨詢一次性解決，同時輔助以自然語言處理（NLP）等創(chuàng)新技術預判客戶行為，有利于提升用戶滿意度，提高互聯網保險運營服務效率，降低整體成本，在行業(yè)有一定的引領示范作用。

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