上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院麻醉科   背景  
  術后麻痹性腸梗阻（POI）是結直腸癌術后常見的并發(fā)癥，其特點是非機械性的暫時性胃腸功能障礙，包括延遲排氣和排便、腹痛、腹脹、惡心等。目前POI主要臨床治療方法仍為對癥治療，缺乏有效干預措施。研究顯示，刺激迷走神經或模擬膽堿能抗炎通路是恢復腸道功能的一種潛在治療方法  。 針灸是一種安全有效的非藥物療法，可直接或間接增加迷走神經傳出活動，甚至使炎性巨噬細胞失活。經皮穴位電刺激（TEAS）是經皮神經電刺激和穴位療法的結合。因此，王強等進行了這項大樣本、多中心、隨機假對照研究，旨在評估下肢經皮穴位電刺激對結直腸手術后麻痹性腸梗阻發(fā)生率的預防效果。研究結果發(fā)表在2021年9月的Surgery雜志上  。

方法  本研究是一項多中心，隨機，盲法，假對照研究。由西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（XJTU1AF2016LSL—035），并在臨床試驗注冊。2018年5月至2019年9月，計劃在中國10家醫(yī)院接受結直腸癌手術的患者在獲得書面知情同意后進行了潛在登記篩選。納入標準：全麻手術；年齡≥18歲和ASA分級I-III；患者有理解和簽署書面知情同意書的能力；未參與其他臨床研究。排除標準：有腸道手術史；對膠帶過敏；穴位處皮膚損傷或感染；行術中腸造口術；懷孕或哺乳期婦女；拒絕參與研究者  。 研究設計：  將所有符合條件的入選患者隨機分為經皮穴位電刺激組（TEAS組）和假刺激組（Sham組），比例為1:1  。 干預：  每位患者共接受4次TEAS治療：第一次是在術后恢復單元（PACU），患者的Steward恢復評分≥4，并且能夠配合治療；其余3次是在病房，術后第1天到第3天的上午9：00~11：00之間進行，每日1次，每次30min。選擇小腿雙側足三里（ST36）、上巨虛（ST37）和三陰交（SP6）進行TEAS。頻率為2~10 Hz，調整至患者可耐受的最大強度。Sham組患者接受與TEAS組相同的設置和操作，但不進行電刺激  。 主要終點：  POI的發(fā)生率，診斷標準為術后72h內無排氣  。 次要終點：  各種POI癥狀，包括術后第一次排氣、排便、腸鳴音恢復、正常飲食恢復的時間，以及腹痛、腹脹、惡心和嘔吐的發(fā)生率，所有這些均通過術后第1天到第3天以及30天的電話隨訪記錄。間隔時間為從術后Steward恢復評分立即達到4分到術后第1天出現上述第一次的時間  。 血樣分析：  兩組患者接受4次干預后，于術后72h在血清管中采集血樣，立即放在冰上，在4℃下離心，并在80℃下儲存。用酶聯免疫分析試劑盒測定血清乙酰膽堿（Ach）、白細胞介素-10（IL-10）、血清白細胞介素-6（IL-6）和誘導型一氧化氮合酶（iNOS）。比較上述血清學指標在TEAS組和Sham組、POI組和非POI組以及腹腔鏡和直腸切除手術組之間的濃度差異  。 統(tǒng)計分析： 樣本量計算：據報道，最近一項研究中的POI發(fā)病率約為48%，通過根據本研究初步數據計算的TEAS治療，POI發(fā)病率降低了12%。顯著性設置為0.05，冪率設置為80%，使用pass11軟件（NCSS LLC，Kaysville，UT）計算得出，檢測差異所需的樣本量為每組265名患者。考慮到隨訪損失率約為15%，總共招募了610名患者，以滿足最低樣本量要求  。 所有統(tǒng)計分析均使用SPSS軟件25.0（紐約IBM公司）進行。數據為正態(tài)分布，則連續(xù)變量表示為平均值±標準差；否則，數據以中位數（四分位間距，IQR）和數據圖表示。分類值以數字（百分比）表示。使用Mann-Whitney 或者X2 檢驗比較兩組之間的差異。用單變量分析POI相關風險因素（P<0.10），Kaplan-Meier log-rank檢驗說明累積無排氣率和POI發(fā)病率。通過Breslow-Day檢驗分析POI發(fā)病率的中心效應  。

結果

患者特征

2018年5月至2019年8月，共有992名患者計劃在中國10家醫(yī)院接受結直腸手術。招募于2019年8月31日終止。在兩步篩查中，238名患者在初次篩查時被排除在外（包括142名不符合研究標準的患者和96名拒絕參與的患者），144名患者在第二次篩查時被排除在外（包括109例術中腸造口患者，18例手術取消，4例退出，13例其他原因退出）。共納入610名患者，并隨機分為2組：307名患者分配至Sham組，303名患者分配至TEAS組。所有610名患者均納入意向治療分析（Fig.1）。無與TEAS相關的不良事件（如皮膚過敏）發(fā)生在研究中?；颊邔EAS治療的依從性良好，PACU中的刺激強度范圍為13.0mA~15.0mA，比病房中的刺激強度強2~5mA。TEAS組的一些患者出現肌肉抽搐（Supplementary Table S1 in Appendix 2）。

TEAS組和Sham組之間的人口統(tǒng)計學、合并癥、手術數據、術中負荷量和圍手術期麻醉劑使用見Table I和II，這些變量在POI組和非POI組之間的比較見Supplementary Tables S2 and S3 in Appendix 2。TEAS組術中血漿使用的發(fā)生率顯著低于Sham組，但POI組和非POI組之間無顯著差異。TEAS組和Sham組之間術后30天并發(fā)癥和總住院時間無統(tǒng)計學差異（Supplementary Table S4）。

主要結果和次要結果

與Sham組相比，TEAS組患者的POI發(fā)生率顯著降低（32.3% vs 41.0%，P=0.026），胃腸功能恢復更早（Fig.2），首次排氣時間縮短12.8h（P＜0.001），累積無排氣率比Sham組顯著降低（P=0.002），首次排便提前14.9h（P=0.005），首次恢復正常飲食提前51.6h（P=0.006），首次聽到腸鳴音提前4.6h（P=0.016）（Table Ⅲ）。兩組患者術后72h的平均腹痛評分、腹脹評分、惡心評分和嘔吐發(fā)生率無顯著差異。Breslow-Day檢驗POI發(fā)病率值為0.873，表明POI發(fā)病率的中心同質性。

POI的多元分析

分析單變量因素（Supplementary Tables S2 and S3 in Appendix2）以評估POI風險。TEAS組和Sham組之間僅術中血漿輸注存在顯著差異（Table I and II），因此在多變量分析中用作調整因子。與Sham組相比，通過多變量未調整分析，TEAS組POI發(fā)生率顯著降低（P=0.029）；接受腹腔鏡手術的患者POI風險降低（P=0.009），接受結腸切除術（P＜0.001）且有高血壓病史（P=0.033）的患者POI風險增加。臥床活動的延遲與POI的高風險相關（P=0.001）。

血清生物標志物

TEAS組Ach（P=0.007）和IL-10（P＜0.001）的濃度較高，但IL-6（P＜0.001）和iNOS（P=0.002）濃度低于Sham組（Fig.3）。

結論

這項多中心隨機對照研究表明，TEAS顯著降低結直腸癌術后患者POI發(fā)生率，促進胃腸功能恢復，其機制與增強副交感神經張力和抗炎作用密切相關。

中西合璧述評結直腸癌是中國最常見的癌癥之一，POI是結直腸癌術后患者住院時間延長、住院費用增加及術后30天并發(fā)癥相關死亡率的重要影響因素。針灸已被證明可改善非手術性胃腸道疾病，如慢性嚴重功能性便秘、功能性消化不良。與傳統(tǒng)針灸或電針相比，TEAS沒有感染、污染、患者心理恐懼或操作者偏差的風險。本研究設計了一項大樣本、多中心、隨機、雙盲的臨床試驗，研究TEAS對結直腸手術后POI發(fā)生率的影響以及可能的潛在機制。結果表明，TEAS治療后患者POI發(fā)生率顯著降低，血漿Ach和IL-10升高，IL-6和iNOS降低，表明該干預增加了副交感神經張力和抗炎作用。因此，TEAS在降低POI發(fā)病率方面具有重要的臨床意義。但是，TEAS治療是否能改善長期手術結果尚不清楚，值得進一步研究 。原始文獻：Gao W, Li W, Yan Y, et al. Transcutaneous electrical acupoint stimulation applied in lower limbs decreases the incidence of paralytic ileus after colorectal surgery: A multicenter randomized controlled trial [published online ahead of print, 2021 Sep 5]. Surgery. 2021;S0039-6060(21)00774-1. doi:10.1016/j.surg.2021.08.007

譯稿：雍玥 張嬌嬌；中西合璧述評：宋建鋼

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