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高血糖是2型糖尿?。═2DM）的重要臨床標志，血糖控制也已經被證實是改善2型糖尿病及其并發(fā)癥的重要原則。當前認為，2型糖尿病治療的第一要務就是要預防和治療高血糖和高血脂等代謝紊亂，促使糖、蛋白質和脂肪的正常代謝，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

然而，章由美國德克薩斯大學西南醫(yī)學中心內科學部Ildiko Lingvay教授領銜的4位國際糖尿病領域專家，近日在著名醫(yī)學期刊《柳葉刀》（The Lancet）發(fā)表論文聯(lián)合指出：2型糖尿病的治療在觀念上需發(fā)生重要轉變，我們需將控制體重作為首要治療目標（大部分2型糖尿病患者體重需減輕≥15%），其次才是血糖控制水平。

這篇論文發(fā)表后，“治糖先治胖”這一理念迅速成為國際糖尿病領域高度關注話題，美國糖尿病學會（ADA）、歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）等糖尿病國際組織專家也對此展開積極討論，未來糖尿病管理理念很可能迎來重要更新！

截圖來源：THE LANCET

肥胖與2型糖尿病

肥胖與多種疾病發(fā)病率和死亡率上升密切相關，其中就包括2型糖尿病。2型糖尿病是肥胖最主要的代謝并發(fā)癥之一，肥胖也會促進2型糖尿病的進展。

對于胰島素抵抗型的2型糖尿病患者而言，其脂肪組織會釋放更多的非酯化脂肪酸、甘油、激素、促炎細胞因子和其他引起胰島素抵抗發(fā)展的重要成分，因此這部分患者將從減重干預中顯著獲益；

對于β細胞功能缺陷型2型糖尿病患者而言，體重減輕將極大限度地減少人體對胰島素的需求，從而改善代謝和血糖控制并最大限度地減少整體治療負擔。

需要指出的是，雖然并非所有2型糖尿病患者都患有肥胖癥，但是絕大多數(shù)2型糖尿病患者都存在“異常脂肪”，這些“異常脂肪”與2型糖尿病的發(fā)病機制密切相關。

基于肥胖與糖尿病之間關鍵病理生理機制存在的重要聯(lián)系，近年來越來越多的研究表明，與通過控制血糖從而減少2型糖尿病并發(fā)癥相比，控制體重更加直指疾病根源，并且提供了逆轉疾病的機會。

首要治療目標：體重降低15%

體重減輕程度、年齡、糖尿病持續(xù)時間以及胰島素應用情況等是2型糖尿病緩解（無需藥物治療空腹血糖＜5.6 mmol/L）重要的預后指標。當前這篇論文作者之一，來自美國德克薩斯大學西南醫(yī)學中心的Lingvay教授指出，大型3期臨床研究如DiRECT研究、Look AHEAD研究等的結果均有力表明，控制體重能夠改善2型糖尿病患者血糖控制水平，并逆轉2型糖尿病潛在代謝異常以及肥胖相關并發(fā)癥（如脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關節(jié)炎、高血壓以及血脂升高等）。

總體而言，控制體重為部分2型糖尿病人群帶來的各方面獲益（如降低心臟代謝疾病風險因素、提高生活質量等），要超過單純控制血糖所帶來的各方面獲益。

因此我們有必要轉變觀念，將體重控制作為2型糖尿病首要治療目標。理想情況下，肥胖相關型2型糖尿病患者體重若降低15%及以上并長期維持，疾病整體情況將出現(xiàn)其他降糖干預措施難以達到的改善作用。對于部分患者而言可能難以達到“15%”這個目標，但是離這個目標越近，患者的獲益也將越大。

針對不同疾病表型，論文建議將2型糖尿病患者分為三個亞組：

肥胖相關疾病患者：約占所有2型糖尿病患者40%-70%。主要病理驅動因素是胰島素抵抗，是減重干預的最主要目標組，次要治療目標是改善血糖、血壓、血脂。

以心血管疾病為主要合并癥的患者：約占所有2型糖尿病患者1/3。主要病理驅動因素是動脈粥樣硬化和炎癥，主要治療目標是心血管保護，次要治療目標是改善體重、血糖、血壓、血脂、凝血。

孤立性高血糖患者：約占所有2型糖尿病患者10%-20%。主要病理驅動因素是β細胞功能障礙，主要治療目標是HbA1c

不同病程階段人群也都能從減重中獲益。對于尚未出現(xiàn)血糖異常的肥胖癥患者而言，盡早進行體重干預有望改善肥胖引起的代謝綜合癥并預防糖尿病的發(fā)生；對于2型糖尿病患者而言，進行體重干預有望改善代謝異常、提高糖尿病治療效果、預防甚至逆轉糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

體重干預策略

目前2型糖尿病體重控制策略包括生活方式干預、減重手術以及藥物療法等。

生活方式干預：

積極的生活方式干預對控制2型糖尿病病程進展，促進患者康復具有重要意義。不僅如此，通過生活方式干預（包括飲食控制、適當運動）的方法，2型糖尿病患者可在最初6個月內實現(xiàn)體重的緩慢減輕。

不過，大部分患者在1至3年內體重逐漸達到平臺期或出現(xiàn)反彈，因此通過生活方式干預的方法較難實現(xiàn)2型糖尿病患者體重長期持續(xù)的降低。

減重手術：

減重手術如Roux-en-Y胃旁路手術可使2型糖尿病患者體重平均減少22%至37%；袖狀胃切除手術可使患者體重平均減少19%。

作為肥胖患者的有效治療手段，減重手術可使75%的2型糖尿病患者短期至中期（長達5年），以及37%~51%的2型糖尿病患者長期（長達20年）病情得以有效緩解。

多項隨機試驗在對比減重手術與最佳藥物治療后發(fā)現(xiàn)，減重手術能夠為2型糖尿病患者帶來更高的緩解率并改善長期血糖控制水平。此外，減重手術也可改善其他與肥胖相關的代謝并發(fā)癥，如血壓、甘油三酯、LDL-C、HDL-C水平異常等。需要指出的是，減重手術由于其本身相關禁忌癥和可能存在的風險，有著嚴格的適應癥，因此并不適用于所有2型糖尿病肥胖患者。

藥物療法：

藥物療法為患者長期控制體重提供了另一種選擇。目前全球批準的用于慢性體重管理的藥物有：

奧利司他（胃腸道脂酶抑制劑）

芬特明-托吡酯（作用于中樞神經系統(tǒng)，刺激去甲腎上腺素釋放）

納曲酮-安非他酮（抑制去甲腎上腺素和多巴胺再吸、拮抗阿片受體）

利拉魯肽（3.0mg）（GLP1R激動劑）

司美格魯肽（2.4mg）（GLP1R激動劑）

▲2型糖尿病患者肥胖治療藥物與療效（圖片來源：參考資料[1]）

其中，芬特明單藥也被批準用于短期體重控制，除上述藥物外，降糖藥物如SGLT2抑制劑、GLP1R激動劑、雙胍類藥物（二甲雙胍）以及胰淀素類似物（普蘭林肽）也被證實具有促進體重降低的作用。

相關薈萃分析結果表明，司美格魯肽在控制體重方面作用效果最為突出（所有劑量組體重平均減少11.41%），其次是芬特明-托吡酯（所有劑量組體重平均減少7.97%），且這兩種藥物的總體不良事件風險相似。

體重控制策略面臨的挑戰(zhàn)，以及創(chuàng)新藥物帶來的機會

基于目前體重控制在2型糖尿病管理中的大量支持性研究證據(jù)，許多2型糖尿病患者或將從以體重為中心的糖尿病治療中獲益。不過，在現(xiàn)有干預方法下，實現(xiàn)2型糖尿病首要治療目標——減重仍然面臨著不小的挑戰(zhàn)。僅靠生活方式干預就能實現(xiàn)體重大量減輕并維持的患者僅占少數(shù)，而減重手術盡管非常有效，但適合接受手術的患者比例較小。此外，借助目前已有的體重管理藥物，并同時加以強化生活方式干預，部分患者體重減少程度依然不足以明顯改變2型糖尿病病程。

更多創(chuàng)新藥物，如目前正在研發(fā)中的雙重/三重激動劑：GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）/GLP-1（胰高血糖素樣肽1）受體雙重激動劑、GLP-1/GCGR（胰高血糖素受體）雙重激動劑等，以及劑型改良的胰淀素激動劑等將為2型糖尿病患者長期體重控制帶來更多藥物治療選擇和機遇。

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網址: 《柳葉刀》重磅！糖尿病治療觀念轉變：控制體重應作為首要治療目標！ http://www.gysdgmq.cn/newsview677711.html