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患者全病程管理系列專訪（十三）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月21日 20:05

一、認知定位：您認為患者全病程管理的理想狀態(tài)應該是什么樣的？貴醫(yī)院對患者全病程管理的功能定位及實現(xiàn)目標是什么？

《關于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務高質量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕29號）中，明確要求“為患者提供疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續(xù)服務”。因此，我理解的“全病程管理”不僅局限于患者圍疾病期管理，而是在此基礎上向前移、向后延伸，以人民健康為中心，以健康大數(shù)據(jù)為基礎，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，涵蓋“大預防、大診治、大康復”三位一體的健康全過程管理。

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（簡稱“同濟醫(yī)院”）圍繞以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”全病程管理的功能定位和目標：

一是強基礎。積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，提升診治技術，發(fā)揮技術引領作用；

二是優(yōu)服務。包括運用“互聯(lián)網(wǎng)+”等先進技術在內的方式方法，改善患者就醫(yī)體驗，提高獲得感，如運用互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)全人群、全流程、全周期的健康照護，打通線上與線下醫(yī)療流程，從患者入院前的檢查準備、在院的醫(yī)療照護及出院后的隨訪追蹤，建立一套系統(tǒng)性評估、照護、個案自我照顧能力提升的方案等；

三是促聯(lián)動。按照分級診療的要求，積極加強醫(yī)聯(lián)體間的上下聯(lián)動，在指導提升基層醫(yī)療服務能力的同時，更與基層醫(yī)療機構甚至社區(qū)聯(lián)動為病人提供全病程健康管理，包括健康評估、監(jiān)測，健康行為干預，連續(xù)性、一體化的診療服務，居家康復或社區(qū)康復指導、管理等。

圖/華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院院長劉繼紅

二、建設實踐：貴院圍繞患者的全病程管理有哪些具體的舉措和配套建設？

強基礎方面。同濟醫(yī)院聚焦重大疾病和健康問題，圍繞國家重大衛(wèi)生戰(zhàn)略和湖北省“323”攻堅行動重點目標，努力打造“腫瘤防治、器官移植、微創(chuàng)診療、高效急救、精準診治”五大平臺，持續(xù)加強人才培養(yǎng)和學科建設，持續(xù)推動科技創(chuàng)新和管理模式創(chuàng)新，持續(xù)開展技術和管理品牌雙輸出，引領區(qū)域醫(yī)療技術發(fā)展。

優(yōu)服務方面。首先是診前服務。開展健康管理服務，為患者提供健康自評服務，繪制健康畫像，建立健康檔案；對健康體檢患者實行全程管理，組建常見病、慢性病服務團隊，對體檢結果異?；颊?，及時由專業(yè)團隊提供咨詢和診療服務。

其次是診中服務。全面推進智慧醫(yī)療建設，主要開展智能導診、智能問診、預約掛號、檢查預約、報告查詢、電子發(fā)票、自助繳費、自助入院、院內導航等服務。做好線上診療與線下診療銜接，堅持推進線上線下診療一體化，如線上門診提供處方開立、繳費預約、藥品郵寄等，線下直接執(zhí)行檢驗檢查申請、入院收治等。

第三是診后服務。1.慢病管理。借助互聯(lián)網(wǎng)對于高血壓、糖尿病等慢病患者和孕產婦、腦卒中康復患者提供健康監(jiān)測和管理；借助互聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設備，如藍牙血糖儀、藍牙血壓計、十二導聯(lián)心貼、胎心設備等，開展遠程監(jiān)測服務，對慢病患者的心律、血氧等相關體征進行監(jiān)測，為患者復診提供基礎數(shù)據(jù)分析，自動生成健康報告。2.健康宣教。借助互聯(lián)網(wǎng)建立醫(yī)院、醫(yī)生和病人之間的連接，通過公眾號、APP等渠道，定期為患者推送健康宣教知識如出院指導、飲食宣教等，同時提供醫(yī)生科普直播、增強與患者的互動，不斷增加患者的就醫(yī)粘性，為患者提供可信的健康教育服務。3.智能隨訪。通過AI智能隨訪機器人智能交流并給予指導建議，若存在異常情況及時反饋給醫(yī)生。節(jié)省醫(yī)院人力資源并提升隨訪效率，確保及時了解患者診后康復情況，

促聯(lián)動方面。同濟醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體單位基本實現(xiàn)了患者診療服務全流程管理，一方面，我院將專家號源、床位預約、檢驗檢查開單預約及結果查詢等與基層單位等打通。另一方面，依托醫(yī)聯(lián)體單位，積極開展遠程監(jiān)測、遠程診斷、遠程會診和遠程MDT服務，為患者在基層醫(yī)療機構提供高質量的診療服務。

三、亮點特色：圍繞患者全病程管理，貴院的工作亮點/創(chuàng)新點有哪些？

（一）線上線下一體化的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務開辟了患者就醫(yī)新路徑。通過構建智慧門診、線上門診、線上藥房三大模塊，統(tǒng)一患者端入口，實現(xiàn)患者線上預約、咨詢、開單、繳費、預約、報告查詢、線下面診、檢驗檢查、入院治療的全面互聯(lián)互通；統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生站入口，打通院內HIS系統(tǒng)，醫(yī)生利用碎片化時間給患者提供看診服務，醫(yī)生可自主排班，通過圖文、視頻對患者進行病情詢問、醫(yī)囑開立、歷史病歷查看、病歷書寫等功能，讓患者能在線上完成完整的診療流程，打造新的醫(yī)療閉環(huán)服務模式。2021年1—11月，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上門診服務量達859,445人次，占醫(yī)院同期門急診總量的14%。

（二）涵蓋診前診中及診后的全病程疾病管理理念構建了醫(yī)療服務新模式。通過構建健康管理、慢病管理及健康宣教模塊，為健康人群提供健康檔案建立、預警監(jiān)測、診療干預及科普宣教，為慢性疾病患者提供涵蓋“篩查、診斷、治療、康復隨訪及健康促進”的全病程疾病管理服務，構建醫(yī)療服務新模式。2021年1—11月共開通10個慢性病全程管理項目，納入管理患者10,805人；組建了心血管、呼吸、內分泌、消化、腫瘤等9個健康管理團隊，服務健康體檢結果異常者；積極開展健康宣教，基于抖音和小程序平臺，拍攝健康科普短視頻100余部。

（三）基于醫(yī)聯(lián)體的遠程醫(yī)療協(xié)同新平臺促進了優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉。通過構建協(xié)同醫(yī)療、遠程醫(yī)療兩大模塊，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內預約掛號綠色通道、雙向轉診、處方流轉、遠程會診及遠程MDT等業(yè)務，促進醫(yī)療資源下沉，為患者開辟就醫(yī)新路徑。截止到2020年底，累計完成遠程影像診斷13677例，遠程心電會診8001例。

（四）建立健全的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理體系促進了新業(yè)態(tài)高質量發(fā)展。一方面，健全醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理體系，成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦公室，系統(tǒng)流程設計、推進制度建設、加強運營管理、規(guī)范診療行為，強化質量控制等；另一方面，構建互聯(lián)網(wǎng)診療質量管理體系，通過醫(yī)生資質審批、數(shù)字簽名認證、省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管對接、合理用藥系統(tǒng)、視頻實時監(jiān)控等手段，保證了患者的就診過程安全，線上開的每一張?zhí)幏桨凑站€下規(guī)則進行監(jiān)管，做到“事前有檢查、事中有跟蹤、事后可追溯”，給患者提供健全、完善和可靠的服務。

四、業(yè)務協(xié)同：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和線下實體醫(yī)院，兩者在患者全病程管理進程中各自承載了哪些部分？如何做好其中的銜接？

在全病程管理中，建立以線下醫(yī)院為診療主體，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為服務主體的基本格局。其中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更多承載健康管理與監(jiān)測、線上問診與復診、慢病管理、隨訪等方面內容，主要解決兩方面問題：一是利用人工智能輔助解決需耗費大量人力資源的服務屬性項目；二是提升線下優(yōu)質醫(yī)療資源利用效率，更加精準地收治患者。。

做好全病程管理重要一環(huán)就是如何整合線上與線下資源，首先，做好功能定位與服務區(qū)分，哪些功能在線上？哪些功能在線下？哪些需要結合才能做好？分清楚這一點，才能明確銜接什么和怎么銜接的問題。其次，信息資源的互聯(lián)互通，有效保證患者就診信息的完整性。無論在線上還是線下，醫(yī)生都可以調出查閱，了解該患者全病程的就診情況。

五、問題挑戰(zhàn)：患者全病程管理實踐中面臨哪些挑戰(zhàn)和難題？

（一）人員管理。目前院內1200名醫(yī)生開通了線上門診功能，活躍度約為70-80%，門診醫(yī)生參與線上診療服務也面臨一些現(xiàn)實問題。一方面，醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，只能利用休息時間或閑暇碎片時間參與線上門診工作，會一定程度增加醫(yī)生的負擔；另一方面，由于醫(yī)生線上就診時間是靈活自主安排的，導致病人等待時間不一，醫(yī)院不好統(tǒng)一管理。

（二）項目收費。2018年國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號），但各地對互聯(lián)網(wǎng)診療物價政策方面尚有待跟進，醫(yī)院開展此項工作缺乏可持續(xù)發(fā)展動力。

（三）有效運營。如何借助第三方運營優(yōu)勢與其合作，目前關于公立醫(yī)院能否和第三方公司合作運營，還沒有明確的政策支持，希望國家相關部門能進一步給出更多政策支持。

（四）質量安全。作為機構的法律責任在哪里？應該參考遵循哪些依據(jù)？為患者提供遠程服務時，患者在居家過程當中如果發(fā)生一個臨床危急值，怎么辦？如何建立快速應急就診通道，如何規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療流程，如何規(guī)范線上就診醫(yī)療質量，這是我們在運行中醫(yī)療機構都要考慮的問題，因為這個是關系到老百姓的健康安全問題。既要方便病人，提供便捷高效的醫(yī)療服務，同時也要保證醫(yī)療質量，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立標準化就診流程，線上門診醫(yī)療質量的評價指標，病人滿意度需求等等都是我們要考慮的問題，同時上下聯(lián)動機制，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)生都愿意來參與線上門診。

六、未來計劃：后續(xù)患者全病程管理的側重方向和工作計劃？

（一）強化互聯(lián)網(wǎng)線上服務模式創(chuàng)新和運營管理：推進完善互聯(lián)網(wǎng)診療服務價格、服務項目及運營模式等，拓展更多新的線上服務模式，優(yōu)化患者和醫(yī)生用戶體驗，爭取3年內，線上診療服務量占比達到30%。

（二）大力推廣互聯(lián)網(wǎng)+慢病全病程管理服務模式：探索融合醫(yī)學、醫(yī)學信息學、工程技術等優(yōu)勢學科，建設基于互聯(lián)網(wǎng)的全周期健康服務平臺，促進疾病整體診療能力的提升，大力推廣基于互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、可穿戴設備等技術構建集“預防、診斷、治療、線上管理、居家監(jiān)測”五位一體的全病程管理新模式，爭取3年內納入全病程管理病種50個，服務人群覆蓋20萬人。

（三）構建基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)圈：基于醫(yī)聯(lián)體，構建區(qū)域醫(yī)療資源池，創(chuàng)新服務和運營模式，通過建立醫(yī)聯(lián)體機構的資質授權機制和合作機制，吸引醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)生個人、科室和醫(yī)院入駐同濟醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)門診號源、床位、檢驗、檢查、病理、遠程醫(yī)療等資源區(qū)域內共享和互通，為區(qū)域內人民群眾提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。

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