摘 要： Dieulafoy潰瘍是上消化道出血的少見(jiàn)原因，但其嚴(yán)重出血可危及生命。本文報(bào)道1例男性患者因“嘔血、黑便4天”入院，嘔血2次，總量約1 000 ml，伴黑便，入院后行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底小彎近賁門(mén)側(cè)見(jiàn)直徑約8 mm凹陷潰爛，覆白苔，中央部分可見(jiàn)紅色血管裸露，診斷為：胃Dieulafoy潰瘍。在給予鈦夾夾閉胃底潰瘍過(guò)程中，可見(jiàn)潰瘍中央裸露動(dòng)脈噴射性出血，遂立即給予止血鉗凝閉出血血管，觀察10分鐘無(wú)活動(dòng)性出血，后鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合潰瘍面，患者恢復(fù)順利，隨訪3個(gè)月未再?lài)I血、黑便。針對(duì)Dieulafoy潰瘍，目前廣泛采用內(nèi)鏡下治療，包括硬化、套圈治療、熱凝止血、OTSC(Over-the-scope-clip)等，本例患者采用荷包縫合獲得良好效果。綜合文獻(xiàn)分析荷包縫合用于內(nèi)鏡下黏膜創(chuàng)面的閉合，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少。

胃Dieulafoy潰瘍是上消化道出血的少見(jiàn)原因，但其嚴(yán)重出血可危及生命，是臨床的危急重癥之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)消化道出血的各種內(nèi)鏡下的止血技術(shù)不斷完善。本文報(bào)道內(nèi)鏡下電凝止血聯(lián)合荷包縫合治療胃Dieulafoy潰瘍1例，并對(duì)各種內(nèi)鏡止血技術(shù)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者，男，45歲，因“嘔血、黑便4天”于2019年3月2日入院，患者因“高脂血癥”自行服用阿司匹林腸溶片1周后出現(xiàn)嘔血，呈暗紅色，含血凝塊，共2次，總量約1 000 ml，伴解不成形黑便，1次/d，伴乏力、心慌，就診于我院急診。既往曾因外傷致脾破裂行脾切除治療，否認(rèn)其他疾病及傳染病病史。入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸18次/min，心率90次/min，血壓105/60 mmHg，貧血貌，意識(shí)清，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹部膨隆，左上腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約10 cm陳舊性手術(shù)疤痕，觸軟，肝肋下未及，全腹無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3～4次/min，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.78×109/L，血紅蛋白量83 g/L，血小板計(jì)數(shù)258×109/L，凝血示：凝血酶原時(shí)間12.7秒，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度73.9%，肝功生化示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17 U/L，白蛋白31.4 g/L，總膽紅素8.7 μmol/L。大便常規(guī)示：黑色，潛血陽(yáng)性。腹部彩色超聲及胸片未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：消化道出血，中度貧血，脾切除術(shù)后。入院后給予注射用艾司奧美拉唑鈉抑酸、左氧氟沙星注射液抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者入院后未再?lài)I血、黑便，于2019年3月4日行胃鏡檢查，于胃底小彎近賁門(mén)側(cè)見(jiàn)直徑約8 mm凹陷潰爛，覆白苔，中央部分可見(jiàn)紅色血管裸露(圖1)，給予鈦夾夾閉胃底潰瘍過(guò)程中，可見(jiàn)潰瘍中央裸露動(dòng)脈噴射性出血(圖2)，遂立即給予止血鉗凝閉出血血管(圖3)，觀察出血停止，繼續(xù)觀察10分鐘無(wú)活動(dòng)性出血，后鈦夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合潰瘍面(圖4～6):將國(guó)產(chǎn)樂(lè)奧尼龍繩由推送器經(jīng)由單鉗道內(nèi)鏡活檢通道送入胃內(nèi)，后將尼龍繩環(huán)丟置于潰瘍處，拔出推送器，再經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入南京微創(chuàng)和諧金屬夾，張開(kāi)和諧金屬夾，跨越尼龍繩環(huán)同時(shí)以垂直角度夾住創(chuàng)面邊緣約0.5 cm處黏膜組織，釋放和諧金屬夾固定，后反復(fù)經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入和諧金屬夾，跨越尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣組織，金屬夾之間的間距約為0.5 cm，共使用金屬夾8枚，后內(nèi)鏡直視下收攏尼龍繩，從而閉合創(chuàng)面，結(jié)束治療。術(shù)后繼續(xù)給予注射用艾司奧美拉唑鈉抑酸治療，并于術(shù)后第2日開(kāi)始流質(zhì)飲食，患者未再?lài)I血、黑便，無(wú)術(shù)后感染、腹痛發(fā)生，于術(shù)后1周出院，院外繼續(xù)服用艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg口服2次/d治療1月。最終診斷為：Dieulafoy潰瘍并出血。隨訪3個(gè)月，患者未再?lài)I血、黑便，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.49×109/L，血紅蛋白量108 g/L，血小板計(jì)數(shù)566×109/L。

圖1 胃底小彎側(cè)見(jiàn)直徑約8 mm凹陷潰爛，中央部分可見(jiàn)紅色血管裸露 圖2 鈦夾夾閉過(guò)程中潰瘍中央裸露動(dòng)脈噴射性出血 圖3 止血鉗凝閉出血血管 圖4 將尼龍繩環(huán)丟置于潰瘍處 圖5 利用金屬夾將尼龍繩環(huán)繞潰瘍固定 圖6 收隴尼龍繩，閉合創(chuàng)面

2 討 論

Dieulafoy潰瘍即消化道黏膜橫徑小動(dòng)脈破裂出血，是潛在危及生命的急性消化道出血的少見(jiàn)原因。但近期調(diào)查顯示，Dieulafoy潰瘍等血管畸形所致的消化道出血在急性非靜脈曲張性上消化道出血原因中所占的比例上升[1-2]。Dieulafoy潰瘍可發(fā)生于消化道任何部位，好發(fā)于胃底及高位胃體，病變血管在黏膜下層發(fā)生扭曲，經(jīng)過(guò)黏膜層其血管內(nèi)徑保持不變，在黏膜受損時(shí)易破裂出血?；颊叨嘁驀I血、黑便等急性消化道出血癥狀就診時(shí)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)Dieulafoy潰瘍。其內(nèi)鏡下的主要特征包括[3]：①孤立性的黏膜缺損或糜爛，直徑2～5 mm，周?chē)鸁o(wú)明顯炎癥。②黏膜缺損中央可見(jiàn)裸露血管，多伴有噴射性或搏動(dòng)性出血，裸露血管上亦可有血痂附著。③出血間歇期病灶隱匿，有時(shí)僅可見(jiàn)黏膜表面小圓錐樣隆起，誤診為黏膜下隆起病變[4]，從而導(dǎo)致部分患者反復(fù)行多次內(nèi)鏡檢查無(wú)法明確消化道出血原因。在一項(xiàng)回顧性的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，相比于非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDs)、抗凝藥、吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素，服用抗血小板藥物及大量飲酒是Dieulafoy潰瘍出血的高危因素[5]。

針對(duì)不明原因的上消化道出血，在2018年的中國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中推薦盡量在出血24小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，并對(duì)Forrestf分級(jí)Ⅰa-Ⅱb病變行內(nèi)鏡止血治療，從而可以提高病變的檢出率并可進(jìn)行早期內(nèi)鏡止血干預(yù)，提高治療成功率[6]。 針對(duì)Dieulafoy潰瘍，目前廣泛采用內(nèi)鏡下治療，常用方法包括：內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素或凝血酶、硬化劑注射治療、熱凝止血、內(nèi)鏡下套扎及置放金屬鈦夾等[7-9]。汪興偉等[10]關(guān)于Dieulafoy病的5 145例回顧性文獻(xiàn)分析中，發(fā)現(xiàn)Dieulafoy潰瘍采用內(nèi)鏡下治療，成功率為90.49%，失敗率及再出血率仍較高。近年來(lái)OTSC(Over the scope clip)吻合夾開(kāi)始用于消化道非靜脈曲張出血的治療，利用其抓持鉗進(jìn)行病變部位組織固定，然后利用鉗齒咬合組織達(dá)到止血[11]。在一項(xiàng)針對(duì)286個(gè)消化道出血患者的回顧性分析中[12]，發(fā)現(xiàn)OTSC止血成功率在97.9%，術(shù)后發(fā)生早期再出血的概率約為4.4%，在高危出血患者中被認(rèn)為是一種有效的內(nèi)鏡止血措施，但其費(fèi)用較高，創(chuàng)面愈和后OTSC不易脫落，使其臨床使用受到限制。對(duì)于少數(shù)藥物及內(nèi)鏡無(wú)法控制的消化道出血，可考慮血管造影栓塞或外科手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前臨床較少采用[13]。

內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)一般用于內(nèi)鏡治療中較大黏膜缺損創(chuàng)面的閉合，可有效隔離胃酸，使黏膜快速修復(fù)，并且操作成功率高，其在封閉創(chuàng)面的同時(shí)可以壓迫血管殘端，從而到達(dá)止血的目的，因此現(xiàn)在也被內(nèi)鏡醫(yī)生用于消化性潰瘍的止血治療[14]。唐靜等[15]的一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)源性胃腸黏膜缺損分別采用荷包縫合和創(chuàng)面曠置的對(duì)比研究，表明荷包縫合組術(shù)后并發(fā)癥低，住院時(shí)間短，創(chuàng)面愈合好。馮軼等[16]的另一項(xiàng)關(guān)于消化道腫物內(nèi)鏡下切除后荷包縫合和金屬夾縫合的對(duì)比研究中表明，荷包縫合組創(chuàng)面大于金屬夾縫合組，但金屬夾縫合組操作成功率為88.1%，荷包縫合組操作成功率為100.00%，兩種操作的時(shí)間及使用鈦夾數(shù)目無(wú)明顯差異，且采用荷包縫合的患者術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后感染性發(fā)熱、腹痛發(fā)生較少，無(wú)遲發(fā)性穿孔及出血的發(fā)生。

本例患者于服用阿司匹林1周后出現(xiàn)間歇性嘔血，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底孤立的潰瘍并血管裸露，為典型的Dieulafoy潰瘍內(nèi)鏡表現(xiàn)。其Forrest分級(jí)為Ⅱa級(jí)，存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，在置放鈦夾夾閉裸露血管過(guò)程中出現(xiàn)血管?chē)娚湫猿鲅?，遂給予止血鉗凝固，后給予荷包縫合將創(chuàng)面完全包裹，可有效隔離胃酸、減少潰瘍的酸暴露，以利于黏膜修復(fù)。荷包縫合一般需要雙鉗道內(nèi)鏡進(jìn)行操作，在無(wú)雙鉗道內(nèi)鏡醫(yī)院該操作受到限制，中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院消化內(nèi)科在2015年開(kāi)始采用單鉗道內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合術(shù)。本例操作中荷包縫合亦為經(jīng)單鉗道內(nèi)鏡的縫合，將尼龍圈經(jīng)內(nèi)鏡鉗道丟置在胃內(nèi)潰瘍處預(yù)設(shè)荷包，再經(jīng)內(nèi)鏡鉗道多次置放金屬鈦夾，后進(jìn)行收緊縫合，簡(jiǎn)單快捷。且操作中使用的和諧金屬夾可重復(fù)開(kāi)關(guān)，并可旋轉(zhuǎn)調(diào)整角度，可控性強(qiáng)，使操作簡(jiǎn)便。

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