論壇專家：趙志剛  北京天壇醫(yī)院藥學部

在3月19日召開的第四期青年藥政論壇上，北京天壇醫(yī)院藥學部趙志剛教授在講解目錄評審過程時明確表示，本次目錄的制定，專家考慮的核心點就是合理用藥——權衡患者需求、醫(yī)?；鸪惺苣芰?、醫(yī)藥科技發(fā)展與市場需求等等方面因素。在這個基礎上，最后確定什么是適合我國國情的合理用藥，哪些藥品應該進入目錄也就隨之顯現。

1.合理用藥的含義

不合理的用藥會使治療延誤甚至失敗，引起不良反應和藥源性疾病，對患者個人造成傷害；也會令醫(yī)療機構和醫(yī)生的信譽受損，導致醫(yī)患糾紛；還會浪費社會資源，增加患者經濟負擔，甚至是誤導醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展，致使醫(yī)療行為的國家形象下降。因此，合理用藥非常重要。

合理用藥有三個維度，即安全、有效、經濟，對于不同的對象，可以有不同的解釋：

對于患者來說，合理用藥就是正確使用藥物，把自身的病治好；

對于醫(yī)療機構來說，合理用藥要更復雜一些，包括診斷、開處方、寫標簽、包裝、分發(fā)、病人遵矚治療的全過程，實際上就是怎樣把病人治好，這里有一個“5right”的公式；

對于國家來說，不僅要考慮保障病人得到救治、給醫(yī)生創(chuàng)造治病救人的良好條件與環(huán)境，還要考慮如何引導患者和醫(yī)生更加合理地運用醫(yī)療資源，有效地把病治好。醫(yī)保的基金是有限的，特別是現在我們國家的經濟水平還不發(fā)達，地區(qū)之間差異較大，醫(yī)?；鸬倪\行情況也有差別，更要保障基金的安全運行。所以從這個層面考慮，就特別要強調經濟。

2.如何判斷合理用藥

那么到底哪些藥品應該進目錄，哪些藥品不應該進目錄？對于藥品是否必要，如何取舍，可以結合處方評價和藥品分類兩個國際標準來看：

WHO評估處方指標

在評估處方時，WHO有5個指標：每個病人平均開藥品種數量、處方中仿制藥品的品種百分比、處方中抗生素的品種百分比、處方中注射劑的品種百分比和處方中基本藥物目錄的藥品百分比。

通過這5個指標，可以以一種可靠的方式評估醫(yī)療機構醫(yī)務人員的行為，為醫(yī)療機構管理者提供比較全面的有關藥物使用的處方習慣。

WHO的VEN分類

在評估藥品時，對于藥品與藥品之間的比較，WHO采取VEN分類方法。這是一種關于藥物使用情況調查的數據匯總法，它通過針對不同療效和用途的藥品進行比較，可以幫助列出藥品購買次序和保持庫存。

具體來說，所有的藥品按照V、E、N的標準可分為三類：

關鍵藥物(Vital)：對于拯救生命或提供基本醫(yī)療保健至關重要；

基本藥物(Essential)：對不太嚴重但很重要的疾病有效；

非基本藥物(Nonessential)：用于輕微的或自限性疾病。

通過這種分類，可以直觀鑒別消耗最多和金額最大的治療藥品種類，確定哪些藥物使用比重最大，消耗資源最多；可以結合發(fā)病率，找到潛在的不合理用藥情況；可以鑒別過度使用的或者消耗量與某種疾病病例數不相符合的藥品；幫助在同類藥品中選擇成本-效益最好的藥品以及選擇可以治療替代的藥品。

結合處方評價和藥品分類情況，醫(yī)保目錄中哪些藥品應該進入就很好判斷了：關鍵藥物作為患者救命的保障，必須首先進入，然后是基本醫(yī)療用藥，酌情進入，非基本醫(yī)療用藥排在最后考慮。

落實到操作層面，這里有5條建議可以參考：

臨床有重大意義的創(chuàng)新藥，優(yōu)先選用；

同類藥保持合理數量，新品種必須比老品種有顯著優(yōu)點，并須進一出一；

仿制藥：在質量可靠，價格合理條件下，原開發(fā)廠和仿制品各一種；

OTC藥：基本滿足需要即可，品種不宜過多；

品種淘汰：國家明令禁止品種，出現嚴重不良反應，嚴重質量問題，經營手段不當，長期呆滯品種。

也就是說，“雪中送炭”的藥品要及時用上，“錦上添花”的可以往后靠一靠。

除了WHO的標準外，本次醫(yī)保目錄評審，也參考了臺灣大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥事委員會對新進藥品的評審標準，也是有5個方面：

這里有幾點需要注意：

①價格的評價不僅要考慮單價，也要考慮全程藥費。不同的病種需要采取不同的評價方式。有些藥品單價高，但是用量少，全程藥費不一定比同類藥品更高；還有些藥品，比如降壓藥這種終身用藥，只需要比較單片價格就可以。

②對于藥品，也要進行國際化的橫向對比，參考全球使用狀況來進行評價。比如說在美國、歐洲、日本都上市的藥品，得分就比較高，在這些地方都沒有上市的，得分就最低。

3.發(fā)揮藥師作用

藥師是合理用藥一系列流程中必不可少的存在，也是醫(yī)保控費的關鍵之一。藥師是最了解藥品的人，他們的作用是審核處方、醫(yī)囑，確保用藥準確；開展患者用藥指導和健康教育，提高用藥依從性。藥師在鑒別是否合理用藥方面發(fā)揮巨大作用，可以說是合理用藥的“把關人”。

但我國現狀是，藥師長期以來處于邊緣位置，作用得不到發(fā)揮，地位得不到承認。藥師的服務是免費的，他們的價值得不到體現，沒有價值激勵機制的服務是不可持續(xù)的。據統計，我國目前有40萬醫(yī)院藥師和40萬藥店藥師，他們的作用無法發(fā)揮，合理用藥的問題就無法解決。

要做到合理用藥，就必須真正發(fā)揮好藥師的作用，讓處于醫(yī)療機構、患者和醫(yī)保中間的藥師，真正找到自己的地位，起到審核處方的作用，保障患者安全和經濟用藥，制約醫(yī)生處方、規(guī)范醫(yī)療機構行為，同時有助于加強醫(yī)保的控費能力，節(jié)約醫(yī)?；?。

4.醫(yī)保管理下，合理用藥前景可期

雖然對照WHO要求，我國在藥物合理使用方面仍存有差距，比如藥物公平獲得性還不夠，合理用藥責任落實不到位，合理用藥的實施存在問題，醫(yī)技人員、特別是基層衛(wèi)生人員和公眾合理用藥知識普及尚欠缺，藥師對藥物治療方案的監(jiān)護還薄弱，合理用藥的缺乏監(jiān)控等等。但在醫(yī)保目錄調整透露出的政策導向信息中，我們可以預料到合理用藥將在未來成為可能：

醫(yī)保開始利用購買服務的方式，帶動市場杠桿調節(jié)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展，醫(yī)保從簡單的付費者，漸漸開始走向醫(yī)藥行業(yè)的管理者。與從前相比，醫(yī)保更加注重成本效益，在宏觀環(huán)境的要求下，醫(yī)院收入將主要依靠服務和節(jié)約，浪費和盲目擴大市場都是不可行的，依賴消耗資源來盈利的醫(yī)院，生存將日益困難。醫(yī)保倒逼醫(yī)院尋求性價比最合適的藥、最恰當的治療方法，從而達到促使合理用藥的目的。在醫(yī)保的管理下，今后醫(yī)保目錄和支付方式改革等一系列政策組合拳，其實施效果最終將回歸出發(fā)點——合理用藥。

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網址: 合理用藥——醫(yī)保目錄評審的核心點 http://www.gysdgmq.cn/newsview756767.html