商業(yè)健康保險的定義及分類研究

　2003年第4期　　　　　　　　　　　保險研究 論壇

　　為了準確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀,為學術(shù)研究和領(lǐng)導決策提供準確信息,本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進行分析的基礎(chǔ)上,提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。

　　二、部分國家健康保險定義及分類分析

　　1.德國健康保險股份公司(DKV)對健康保險的定義及分類

　　德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司,目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司,該公司的險種被明確定義為“:補償因疾病和意外事故而導致的經(jīng)濟損失的險種”,分為醫(yī)療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險(即失能保險)三種類型。從補償?shù)男再|(zhì)上來看,的直接醫(yī)療費用支出,　　、住院時發(fā)生的,根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費用綜合保險和補充性醫(yī)療保險。

住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時,保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。

收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職,保險期間有短期的,只保障當年,更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止,對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金,支付期限有的較短,僅兩年,也有的很長,如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。

2.美國健康保險學會(HIAA)對健康保險的定義及分

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管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險,其保障的內(nèi)容比較全面,甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò),與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進行醫(yī)療管理。

3.日本對健康保險的定義及分類

日本的情況較為特殊,沒有單獨的健康保險的定義,而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金,補償,,常規(guī)意義上的意,去除意外傷害保、住院保險、疾。

,門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進行區(qū)分的;對約定疾病按保額支付保險金的險種(如重大疾病保險)單獨作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險;而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。

4.我國對健康保險的定義及分類

《保險知識讀本》中定義健康保險為“:以被保險人的身體為保險標的,保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險”。

中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類“:按保險責任,健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險?！?/p>

不難看出,以上四種定義有三點共性:一是以人的身體作為保險標的;二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害;三是補償相應的直接和間接的經(jīng)濟損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費用支出的保險

、根據(jù)住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據(jù)住院天數(shù)補償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險,不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來看,幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險,也就是說,如重疾險無可爭議地應屬于健康保險;而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的,也有短期的,則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準;至于主附險之說,則更無根據(jù)。如我國某保險公司的住院安心保險,既作為主險銷售過,也作為附加險銷售過,難道同樣一個險種,作主險銷售時它就是健康保險,作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎?顯然無法讓人信服。事實上,有很多著名保險公司的健康

類

在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中,健康保險的定義是“:為被保險人的醫(yī)療服務需求提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU,也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償?shù)氖鼙ｋU”,分為醫(yī)療費用保險、補充醫(yī)療保險、長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。

醫(yī)療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費用保險所設(shè)置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任(如牙科治療)提供保障的險種。另外,對約定疾病按保額支付保險金的險種(如重大疾病保險)也被歸入了補充醫(yī)療保險中?！　　　?/p>

長期看護醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時,保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出。

傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。

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