賀茂林教授

賀茂林，男，主任醫(yī)師，教授，神經(jīng)內(nèi)科主任，醫(yī)學(xué)博士。碩士研究生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組委，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)生化學(xué)組委員，北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會常委兼秘書，北京醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科專家委員會委員，北京市腦血管病防治專家指導(dǎo)小組委員，北京腦血管病防治協(xié)會副會長，北京腦血管病防治協(xié)會卒中急性期治療專業(yè)組主任委員。

后循環(huán)缺血（PCI）是指后循環(huán)的 TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）和腦梗死，約占缺血性卒中的 20%～30%。后循環(huán)缺血在臨床上又叫椎基底動脈系統(tǒng)缺血、椎基底動脈系統(tǒng)供血不足（VBI）、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。一般來說，只有在臨床上不能區(qū)別 TIA 或梗死時（急性期）才使用后循環(huán)缺血這個稱呼。一般狹義上后循環(huán)缺血叫后循環(huán) TIA。在北京國際神經(jīng)病學(xué)會議上，北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科賀茂林教授對后循環(huán)缺血的藥物治療現(xiàn)狀進行了闡述。

后循環(huán) TIA 的診斷

對后循環(huán) TIA 患者行 DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）術(shù)診斷：

1、陽性率：1/3～1/2；

2、典型病損大小：直徑 <15mm，體積：1～3ml；

3、病損約 21% 在 3 天 MRI 復(fù)查時消失；

4、DWI 大病灶提示梗死（TIA0。7ml 與梗死 27。3ml；P<0。001）；

此外，如果臨床神經(jīng)功能缺損范圍廣泛，提示非微栓塞所致，盡管時間 <60 分，仍應(yīng)考慮腦梗死。

后循環(huán) TIA 的早期處理

最新美國卒中和 TIA 預(yù)防指南對后循環(huán) TIA 的一些處理目的等都進行了更新。新指南指出 TIA 的處理目的為：①防止腦梗死發(fā)生；②一旦發(fā)生腦梗死，可為超早期溶栓治療創(chuàng)造條件。

TIA 發(fā)病 72 小時內(nèi)伴以下之一均應(yīng)收入院（根據(jù)指南評分）：①ABCD2≧3 分；②ABCD20～2 分，門診不能在 48h 內(nèi)完成系統(tǒng)性評估。③ABCD20～2 分，提示有局灶腦缺血損害者（如：DWI 高信號）。

后循環(huán) TIA 的早期抗栓治療

抗凝（為傳統(tǒng)治療方法）指征：心源性栓塞（如房顫），頻發(fā)性 TIA 伴高凝狀態(tài)，合并大動脈粥樣硬化（狹窄大于 50%）。

早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性，發(fā)病 72 小時內(nèi)抗凝使用肝素，之后改為華法林；②雙聯(lián)抗血小板：替代不能抗凝治療者；③抗凝 + 抗血小板（1～3 種）；④小劑量溶栓治療。

后循環(huán)腦梗死的早期抗栓治療

抗凝（為傳統(tǒng)治療方法）指征：進展性卒中，心源性栓塞（如房顫），大動脈粥樣硬化性血栓形成，伴高凝狀態(tài)。

早期抗栓治療方法：①抗凝：考慮溶栓的可能性，發(fā)病 72 小時內(nèi)抗凝使用肝素，之后改為華法林；②雙聯(lián)抗血小板：替代不能抗凝治療者；③抗凝 + 抗血小板（1～3 種）；④溶栓治療：一般時間窗為 24 小時（指主干病變），但單純大腦后動脈梗死溶栓治療除外，一般時間窗為 6 小時。

病例

男，82 歲，四肢癱伴意識障礙 1。5h 就診。

發(fā)病 2。5htpa 靜脈溶栓后病情仍加重。氣管插管后行 DSA：BA 閉塞。

聯(lián)合 tpa 動脈溶栓后，BA 恢復(fù)血流，但遠(yuǎn)心端重度狹窄，隨后支架植入。

出院 mRS3 分，BI 為 85 分。

后循環(huán)腦梗死溶栓治療的特殊禁忌證

1、昏迷時間大于 4 小時。

2、腦 CT 檢查已顯示小腦和（或）腦干有明顯低密度改變（一般較半球梗死不易顯示）。

3、卒中發(fā)病時間大于 24 小時（相對禁忌）。

后循環(huán)缺血的強化抗栓治療

對于后循環(huán)缺血的抗栓治療來說，在安全性方面，腦干對缺血的耐受性較強，溶栓治療合并腦出血少，時間窗長。

在病情需要方面，后循環(huán)缺血尤其是基底動脈血栓形成預(yù)后極差，許多表現(xiàn)血栓延長及癥狀進展性需要更強的抗栓治療強度，而抗凝較抗血小板作用更好。

2011 年美國卒中和 TIA 預(yù)防指南推薦意見中提出：后循環(huán)缺血抗栓治療除溶栓時間窗可適當(dāng)延長外，與前循環(huán)梗死沒有明顯區(qū)別。但這項意見循證依據(jù)較少，獲得的結(jié)論主要為專家共識。此外，過去觀點認(rèn)為后循環(huán) TIA 預(yù)后相對較好，栓塞較少，血小板在動脈血栓形成機制上起主要作用。但前循環(huán)動脈粥樣硬化性腦梗死臨床研究表明，抗凝治療沒有較抗血小板治療優(yōu)越，包括進展性卒中。

最后，賀茂林教授指出，根據(jù)最新的后循環(huán)與前循環(huán)的比較研究，我們可以得出一個基本的結(jié)論：無論是從臨床的特征、影像學(xué)檢查、血管病因機制以及對治療的反應(yīng)，包括溶栓與非溶栓，后循環(huán)和前循環(huán)在很多方面都有很多的相似性。也基于此，專家的共識推薦后循環(huán)和前循環(huán)應(yīng)該有相似的抗栓治療策略。

編輯： 唐方

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