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現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)下醫(yī)學物理師在腫瘤放療中的新作用與發(fā)展探討

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月26日 04:51

原載：中國醫(yī)療設(shè)備 2017年第32卷 12期

作者：班衛(wèi)華，付慶國，朱均強，蒙以良

說明：為增加手機閱讀的可讀性，文中引用研究結(jié)果的文獻標注被去掉了，英文術(shù)語只保留了縮寫，如果需要進一步的閱讀，請查看原文獻。

摘要

現(xiàn)代腫瘤放射治療技術(shù)和醫(yī)學設(shè)備不斷往高新技術(shù)方向發(fā)展，對醫(yī)學物理師提出了新的要求，為了更好地適應(yīng)腫瘤放射治療需求，推動我國腫瘤放射治療學科建設(shè)，本文根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學和腫瘤放射治療的發(fā)展趨勢，分析醫(yī)學物理師在腫瘤放射治療中不同階段的特點和角色定位，探討新形勢下醫(yī)學物理師的新作用與發(fā)展狀況，以便提高醫(yī)學物理師的執(zhí)業(yè)水平，發(fā)展高水平的醫(yī)學物理師隊伍。

引言

得益于現(xiàn)代醫(yī)學和科學技術(shù)的進步，腫瘤放射治療學科近年來得到快速發(fā)展，實現(xiàn)了許多理論上和技術(shù)上的突破。

目前我國放射治療設(shè)備的質(zhì)量和技術(shù)與國外相比相差甚遠，國產(chǎn)設(shè)備處于中低端設(shè)備行列，高端設(shè)備主要由國外引進。

為了滿足腫瘤放射治療技術(shù)的發(fā)展需求，更多醫(yī)院傾向于引進高、精、尖的放射治療設(shè)備，這樣放射治療會更精確，腫瘤局控率可以得到顯著提高，并且放射并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，在此過程中醫(yī)學物理師的作用日益顯得重要。

在歐美發(fā)達國家以及我國香港地區(qū)已有較為完善的醫(yī)學物理師培養(yǎng)體系及職業(yè)規(guī)劃，醫(yī)學物理師早已成為醫(yī)療機構(gòu)的重要成員，他們的配備、培訓和上崗已經(jīng)有了一整套制度保障，該制度涵蓋了任職資格、職業(yè)注冊、教育培訓、級別晉升、薪金待遇、科研和繼續(xù)教育以及行政管理架構(gòu)設(shè)置等方面。

而我國醫(yī)學物理師職業(yè)發(fā)展較晚且發(fā)展緩慢，缺乏系統(tǒng)培養(yǎng)與職業(yè)規(guī)劃，醫(yī)學物理師水平差距較大，分布不合理，廣大基層放療單位缺乏高水平醫(yī)學物理師，且職稱問題日益凸顯，醫(yī)學物理師的數(shù)量、質(zhì)量與臨床診療技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展速度很不匹配。

2016 年，按照國際原子能機構(gòu)相關(guān)文件建議測算，我國最少需要一萬名左右的醫(yī)學物理師，實際上，現(xiàn)有的物理師僅有 3000 多人，人員配備嚴重不足。

這在一定程度上阻礙了放射物理學科乃至相關(guān)臨床學科的發(fā)展。

本文根據(jù)腫瘤放射治療物理師的作用，分析其在當前飛速發(fā)展的醫(yī)學技術(shù)下的角色定位，并進一步探討其發(fā)展狀況。

1 醫(yī)學物理師在腫瘤放療中的角色定位

醫(yī)學物理師是腫瘤放射治療缺一不可的成員，不僅要了解放療設(shè)備的原理及性能，還要負責對腫瘤放療科的醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)的業(yè)務(wù)及新技術(shù)的培訓指導，更重要的是他們需要直接參與腫瘤病人診療過程。

沒有充分的物理支持，就無法為腫瘤患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，他們需要對腫瘤患者的所有物理數(shù)據(jù)和治療過程負責。

隨著醫(yī)院不斷的引進高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)學物理師的工作內(nèi)容和職責范圍不斷的發(fā)生改變。

他們在腫瘤放射治療過程中的不同階段所面對的對象不同，角色也不同，因而具有多重角色的特點，見圖 1。

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圖1 醫(yī)學物理師的多重角色

醫(yī)學物理師在腫瘤放療中的角色除了是腫瘤醫(yī)師的協(xié)助者、放療設(shè)備的校正者和檢測者、治療計劃的制定者和驗證者、治療過程的監(jiān)督者和管理者、腫瘤患者放射治療過程的質(zhì)量和安全保證者、放療技術(shù)的研究者和創(chuàng)新者外，還新增了不少角色。

現(xiàn)將對醫(yī)學物理師在腫瘤放療中的新作用進行逐一介紹。

1.1 醫(yī)學物理師在放療設(shè)備的引進、驗收及維護中的作用

腫瘤放療科要開展新放療技術(shù)，就必須引進結(jié)構(gòu)復雜的先進設(shè)備。

醫(yī)學物理師除了是放療設(shè)備的校正者和檢測者之外，在醫(yī)院購置放療設(shè)備之前，醫(yī)學物理師必須對各個廠家的設(shè)備性能進行調(diào)研和對比，根據(jù)本單位的需要，選擇適合本單位的、性價比較高的放射治療相關(guān)設(shè)備。

設(shè)備購進后，醫(yī)學物理師為了更快地掌握設(shè)備的原理及各項性能，都要對設(shè)備安裝及驗收過程進行了解和監(jiān)督，待廠家完成設(shè)備安裝及驗收之后，醫(yī)學物理師必須對設(shè)備的各項參數(shù)指標進行重新的檢測和驗收，對每一臺放療設(shè)備事先都要列出正式的驗收檢驗項目表格，并對驗收檢驗的結(jié)果認真記載和比對，檢查是否達到要求的安全標準和精確度，設(shè)備只有達到要求才能應(yīng)用于治療腫瘤患者。

除了規(guī)模較大的省級腫瘤醫(yī)院安排專職負責放療設(shè)備的維修工程師之外，其它醫(yī)院一般由設(shè)備科的維修工程師負責。然而他們對放療設(shè)備的原理和結(jié)構(gòu)不夠了解，造成他們對放療設(shè)備的故障維修難度較大，但是醫(yī)學物理師對放療設(shè)備的原理和性能比較熟悉，所以一般由他們協(xié)助醫(yī)學物理師完成放療設(shè)備的維修和維護。

維護不僅是設(shè)備的日常保養(yǎng)，還包括各類工作站軟硬件的優(yōu)化升級等。

因此，醫(yī)學物理師是放療設(shè)備的引進、驗收、維修和維護者。

國際放射防護委員會第 86 號出版物報道一則案例：1990 年，西班牙某醫(yī)院的直線加速器壞了，修理后，電子束可以出束，但能量未調(diào)好，無論選擇任何能量，控制面板均顯示 36 MeV，技術(shù)員詢問維修工程師，工程師答復顯示錯誤，未通知物理師驗收就恢復治療。結(jié)果造成 27例患者接受超量及高能量電子束照射，劑量超過 3~7 倍，15 例死亡，其余 12 例嚴重致殘。

該案例警示我們放療設(shè)備修理及維護后必須經(jīng)過醫(yī)學物理師驗收，經(jīng)確認合格后才能使用。

1.2 醫(yī)學物理師在治療計劃的制定、審核及質(zhì)量保證中的作用

醫(yī)學物理師不僅是治療計劃的制定者和驗證者，他還是治療計劃的重要審核者之一。

在治療計劃的制定、討論、評估、審核及驗證過程中，醫(yī)學物理師都要參與其中。

在治療計劃審核過程中，如果腫瘤醫(yī)師對治療計劃系統(tǒng)的模塊及參數(shù)等情況不熟悉，醫(yī)學物理師參與便于腫瘤醫(yī)師審核治療計劃，腫瘤醫(yī)師遇到不解之處醫(yī)學物理師負責解析治療計劃。

高年資的醫(yī)學物理師在審核治療計劃過程中還要參與討論和評估等。

國際放射防護委員會第 86 號出版物報道另一則案例：1983~1990 年，英國某一醫(yī)院是由技術(shù)員負責源皮距離（Source Skin Distance，SSD）的距離校正（標準是SSD=100 cm），1982 年購進了新的治療計劃系統(tǒng)（TPS），開始使用后，技術(shù)員仍使用以前的距離校正因子，手工校正距離，其實 TPS 已對不同 SSD進行了校正，結(jié)果源皮距離重復校正，導致劑量不足。由于沒有質(zhì)量控制措施，加上此問題也沒有寫入新的 TPS 手冊中，該問題在 8 年中未被發(fā)現(xiàn)，影響了 1045 例腫瘤患者，對這些患者進行研究的結(jié)論是：492 例出現(xiàn)局部復發(fā)，可能是欠劑量的結(jié)果，189 例欠劑量效應(yīng)不肯定，320 例欠劑量效應(yīng)不大可能產(chǎn)生任何影響，其余的 44 例結(jié)果不明。

該案例給予的經(jīng)驗教訓是治療計劃必須經(jīng)過醫(yī)學物理師的審核和驗證，確認無誤才能實施治療。

1.3 醫(yī)學物理師在網(wǎng)絡(luò)維護和數(shù)據(jù)維護中的作用

1.3.1 醫(yī)學物理師在網(wǎng)絡(luò)維護中的作用

隨著放射治療技術(shù)的提升，放射治療技術(shù)對治療計劃的設(shè)計和計劃執(zhí)行精度要求越來越高，在此過程中產(chǎn)生越來越多的放療數(shù)據(jù)。

放療科各個工作信息系統(tǒng)需要嚴格的權(quán)限管理與質(zhì)量控制，對放療過程中各個流程嚴格控制及管理，否則科室各個信息系統(tǒng)會出現(xiàn)嚴重脫節(jié)現(xiàn)象。

為了使科室各個工作信息系統(tǒng)有效連接，提高科室的工作效率，減少醫(yī)療差錯，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理，放療科常常使用獨立的專用網(wǎng)絡(luò)。

該網(wǎng)絡(luò)將 TPS、直線加速器、模擬定位機、質(zhì)量保證（Quality Assurance，QA）和質(zhì)量控制（Quality Control，QC）設(shè)備以及放療病區(qū)的工作站等連接到一個統(tǒng)一的數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，讓所有的放療數(shù)據(jù)在同一個網(wǎng)絡(luò)中集中存儲，自由流通，并且可以在不同的工作平臺充分共享。

由于放療科的各種設(shè)備昂貴，加上醫(yī)院信息科的工程師對相關(guān)設(shè)備不了解，通常他們不負責放療專用網(wǎng)絡(luò)的維修與維護。

放療網(wǎng)絡(luò)一般由醫(yī)學物理師負責維修和維護。

為了不影響放射治療的順利進行，醫(yī)學物理師必須對放療專用網(wǎng)絡(luò)進行日常的維護，并做相應(yīng)的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。

另外，還要不斷關(guān)注網(wǎng)絡(luò)升級等，保證網(wǎng)絡(luò)通暢。

因此，醫(yī)學物理師是放療專用網(wǎng)絡(luò)的維修者和維護者。

《紐約時報》的系列文章報道一則案例：2005 年 3 月一位腫瘤患者在紐約某醫(yī)院接受放射線治療時遭遇的問題。某醫(yī)學物理師根據(jù)該患者的主管醫(yī)師的要求制定出治療方案，在她存儲治療計劃時軟件突然彈出系統(tǒng)警告，她按提示保存，退出軟件重新啟動計算機，她認為治療計劃已被保存。當天計算機又崩潰再次重新啟動，該物理師沒有再去檢查就直接把該治療計劃傳輸?shù)郊铀倨鞯臄?shù)據(jù)庫，也不做相關(guān)的驗證和治療過程的監(jiān)督與追蹤工作，就直接給腫瘤患者做放療。連續(xù)治療兩天后，患者頭部和頸部嚴重腫脹，顯然，治療出現(xiàn)了嚴重的問題，于是該物理師檢查了設(shè)備硬件及網(wǎng)絡(luò)傳輸情況，吃驚地發(fā)現(xiàn)多葉準直器 (MLC) 本應(yīng)通過開合準確保證射線只照射到腫瘤靶區(qū)，但是它們卻是完全打開的，該物理師最終檢查發(fā)現(xiàn)她之前制定好的治療計劃并沒有保存成功。該患者從顱底到喉的整個頸部都錯誤地受到了射線照射，他所受的總輻射劑量是預定的 7 倍，最后死于放射毒性反應(yīng)。

因此，全國各放療單位要以引為戒，醫(yī)學物理師必須做好設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控維護，保證設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的正常運行，數(shù)據(jù)傳輸無誤，患者放療前要做好相關(guān)審核與驗證工作，并負責監(jiān)督腫瘤患者的治療過程，保證腫瘤患者在質(zhì)量得到保證的條件下放療。

1.3.2 醫(yī)學物理師在數(shù)據(jù)維護中的作用

放療設(shè)備會面臨著軟硬件故障或系統(tǒng)升級等問題，一旦出現(xiàn)問題計算機內(nèi)的資料包括系統(tǒng)、應(yīng)用軟件、患者資料等有可能丟失，有些甚至無法恢復，影響科室工作。

另外，由于計算機存儲容量有限，隨著腫瘤患者資料的增多，占用計算機存儲空間也就越來越多，造成計算機存儲空間不足或計算機運行緩慢甚至出現(xiàn)死機等狀態(tài)。

為了避免出現(xiàn)上述問題，醫(yī)學物理師必須用可備份的電子設(shè)備（如移動硬盤、U 盤或光盤等）來定期備份所需的資料（包括各設(shè)備操作系統(tǒng)、應(yīng)用軟件和腫瘤患者的重要資料等），刪除其它無用資料，必要時對計算機進行優(yōu)化升級等，以防計算機存儲空間不足。

因此，醫(yī)學物理師在腫瘤放療科中是資料的備份者和處理者。

1.4 醫(yī)學物理師在輻射防護與安全中的重要作用

放射治療室的設(shè)計，要兼顧輻射防護的要求和臨床工作的便利。

需根據(jù)所要安裝的特定類型的治療機，確定治療室的幾何尺寸，所有放射治療設(shè)備機房都要嚴格地按照《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準放射治療機房的輻射屏蔽規(guī)范》的要求來設(shè)計建設(shè)。

按防護地理位置分，輻射安全防護可分為室內(nèi)防護和室外周環(huán)境防護；按防護對象分，輻射安全防護可分為患者安全防護、工作人員安全防護和公眾安全防護。

醫(yī)學物理師必須學習相關(guān)的輻射安全防護知識，依據(jù)國家相關(guān)標準，制訂適合本部門的輻射防護安全條例、突發(fā)事故應(yīng)急預案，參與機房防護安全設(shè)計，定期對機房室內(nèi)及外周邊環(huán)境進行輻射測量，并負責監(jiān)督放射源、放射裝置和個人防護安全器具等用品的使用及保管狀況，建立健全工作人員健康檔案的管理機制，查找輻射防護安全隱患及其他有關(guān)輻射防護安全措施，從而保證放射治療安全、有效的實施。

因此，醫(yī)學物理師是輻射防護與輻射安全的重要保證者。

2005 年 9 月 28 日，重慶市輻射環(huán)境監(jiān)督管理站對巴南區(qū)某人民醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查、監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)該院放射治療中心場地存在放射性污染。經(jīng)檢測分析，放射性污染源項來自該醫(yī)院后裝治療用的銥 -192 放射源，泄露的放射性物質(zhì)活度約為 1.11×10 7 Bq（0.3 mCi）。

該事件警示我們醫(yī)學物理師應(yīng)當關(guān)注輻射防護衛(wèi)生與安全。

1.5 醫(yī)學物理師在技術(shù)培訓、新技術(shù)臨床開展中的作用

醫(yī)學物理師除了是放療技術(shù)的研究者和創(chuàng)新者之外，他們還需要負責培訓本科室的劑量師、放療技師及其他醫(yī)務(wù)人員的放療技術(shù)方面的知識，讓他們了解各種放療技術(shù)和熟練掌握各項操作規(guī)程，更有效、更安全的開展工作。

醫(yī)學物理師除了負責本科室人員培訓以外，還要負責來自其它醫(yī)院進修生的培訓工作。

因此，醫(yī)學物理師還是放療技術(shù)的培訓者。

1985 年 5 月 13~14 日，江蘇省某腫瘤防治研究所技師張某等人違章操作，切斷直線加速器的劑量聯(lián)鎖裝置，在手動模式下用電子束治療病人，致使 25 名病人（其中腫瘤患者 21 人，非腫瘤患者 4 人）受到超劑量照射。病人在受照過程中，多人反映照射部位皮膚有痛感和灼熱感，但工作人員卻誤以為是照射筒壓迫或強迫體位等原因所致，以致使本可以按操作常規(guī)從顯示器觀察中能及時發(fā)現(xiàn)的問題得不到解決，終于釀成重大責任事故。

該事件體現(xiàn)出培訓的重要性，醫(yī)學物理師應(yīng)當對本科室的相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進行培訓，減少放射事故。

2 討論

從上面可以看出，大到省級腫瘤醫(yī)院和綜合醫(yī)院，小到縣級醫(yī)院，只要有腫瘤放療科存在，就必須配備醫(yī)學物理師。

因此，醫(yī)學物理師在腫瘤放射治療中不可或缺。

特別是近幾年以來，腫瘤放射治療技術(shù)和放療設(shè)備飛速發(fā)展，醫(yī)學物理師在保證輻射安全，提高治療水平，為患者提供高質(zhì)量服務(wù)等方面所起的作用也越來越重要。

他們要配合臨床醫(yī)生完成治療計劃的制定，要指導治療技師完成患者模擬定位，要確保各種放療技術(shù)和設(shè)備使用安全合理，還要定期執(zhí)行放療設(shè)備的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證等，工作內(nèi)容復雜、責任重大。

但是我國醫(yī)學物理師培訓體系不完善，醫(yī)學物理師的數(shù)量及質(zhì)量存在嚴重不足。

造成我國醫(yī)學物理師短缺原因主要有以下幾個方面：

① 我國醫(yī)學物理學科建設(shè)、醫(yī)學物理師制度建立不完善，使得國內(nèi)醫(yī)學物理學培養(yǎng)教育及該學科的發(fā)展受到很多限制；

② 沒有相應(yīng)的職稱系列。醫(yī)學物理師沒有專門的職稱序列，一般并入醫(yī)技、工程、教師等職稱系列，影響晉升和待遇等；

③ 國家政策支持力度不夠；

④ 繼續(xù)教育和在職培訓相對缺乏；

⑤ 物理師職務(wù)的社會認知度不高。

因此，加強我國醫(yī)學物理學科建設(shè)，加強素質(zhì)建設(shè)，加強醫(yī)學物理師制度建設(shè)，加大國家政策支持力度，加大我國醫(yī)學物理師職稱改革力度，加大單位對醫(yī)學物理師的充分信任和落實力度，解決醫(yī)學物理師職稱及待遇等相關(guān)問題，提高醫(yī)學物理師在醫(yī)院的地位，進一步推動我國腫瘤放射治療技術(shù)的發(fā)展，已成為一個緊迫的問題。

3 總結(jié)與展望

值得高興的是，近幾年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展以及腫瘤放射治療學科的發(fā)展，醫(yī)學物理師的地位得到了一定程度的提高，發(fā)揮的作用也隨之增大。

各級部門對醫(yī)學物理師的重視程度也逐漸加強，對醫(yī)學物理師在醫(yī)療衛(wèi)生部門中的崗位設(shè)置也給予肯定。

為了規(guī)范腫瘤放射治療技術(shù)的臨床應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，我國衛(wèi)生部門根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)要求制定腫瘤放射治療技術(shù)管理規(guī)范，本規(guī)范中第二條人員基本要求第 ( 二 ) 點對醫(yī)學物理師有 3 點嚴格的條件要求：

① 必須取得本專業(yè)執(zhí)業(yè)證書，并具有 3 年以上腫瘤放射物理治療工作經(jīng)驗；

② 具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

③ 具備直線加速器操作上崗證或經(jīng)過腫瘤放射治療相關(guān)技能培訓并考試合格。

醫(yī)學物理師的技術(shù)水平得到了不斷的提高，從事醫(yī)學物理師工作的人員數(shù)量也在不斷增多，一些高水平大學如清華大學、協(xié)和醫(yī)學院、中山大學、武漢大學和南方醫(yī)科大學等，已經(jīng)開設(shè)了醫(yī)學物理師的工程碩士班，給醫(yī)學物理師的培養(yǎng)和在職醫(yī)學物理師的繼續(xù)教育及在職培訓提供了一個較好的平臺，在第一部分中所舉案例都是 10 年以前的典型案例，近幾年沒有相關(guān)放射治療事故的報道，從此，一方面說明設(shè)備技術(shù)發(fā)展迅速，另一方面說明醫(yī)學物理師已制定了完善的 QC 和 QA 體系及相關(guān)應(yīng)急措施，體現(xiàn)出醫(yī)學物理師的重要性。

但是目前我國大中專院校中醫(yī)學物理師博士點較少，建議學校和醫(yī)療機構(gòu)能聯(lián)合建立醫(yī)學物理專業(yè)的博士和碩士授予點，以便更好地促進我國放射治療技術(shù)的發(fā)展。

我國各個地區(qū)的醫(yī)學物理師隊伍的發(fā)展不均衡，在醫(yī)療技術(shù)水平比較發(fā)達的東部及沿海地區(qū)，發(fā)展比較快，而在醫(yī)療技術(shù)水平相對落后的中、西部地區(qū)，醫(yī)學物理師仍然得不到足夠的重視和支持，發(fā)展速度相對緩慢，導致醫(yī)療技術(shù)水平的差距越來越大。

想要夯實腫瘤放射治療學科的基礎(chǔ)，必須擁有合理而強大的人才隊伍結(jié)構(gòu) ；想要促進放射治療部門的發(fā)展，應(yīng)當提升醫(yī)學物理師職業(yè)技能。

目前，我國醫(yī)學物理師人才緊缺和參差不齊的技術(shù)水平等問題嚴重，想要解決這些問題，必須改變觀念，從國家、單位到個人共同努力，培養(yǎng)出一批具有扎實的物理基礎(chǔ)并具備一定臨床醫(yī)學知識的綜合醫(yī)學物理師，這樣才能促進我國腫瘤放射治療事業(yè)快速、健康的發(fā)展。

另外，職稱問題嚴重影響到醫(yī)學物理師的晉升和待遇，解決職稱系列問題迫在眉睫。

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