1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 平和質(zhì)平和質(zhì) 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有（根本/從來(lái)沒(méi)有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些 /少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng) /多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345 (2)您容易疲乏嗎？12345 (3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345 (4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎 ?12345 (5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?12345 (6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345 (7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1 (BMI24)2 (24BMI25)3 (25BMI26)4 （ 26BMI 28）5 (BMI28) (10)您眼睛干澀嗎?12345 (11)您手腳發(fā)涼嗎?12345 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1 一年2 次23 一年感冒5-6次4 一年 8 次以上5 每月都感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕 嗎?12345(16

2、)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過(guò)敏嗎?1 從來(lái)沒(méi)有2 一年 1、2 次3 一年 3、4 次4 一年 5、6 次5 每次遇到上述 原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345 (21)您皮膚或口唇干嗎?12345 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的 感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345 (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1 （腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺(jué)嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué) 嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表老

3、年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 氣虛質(zhì)氣虛質(zhì) 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有（根本/從來(lái)沒(méi)有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些 /少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng) /多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345 (2)您容易疲乏嗎？12345 (3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345 (4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎 ?12345 (5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?12345 (6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345 (7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1 (BMI24)2 (24BMI25)3 (25BMI26)4 （ 26BMI 28）5 (BMI28) (10)您眼睛干澀嗎?12345 (11)您手腳發(fā)涼嗎?12345 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1 一年2 次2 一年感冒2-4次34 一年 8 次以上5 每月都感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕 嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？1

4、2345(17)您容易過(guò)敏嗎?1 從來(lái)沒(méi)有2 一年 1、2 次3 一年 3、4 次4 一年 5、6 次5 每次遇到上述 原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345 (21)您皮膚或口唇干嗎?12345 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的 感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345 (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1 （腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺(jué)嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345類(lèi)型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)1得分 22 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 6 2是1得分

5、7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤(rùn)精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽(yáng)氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過(guò)敏體質(zhì)(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué) 嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 陽(yáng)虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì) 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有（根本/從來(lái)沒(méi)有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些 /少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng) /多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345 (2)您容易疲乏嗎？12345 (3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345 (4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎 ?12345 (5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?12345 (6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345 (7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1 (BMI24)2 (24BMI25)3 (25BMI26)4

6、（ 26BMI 28）5 (BMI28) (10)您眼睛干澀嗎?12345 (11)您手腳發(fā)涼嗎?12345 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1 一年2 次23 一年感冒5-6次4 一年 8 次以上5 每月都感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕 嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過(guò)敏嗎?1 從來(lái)沒(méi)有2 一年 1、2 次3 一年 3、4 次4 一年 5、6 次5 每次遇到上述 原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345 (21)您皮膚或口唇干嗎?12345 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的 感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345 (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里

7、有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1 （腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感12345類(lèi)型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)1得分 14 2是1得分 13 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤(rùn)精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽(yáng)氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過(guò)敏體質(zhì)覺(jué)嗎?(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué) 嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 陰虛質(zhì)陰虛質(zhì) 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有（根本/從來(lái)沒(méi)有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些 /少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng) /多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345 (

8、2)您容易疲乏嗎？12345 (3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345 (4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎 ?12345 (5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?12345 (6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345 (7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1 (BMI24)2 (24BMI25)3 (25BMI26)4 （ 26BMI 28）5 (BMI28) (10)您眼睛干澀嗎?12345 (11)您手腳發(fā)涼嗎?12345 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1 一年2 次23 一年感冒5-6次4 一年 8 次以上5 每月都感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕 嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過(guò)敏嗎?1 從來(lái)沒(méi)有2 一年 1、2 次3 一年 3、4 次4 一年 5、6 次5 每次遇到上述 原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎?

9、12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345 (21)您皮膚或口唇干嗎?12345 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的 感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345 (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1 （腹圍105cm類(lèi)型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)1得分 18 2是1得分 7 2是1得分 13 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項(xiàng)目體態(tài)適中面色紅潤(rùn)精力充沛元?dú)獠蛔?疲乏、氣短、自汗陽(yáng)氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質(zhì)紫暗神情抑郁憂慮脆弱過(guò)敏體質(zhì)(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺(jué)嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué) 嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表- 痰濕質(zhì)痰濕質(zhì) 請(qǐng)根據(jù)近一年的

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