作為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，肺癌一直是醫(yī)患共同關(guān)注的焦點(diǎn)。通過(guò)禁煙、環(huán)保、早篩等干預(yù)手段，肺癌的發(fā)病率、死亡率有所下降。而精準(zhǔn)醫(yī)療概念得提出與實(shí)踐，進(jìn)一步提升治療效果，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)慢病管理，對(duì)于肺癌診療意義深遠(yuǎn)。

　　湯傳昊，北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院院長(zhǎng)助理、醫(yī)務(wù)部主任、腫瘤中心副主任，主任醫(yī)師、副教授，致力于肺癌診療一線臨床及轉(zhuǎn)化研究工作20余年。近日，他接受采訪，向我們分享了在肺癌精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域的心得體會(huì)。

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院院長(zhǎng)助理、醫(yī)務(wù)部主任、腫瘤中心副主任，主任醫(yī)師、副教授 湯傳昊

　　湯傳昊主任表示，病理是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。按照傳統(tǒng)的組織學(xué)病理，肺癌分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。非小細(xì)胞肺癌又分為腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和其他少見(jiàn)病理類型。依據(jù)CT及MRI等輔助檢查，通過(guò)TNM分期，來(lái)判斷病情發(fā)展的程度。肺癌的傳統(tǒng)治理手段三駕馬車：手術(shù)、化療、放療。手術(shù)是根治的主要手段，但是很多患者就診時(shí)已經(jīng)分期較晚，失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)，從而接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)兩藥聯(lián)合的化療標(biāo)配。因?yàn)榛煂?duì)于患者身體承受能力的要求，在諸多影視作品里被“黑化”用于制造戲劇沖突，脫發(fā)、嘔吐、消瘦，“傷身體、傷元?dú)狻?，成了患者或家屬?duì)化療的偏見(jiàn)。

　　去化療的執(zhí)念下，針對(duì)肺癌基因“密碼”的不斷“破譯”，對(duì)應(yīng)的分子靶向治療藥物的研發(fā)上市，開(kāi)啟了對(duì)腫瘤細(xì)胞“精準(zhǔn)打擊”模式，肺癌診療進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。從此，對(duì)于新確診的肺癌患者，先進(jìn)行基因檢測(cè)后確定治療的理念已經(jīng)被大家普遍接受。從EGFR、ALK、ROS1這些常見(jiàn)熱點(diǎn)突變，到MET、BRAF、EGFR 20ins、RET、NTRK等罕見(jiàn)基因不斷解鎖，對(duì)應(yīng)的分子靶向藥物如雨后春筍，并且很快更新迭代。這個(gè)時(shí)候?qū)τ诰珳?zhǔn)醫(yī)療就提出了新的要求和挑戰(zhàn)。

　　湯傳昊主任以EGFR基因突變舉例，這是肺癌中占比最高的基因突變類型，它分為常見(jiàn)的19號(hào)外顯子缺失突變與21號(hào)外顯子的L858R點(diǎn)突變，還有少見(jiàn)的18號(hào)外顯子上的G719X等突變，這些突變類型還可以進(jìn)一步細(xì)分，就像世界上沒(méi)有兩片一摸一樣的雪花。對(duì)應(yīng)分子靶向治療的藥物最早實(shí)現(xiàn)了一代、二代、三代同堂的局面。與化療相比，靶向治療藥物無(wú)論療效還是副反應(yīng)都有著巨大的優(yōu)勢(shì)，但是選擇哪種靶向藥物，別說(shuō)患者，醫(yī)生有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)選擇性障礙。作為精準(zhǔn)醫(yī)療的升級(jí)，我們通過(guò)新一代的基因檢測(cè)手段，同時(shí)進(jìn)行幾十甚至上百個(gè)基因的篩查，發(fā)現(xiàn)原來(lái)EGFR基因有時(shí)并不是單獨(dú)存在，還可以合并其他基因的伴隨突變，比如TP53基因、MET基因、PKI3CA基因、KRAS基因等，而這些伴隨基因會(huì)影響靶向治療的效果。除了伴隨基因，我們還要合并考慮特殊轉(zhuǎn)移部位的問(wèn)題，比如腦轉(zhuǎn)移；考慮合并基礎(chǔ)疾病的問(wèn)題，考慮體力狀態(tài)的問(wèn)題，考慮地區(qū)差異藥物可及性的問(wèn)題等等。把這些問(wèn)題綜合起來(lái)，結(jié)合臨床研究方案的數(shù)據(jù)，再考慮患者到底是選擇一代還是選擇三代，是單藥還是聯(lián)合。而當(dāng)一線選擇的靶向治療耐藥后，還有必要進(jìn)行二次活檢，明確耐藥機(jī)制，去找尋新的靶向或其他治療藥物機(jī)會(huì)。除了EGFR基因以外，ALK、ROS1、MET等每一個(gè)基因都書(shū)寫著自己的傳奇，都有藥物選擇背后的邏輯與故事。所以每一名患者可能都是獨(dú)一無(wú)二的存在，每一個(gè)方案都可能是“私人定制”。

　　湯傳昊主任在提到創(chuàng)新藥物研發(fā)的時(shí)候，感慨作為一名肺癌內(nèi)科醫(yī)生非常幸運(yùn)身處在這樣一個(gè)時(shí)代，見(jiàn)證了藥物從化療到靶向到免疫治療的“三級(jí)跳”。繼分子靶向治療的研發(fā)熱潮后，以PD1單抗和PDL1單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，彌補(bǔ)了那些沒(méi)有篩查到敏感基因突變的肺癌患者的遺憾，并且現(xiàn)有的臨床研究提示，對(duì)于這部分患者無(wú)論是免疫單藥還是聯(lián)合化療，長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)較過(guò)去提升了5倍之多。精準(zhǔn)醫(yī)療對(duì)于免疫治療藥物與方案的選擇也提出了新的挑戰(zhàn)，比如PDL1、TMB、MSI等免疫相關(guān)的分子標(biāo)志物的探索。而免疫檢查點(diǎn)不僅僅是PD1與PDL1這一對(duì)兒，還有LAG3、TIM3；除了單個(gè)免疫檢查點(diǎn)，還有雙靶點(diǎn)；除了免疫檢查點(diǎn)抑制劑還有腫瘤疫苗、還有CAR-T細(xì)胞、NKT細(xì)胞。免疫治療的大門才被剛剛打開(kāi)，驚鴻一瞥足夠讓我們勾勒出一幅宏偉畫卷。

　　秉承著這這種精準(zhǔn)醫(yī)療的研發(fā)理念，2023年肺癌的創(chuàng)新藥家族又有了新成員?？贵w偶聯(lián)藥物，或者叫ADC藥物，被科學(xué)家們形象的比喻為“魔法子彈”，相當(dāng)于給化療藥物裝上了GPS導(dǎo)航，瞄準(zhǔn)肺癌細(xì)胞上的特異性靶點(diǎn)，通過(guò)鏈接子快遞到腫瘤所在區(qū)域發(fā)揮“定點(diǎn)清除”的效果，其療效與安全性均得到驗(yàn)證，相關(guān)適應(yīng)癥也得到了批準(zhǔn)。

　　當(dāng)然藥物不單純是晚期肺癌患者專屬，對(duì)于中期乃至早期患者，圍手術(shù)期的藥物治療，可以手術(shù)切除的成功率，可以增加治愈的機(jī)會(huì)。

　　因此目前的肺癌精準(zhǔn)診療，是基于分子標(biāo)志物精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下的，手術(shù)、放療、消融、介入等局部治療手段，與化療、靶向、免疫、ADC等全身治療手段，再加上營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理等支持治療手段的綜合運(yùn)用，需要內(nèi)科、外科、放療科多科醫(yī)生通力合作。在這里引入一個(gè)整合醫(yī)療的概念；引入一個(gè)多學(xué)科診療，就是MDT的概念；再引入一個(gè)全病程管理的概念。

　　合適的時(shí)間、合適的患者、合適的藥物，精準(zhǔn)醫(yī)療的理念貫穿每一個(gè)患者的診療始終。對(duì)于廣大患者，湯傳昊主任建議，首先要樹(shù)立正確的觀念，既不要把簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化，也不要把復(fù)雜問(wèn)題過(guò)于簡(jiǎn)單化。湯傳昊主任強(qiáng)調(diào)，“北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院腫瘤中心，以患者疾病為導(dǎo)向，根據(jù)不同的瘤種形成緊密協(xié)作的學(xué)科群，從內(nèi)科、外科的臨床科室，到放射、病理的輔助診斷科室，形成一整個(gè)團(tuán)隊(duì)。通過(guò)多學(xué)科共同討論（MDT），為患者診療方案排兵布陣。并且在經(jīng)過(guò)一個(gè)階段治療，病情發(fā)生變化時(shí)，有必要重新進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行新一輪的MDT。如此循環(huán)往復(fù)，實(shí)現(xiàn)腫瘤的慢病管理?！?/p>

　　總之，肺癌精準(zhǔn)診療作為一種理念已經(jīng)普及，醫(yī)學(xué)的發(fā)展在不斷豐富它的內(nèi)涵與外延，這種理念驅(qū)動(dòng)新藥的研發(fā)，優(yōu)化患者診療方案，不斷提升客觀療效與長(zhǎng)期生存，不斷改善生活質(zhì)量。（文/光明網(wǎng)記者 李然）

[責(zé)編：沈甜 ]

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