骨密度下降所造成的骨質(zhì)疏松很容易導(dǎo)致脆性骨折，而這一類型的骨折通常好發(fā)于長骨干骺端。隨著新世紀的到來，骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的發(fā)生率還在不斷上升，而髖部骨折的發(fā)病率則處于下降趨勢之中。在某些研究中，骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折患者的死亡率為 22%~41%，遠遠高于髖部骨折，嚴重性不容低估。

因此，外科醫(yī)生必須熟練掌握骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的治療。在近期的 Current Orthopaedic Practice 雜志上，美國德克薩斯州生命科學(xué)大學(xué)的 Hagedorn 教授就骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的治療進行了詳細論述。

骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的處理方案包含多種治療手段，例如非手術(shù)治療、鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)技術(shù)、髓內(nèi)釘、全膝關(guān)節(jié)置換等等。每種治療方法均具有其固有的優(yōu)勢和潛在的缺陷。但是非手術(shù)治療方法是最不受醫(yī)生歡迎的治療方案，因為它的并發(fā)癥發(fā)生率是手術(shù)治療的 3 倍。

鋼板內(nèi)固定

在很多年的時間里，鋼板內(nèi)固定（傳統(tǒng)鋼板、鎖定鋼板、角鋼板）是治療骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的唯一手術(shù)治療方案。鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于可以直視下進行復(fù)位來最大程度的提高骨折穩(wěn)定性。但是，由于需要限制負重，以及術(shù)中廣泛的剝離帶來的 10% 左右的感染率也使得醫(yī)生對它的使用產(chǎn)生一定顧慮。

與此同時，過大的切口與粗暴的軟組織處理會對骨塊的血供造成破壞，存在骨折不愈合的風(fēng)險。在文獻報道中，骨折不愈合的發(fā)生率最高可達 80%。除了感染和骨折不愈合這兩個常見的與鋼板有關(guān)的并發(fā)癥之外，某些特殊的鋼板還存在其特有的局限性。

由于骨骼質(zhì)量較差、無法在鋼板和骨骼之間形成摩擦力，傳統(tǒng)的非鎖定鋼板很容易出現(xiàn)失敗。為了提高固定的穩(wěn)定性，鎖定鋼板技術(shù)被用于臨床，具有較高的潛力（圖 1）。和傳統(tǒng)的非鎖定鋼板相比，鎖定鋼板可以提供更好的穩(wěn)定性，具有更高的失敗載荷。但是，由于鎖定鋼板的遠端更靠近關(guān)節(jié)面，遠端螺釘容易對髂脛束造成刺激形成內(nèi)固定的并發(fā)癥。
圖 1 74 歲老年女性從幾個臺階上摔倒導(dǎo)致股骨遠端開放性骨折。A 為受傷的前后位 X 線；B 和 C 為術(shù)后 X 線：關(guān)節(jié)面完整性和股骨長度、對線、旋轉(zhuǎn)得到恢復(fù)。由于存在大量的骨質(zhì)缺損，因此使用了抗生素骨水泥襯墊。D 為植骨加內(nèi)側(cè)鋼板加強固定術(shù)后 2 年的影像

有一些學(xué)者注意到鎖定鋼板同樣存在內(nèi)固定失敗的情況。在一些實驗和臨床研究中，他們采用了聚甲基丙烯酸甲酯對鎖定螺釘進行了加強固定。加強固定后的螺釘?shù)膹姸纫獌?yōu)于未加強固定的螺釘，而且也不會增加骨折不愈合的發(fā)生率。但是，該種方法存在聚甲基丙烯酸甲酯流入骨折端的風(fēng)險，在理論上有可能造成骨折不愈合，因此還需要進行繼續(xù)觀察。和聚甲基丙烯酸甲酯螺釘加強固定相關(guān)的唯一最新文獻進展顯示如果加強螺釘出現(xiàn)失敗，他們的失敗方式是螺釘切出。

在鎖定鋼板技術(shù)出現(xiàn)之前，例如髁刀片鋼板、動力髁螺釘在內(nèi)的固定角度內(nèi)固定裝置也被用于早期骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的治療。事實上，即使是在鎖定鋼板技術(shù)出現(xiàn)后，學(xué)者 Vallier 和 Immler 研究發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率為 31%，和鎖定鋼板相比，他們還是推薦使用髁刀片鋼板。

但是另一方面需要注意的是，進行髁刀片鋼板、動力髁螺釘內(nèi)固定手術(shù)時都需要關(guān)節(jié)端有充足的骨量，螺釘可以和骨干進行抓持來完成最終的固定，因此它們對骨質(zhì)疏松性骨折能否達到足夠的固定穩(wěn)定性值得懷疑。

在骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折鋼板固定的一些近期研究中，學(xué)者們在重點關(guān)注三個方面。

第一個方面是微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPO），即：通過小的切口置入鋼板來減少骨折端的軟組織剝離，從而減少感染風(fēng)險和保留骨折部位的血腫。從理論上看 MIPO 技術(shù)可以降低骨折不愈合的發(fā)生率。在一些 MIPO 技術(shù)的研究文獻中，骨折不愈合的發(fā)生率介于 0%~20% 之間，和傳統(tǒng)鋼板技術(shù)相似或者是要比它們要低一些，而感染的發(fā)生率低于 8%。

但是，MIPO 技術(shù)還是不能解決術(shù)后限制負重的問題，鋼板容易出現(xiàn)突出刺激。而且，如果使用不當(dāng)，MIPO 技術(shù)會造成骨折部位的畸形愈合，從而影響膝關(guān)節(jié)的屈曲。事實上，據(jù)文獻介紹，MIPO 技術(shù)治療后存在 12% 左右的膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率。

第二個重點關(guān)注方面在于多軸鎖定螺釘?shù)氖褂?。很多骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折存在骨質(zhì)缺損，因此沒有骨骼區(qū)域可供鎖定螺釘進行固定。此外，在股骨髁間劈裂骨折或者是 Hoffa 骨折的固定中，鎖定螺釘?shù)闹萌胫挥幸粋€方向可以選擇。因此，有人比較擔(dān)心多軸鎖定螺釘?shù)墓潭ㄐЧ欠衽c傳統(tǒng)的鎖定螺釘相似。一項生物力學(xué)研究顯示多軸螺釘并不會增加內(nèi)固定失敗發(fā)生率。

第三個關(guān)注方面是對側(cè)皮質(zhì)鎖定螺釘。對側(cè)皮質(zhì)鎖定螺釘是為了解決鎖定鋼板太過堅強無法提供骨折二期愈合所需足夠的運動的難題。一些早期研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的鎖定鋼板會產(chǎn)生非對稱性骨痂，在鋼板下方很少或者是沒有骨痂形成。不同的廠商已經(jīng)設(shè)計了不同的產(chǎn)品，試圖在維持骨質(zhì)不良骨折穩(wěn)定性的同時降低鎖定鋼板的整體剛度。

有人建議對接近鋼板側(cè)的皮質(zhì)進行過度鉆孔來增加螺釘?shù)奈?，這樣就會使得鋼板的固定點在于對側(cè)皮質(zhì)和鋼板之上。還有一些其他的螺釘設(shè)計也在試圖增加螺釘?shù)奈印Ｓ幸豁椦芯吭u估了對側(cè)皮質(zhì)鎖定螺釘固定后骨折不愈合與軸向強度之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不會出現(xiàn)骨折不愈合，而且內(nèi)固定裝置的軸向強度減少了 80%。雖然對側(cè)鎖定螺釘具有較好潛力，但是在骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折中的運用還需要開展進一步的研究。

交鎖髓內(nèi)釘

骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折鋼板內(nèi)固定的一個主要問題是偏心承擔(dān)載荷的問題，這會限制老年患者的負重。因此，可以分擔(dān)載荷、允許早期負重的交鎖髓內(nèi)釘被認為是骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的良好替代固定裝置（圖 2）。此外，交鎖髓內(nèi)釘屬于一種微創(chuàng)手術(shù)方式具有諸多優(yōu)勢，而且也不用擔(dān)心鋼板的突出問題。

圖 2 為 63 歲女性下坡時不慎摔倒導(dǎo)致股骨遠端骨折。 A 為受傷時前后位 X 線；B 為關(guān)節(jié)面的軸向 CT 顯示無移位的股骨髁劈裂骨折；C 為術(shù)中透視顯示逆行髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c位于兩枚固定股骨髁劈裂骨折的骨塊拉力螺釘之間；D 和 E 為術(shù)后 1 年隨訪影像顯示骨折愈合

和鋼板相比，交鎖髓內(nèi)釘提高了軸向穩(wěn)定性，據(jù)文獻報道骨折不愈合的發(fā)生率為 2.8%。但是，雖然交鎖髓內(nèi)釘不存在外側(cè)放置的鋼板，但是逆行髓內(nèi)釘仍然存在遠端鎖定螺釘突出這一主要并發(fā)癥。逆行髓內(nèi)釘固定中另外一個受到廣泛關(guān)注的問題是關(guān)節(jié)切開所帶來的膝關(guān)節(jié)敗血癥風(fēng)險，雖然根據(jù)文獻報道并未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)敗血癥它會是一個問題。

近期一項股骨遠端骨折逆行髓內(nèi)釘固定的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代鎖定鋼板和髓內(nèi)釘在失敗載荷方面并無顯著差異，髓內(nèi)釘?shù)膹椥宰冃我∮阡摪?。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在粉碎性骨折的處理中，髓內(nèi)釘要差于鋼板固定，髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)畸形發(fā)生率高達 28%，骨折不愈合的發(fā)生率高達 15%。最后，Demirtas 等人研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)外股骨遠端骨折的治療中，現(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)和現(xiàn)代鋼板內(nèi)固定技術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合率、功能結(jié)果方面并無顯著差異。

全關(guān)節(jié)置換

有些時候，由于嚴重的骨質(zhì)缺損，任何一種內(nèi)固定方法都很難固定骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折。對于這些患者，考慮到最終的功能結(jié)果會很差，有的學(xué)者建議直接采用膝上截肢的方法進行治療。但是，基于全關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展以及肩部、肘部、髖部骨折全關(guān)節(jié)置換所取得的良好療效，在骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折中也開始使用全關(guān)節(jié)置換方式進行治療（圖 3）。

圖 3 為 82 歲男性平地摔倒。 A 為前后位 X 線顯示骨骼骨質(zhì)較差，長的鋼板和螺釘下面存在嚴重的粉碎。B 為關(guān)節(jié)部位的軸向 CT 顯示關(guān)節(jié)面無法重建； C 和 D 為股骨遠端假體置換的術(shù)后影像。該治療方法通常被保留用于嚴重骨質(zhì)不良、骨量缺損和關(guān)節(jié)面無法重建的老年患者

事實上，一項研究表明，在 13 例采用全膝關(guān)節(jié)置換治療的股骨遠端骨折患者中，有 11 例患者恢復(fù)到了受傷前的功能水平。全關(guān)節(jié)置換的主要優(yōu)勢在于術(shù)后可以即刻負重，有助于降低肺炎和血栓的發(fā)生率。

關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以被用于骨量較差、既往存在骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)攣縮、骨折不愈合、內(nèi)固定物失敗的患者。骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的全關(guān)節(jié)置換適用于低需求的、存在嚴重骨質(zhì)缺損的老年患者，手術(shù)治療的目的是為了止痛和部分恢復(fù)受傷前的功能。由于骨折類型和骨量缺損的不同，標(biāo)準(zhǔn)的全膝關(guān)節(jié)置換通常不太適合股骨遠端骨折，從而需要使用翻修型膝關(guān)節(jié)假體或者是翻修型股骨遠端假體。

雖然和內(nèi)固定相比，全關(guān)節(jié)置換可以解決更多問題，但是它也存在許多固有風(fēng)險。股骨遠端假體置換的并發(fā)癥發(fā)生率高達 31%，而感染是最主要的并發(fā)癥。在一些研究報道中，感染發(fā)生率可以高達 19%，大切口、嚴重失血、手術(shù)時間較長被認為是發(fā)生感染的危險因素。

另外，由于創(chuàng)傷和骨折通常為非計劃內(nèi)事件，對于這些骨折患者無法像其他初次全關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者一樣進行牙齒、感染、術(shù)前影像的的檢查。

雖然存在感染以及其他并發(fā)癥的風(fēng)險，骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折患者術(shù)后 4 年的假體生存率為 87%，大多數(shù)患者可以獲得良好療效。

作者的首選治療方案

在作者所在的醫(yī)院，大多數(shù)的骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折都是采用標(biāo)準(zhǔn)的鎖定螺釘或者是多軸鎖定螺釘進行鎖定鋼板內(nèi)固定。如果存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，6.5 mm 松質(zhì)骨螺釘對骨質(zhì)疏松性骨骼的加壓作用要優(yōu)于 3.5 mm 和 4.5 mm 螺釘。

如果使用逆行髓內(nèi)釘，作者傾向于使用長的髓內(nèi)釘。雖然有些患者極有可能通過關(guān)節(jié)置換取得良好療效，但是作者醫(yī)院對股骨遠端骨折關(guān)節(jié)置換的主要適應(yīng)證限定為由于骨折粉碎、骨質(zhì)缺損、骨質(zhì)較差等原因無法重建的骨折。不進行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要顧慮在于如果發(fā)生感染，后續(xù)的挽救措施只能是關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合、或者是膝上截肢。而內(nèi)固定失敗后的處理相對不會這么麻煩，和失敗的關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，醫(yī)患雙方后期的治療都會比較容易。

結(jié)論

隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率會不斷上升。因此，骨科醫(yī)生必須熟練掌握骨質(zhì)疏松性骨折的處理，根據(jù)每個患者的不同選擇不同治療方案。骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的治療是在內(nèi)固定穩(wěn)定性、早期負重、手術(shù)并發(fā)癥之間取得平衡。最佳的手術(shù)方式就是能夠使上述三個因素達到最佳，從而讓患者早期恢復(fù)活動、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。后期關(guān)于骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的研究可能會集中在對側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)、低切跡鋼板、新鮮骨折關(guān)節(jié)置換這些方面，在術(shù)后避免內(nèi)固定失敗的同時給與最佳的負重狀態(tài)、促進關(guān)節(jié)活動。

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