編者按

腰骶叢神經(jīng)損傷的診治是骨科領(lǐng)域公認(rèn)的難題，至今仍然困擾著無數(shù)專家學(xué)者。北京積水潭醫(yī)院手外科王樹鋒主任醫(yī)師在20多年的時(shí)間里，以“不破樓蘭終不還”的精神，不斷研究、探索腰骶叢神經(jīng)損傷的診治難題，最終形成了該領(lǐng)域的“積水潭”經(jīng)驗(yàn)和治療模式，獲得了國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行的認(rèn)可，并成立周圍神經(jīng)外科治療中心，在這一領(lǐng)域繼續(xù)深耕不輟。今天，小編將王樹鋒主任的故事整理為三篇文章進(jìn)行連載，大家一起來了解感受一位醫(yī)學(xué)專家的心路歷程。    

醫(yī)者名片

國(guó)內(nèi)著名手外科專家

王樹鋒

北京積水潭醫(yī)院手外科副主任，主任醫(yī)師 ，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授、博士生導(dǎo)師。

衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家、 國(guó)家百千萬人才工程北京市級(jí)人選、 北京市十百千衛(wèi)生人才工程前十位，北京市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者。2014年入選國(guó)際臂叢神經(jīng)班講師。

擅長(zhǎng)：臂叢神經(jīng)、產(chǎn)癱、腰骶叢及周圍神經(jīng)損傷功能重建。  

揭開腰骶叢神經(jīng)損傷的神秘面紗（三）

移花接木——新設(shè)計(jì)的健側(cè)閉孔神經(jīng)移位術(shù)

當(dāng)腰骶叢神經(jīng)根撕脫傷確診后，怎樣修復(fù)呢？因?yàn)樯窠?jīng)根近端已經(jīng)從椎管內(nèi)斷裂或者馬尾神經(jīng)自脊髓上撕脫，即便把神經(jīng)接回去，神經(jīng)也不生長(zhǎng)，需要用神經(jīng)移位的方法進(jìn)行修復(fù)。什么是神經(jīng)移位呢，對(duì)于腰骶叢神經(jīng)完全撕脫傷，簡(jiǎn)單講就是把支配健側(cè)下肢的正常神經(jīng)切斷，然后將切斷神經(jīng)的近端移位到患側(cè)下肢，利用其近端神經(jīng)“發(fā)芽”長(zhǎng)出新的神經(jīng)纖維，來修復(fù)患側(cè)下肢斷裂的主要神經(jīng)，相當(dāng)于拆了“東墻補(bǔ)西墻”，但性價(jià)比應(yīng)該很高才可以。

神經(jīng)移位術(shù)是傳統(tǒng)的技術(shù)，難點(diǎn)是怎樣去尋找新的動(dòng)力神經(jīng)，供體動(dòng)力神經(jīng)應(yīng)滿足以下條件：切斷后對(duì)供側(cè)下肢功能無明顯影響或影響很小，同時(shí)用來修復(fù)支配患側(cè)下肢主要功能神經(jīng)的效果滿意。知易行難，尋找新的動(dòng)力神經(jīng)源如同尋寶，趨之若鶩但難度大而且發(fā)現(xiàn)的幾率小，經(jīng)過幾十年研究文獻(xiàn)報(bào)道的仍是傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)做動(dòng)力，但因其直徑太細(xì)、神經(jīng)纖維數(shù)目少，用來修復(fù)下肢主要神經(jīng)如股伸神經(jīng)無法匹配，更不用說用來修復(fù)坐骨神經(jīng)；而修復(fù)臀上、下神經(jīng)則需長(zhǎng)段神經(jīng)橋接，效果均不好。

能否找到一個(gè)新的動(dòng)力神經(jīng)呢？經(jīng)過解剖研究我們?cè)O(shè)計(jì)了健側(cè)閉孔神經(jīng)移位術(shù)，用來修復(fù)患側(cè)股神經(jīng)恢復(fù)下肢最重要的股四頭肌功能，閉孔神經(jīng)長(zhǎng)9-12cm,通過抄近路即從腹膜后椎體前直接繞到患側(cè)去，可以和股神經(jīng)或腰3神經(jīng)根直接吻合，手術(shù)后隨訪證實(shí)患側(cè)下肢伸膝功能恢復(fù)的非常好，相關(guān)論文獲2009年中華骨科雜志優(yōu)秀論文創(chuàng)傷組一等獎(jiǎng)。閉孔神經(jīng)切斷以后對(duì)健側(cè)下肢功能有什么影響呢？切斷閉孔神經(jīng)其支配的大腿內(nèi)收功能應(yīng)該丟失，但是隨訪發(fā)現(xiàn)健側(cè)下肢的內(nèi)收功能在術(shù)后一個(gè)月左右很快就被縫匠肌代償了，對(duì)健側(cè)下肢的功能基本上沒有影響（圖1）。大量病例的臨床應(yīng)用證實(shí)健側(cè)閉孔神經(jīng)移位術(shù)安全、有效。

圖1 左圖：顯示閉孔神經(jīng)切取后，縫匠肌代償了內(nèi)收功能。右側(cè)模式圖：示健側(cè)閉孔神經(jīng)移位與患側(cè)股神經(jīng)直接吻合恢復(fù)股四頭肌功能。

患者29歲，車禍傷造成骨盆骨折左髖部軟組織損傷，左下肢僅有少許屈趾動(dòng)動(dòng)，其余功能完全喪失，傷后10個(gè)月坐輪椅來就診，對(duì)于這種損傷類型通過物理查體即確定為僅有S3殘留，核磁檢查證實(shí)初步診斷。雖然傷后時(shí)間較長(zhǎng)，但唯一希望仍是采用健側(cè)（右側(cè)）閉孔神經(jīng)移位直接修復(fù)患側(cè)（左側(cè)）股神經(jīng)恢復(fù)伸膝功能，手術(shù)后二年左側(cè)股四頭肌的功能達(dá)到4級(jí)，同時(shí)對(duì)右側(cè)供肢無明顯影響，不扶拐可以下地行走。

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一位19歲女孩，重型卡車碾壓造成骨盆骨折、左下肢的完全癱瘓，由于下地?zé)o法行走，只能坐輪椅，診斷為全腰骶叢神經(jīng)損傷。椎管內(nèi)探查手術(shù)證實(shí)神經(jīng)根全部撕脫、斷裂。如果讓她能實(shí)現(xiàn)下地行走，至少需要恢復(fù)患側(cè)股四頭肌的伸膝功能。我們采用了健側(cè)閉孔神經(jīng)移位與患側(cè)股神經(jīng)根改成與患側(cè)腰3神經(jīng)根直接吻合術(shù)，手術(shù)后一年半，奇跡出現(xiàn)了，其左股四頭肌的功能達(dá)到4級(jí)而且屈髖肌力的達(dá)到3級(jí)，健側(cè)下肢功能幾乎沒有影響。踝部戴上支具，雖有跛行但可以不用扶拐就能行走。

咬定青山——“積水潭”經(jīng)驗(yàn)獲得國(guó)際同行認(rèn)可

到目前為止，我們完成的腰骶叢神經(jīng)損傷手術(shù)量遠(yuǎn)超二百例，應(yīng)該是國(guó)際上該領(lǐng)域最大的一組病例，更重要的是從量變發(fā)展到質(zhì)變，對(duì)腰骶叢神經(jīng)損傷的整體認(rèn)識(shí)及理解己接近于臂叢神經(jīng)損傷。從開始的一知半解到融會(huì)貫通，期間遇到了的太多的難題及挫折，感受頗多。有幸踏入到這一新的領(lǐng)域，可遇而不可求。此首先是得益于北京積水潭醫(yī)院具有優(yōu)質(zhì)的骨科專業(yè)平臺(tái)，連續(xù)十二年名列復(fù)旦排行榜骨科專業(yè)第一，有非常多的來自全國(guó)各地疑難病患者。同時(shí)，醫(yī)院不同專業(yè)科室之間具有相互支持的良好傳統(tǒng)，剛開展此項(xiàng)工作時(shí)創(chuàng)傷骨科的同事及吳新寶副院長(zhǎng)都給予了大力支持，前路手術(shù)采用的腹直肌旁正中切口入路是蔣協(xié)遠(yuǎn)院長(zhǎng)給的建議（圖2）。近二十年來科里的很多醫(yī)生像栗鵬程、薛云皓，李文軍等主任經(jīng)常和我一起并肩作戰(zhàn)，記得2005-2015年這段時(shí)間，幾乎每個(gè)手術(shù)日都要干到夜間十點(diǎn)以后，凌晨2點(diǎn)左右才完手術(shù)也是家常便飯，他們的大力支持給了我巨大的動(dòng)力。此項(xiàng)研究獲得突破的至關(guān)重要因素是積水潭醫(yī)院始終是一塊學(xué)術(shù)凈土，追求臨床療效第一的理念淪肌浹髓，它會(huì)不自主的驅(qū)使著你對(duì)每一項(xiàng)診療技術(shù)去精雕細(xì)琢，追求完善。

圖2與蔣協(xié)遠(yuǎn)、吳新寶二位院長(zhǎng)為一位腰骶叢神經(jīng)損傷伴骨盆骨折、骶髂關(guān)節(jié)陳舊性脫位的患者進(jìn)行手術(shù)。

臨床診療新技術(shù)的研發(fā)及應(yīng)用不同于一般的自然科學(xué)，因治療對(duì)象的個(gè)體差異比較大不具備“批量復(fù)制”的特點(diǎn)，因此成果的產(chǎn)出非常慢而且比較困難。臨床診療技術(shù)的創(chuàng)新與完善要有敢于啃硬骨頭的精神，咬定青山不放松，鍥而不舍，日拱一卒，切忌掘井多而皆不及泉。對(duì)碰到的難題必須有刨根問底的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度，不能隨便用自圓其說的解釋麻痹自己甚至自我陶醉，要把源頭和底層的東西搞清楚，否則不可能有原始創(chuàng)新。要能忍得住“煎熬”尤其是在取得進(jìn)展前的靜默期，“熬過此關(guān)，便可少進(jìn)。再進(jìn)再困，再熬再奮，自有亨通精進(jìn)之日”。在學(xué)術(shù)界浮躁盛行與追求“快餐”的時(shí)代，心靜者看起來效率低下但最終必將勝出。

2019年應(yīng)哈佛大學(xué)麻省總院神經(jīng)修復(fù)重建外科Justin Brown 教授的邀請(qǐng)，我在麻省總院的Ether Dome學(xué)術(shù)大廳首次向國(guó)外同行介紹了北京積水潭醫(yī)院在腰骶叢神經(jīng)損傷診治方面的研究進(jìn)展（圖3），同年參加了法國(guó)知名國(guó)際周圍神經(jīng)外科專家Alain Gilbert 教授在巴黎組織的周圍神經(jīng)外科大會(huì)并再次進(jìn)行大會(huì)報(bào)告，Gilbert教授當(dāng)即決定要與我一起聯(lián)合舉辦一場(chǎng)國(guó)際腰骶叢神經(jīng)損傷修復(fù)的學(xué)術(shù)研討會(huì)及學(xué)習(xí)班，推廣我們的經(jīng)驗(yàn)。這也是該專業(yè)領(lǐng)域的首次國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，一切準(zhǔn)備就緒，因疫情已連續(xù)推遲2年（圖4），但會(huì)議仍一直在等著我，足見對(duì)我們的認(rèn)可及重視程度。在此之前，本研究一直有幾個(gè)“卡腦子”的難點(diǎn)沒有搞明白，因此沒急于將相關(guān)研究文章拿到國(guó)外發(fā)表。個(gè)人認(rèn)為為了搶先而把技術(shù)不成熟或疑點(diǎn)的文章發(fā)表在SCI 雜志上雖然暫時(shí)為你贏得學(xué)術(shù)聲譽(yù)，但如果同行復(fù)制不出相同的結(jié)果，甚至發(fā)現(xiàn)你的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，學(xué)術(shù)聲譽(yù)可能會(huì)一落千丈，甚至毀于一旦。對(duì)待一些原創(chuàng)、開拓性研究成果真實(shí)價(jià)值的評(píng)判，應(yīng)該科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、慎之又慎。當(dāng)然我們的這些研究絕對(duì)不會(huì)缺席高水平SCI文章，而且也一定能經(jīng)得起同行的驗(yàn)證。此領(lǐng)域的創(chuàng)新性工作對(duì)樹立起北京積水潭醫(yī)院在周圍神經(jīng)領(lǐng)域的國(guó)際學(xué)術(shù)地位及領(lǐng)頭羊地位具有重要的作用。

圖3. 左圖：2019年受哈佛大學(xué)麻省總院神經(jīng)修復(fù)重建外科Justin Brown 教授的邀請(qǐng)，在MGH著名的 Ether Dome 學(xué)術(shù)報(bào)告廳（全麻大廳—世界上首例全麻手術(shù)在此大廳完成 ） 做腰骶叢神經(jīng)損傷診治的學(xué)術(shù)報(bào)告。 右圖：中間一位是Justin Brown 教授。

圖4.預(yù)定在今年5月份在西班牙巴塞羅那舉行腰骶叢神經(jīng)損傷研討會(huì)及學(xué)習(xí)班，與Gilbert A 教授共同擔(dān)任會(huì)議主席。

破繭成蝶 ——成立周圍神經(jīng)損傷治療中心

周圍神經(jīng)外科是一個(gè)新的亞專業(yè)，未來發(fā)展的空間非常大，具有廣闊的前景。為了促使周圍神經(jīng)外科這個(gè)亞專業(yè)發(fā)展地更快、更好，醫(yī)院及手外科領(lǐng)導(dǎo)打破常規(guī)任命我為手外科行政副主任并擔(dān)任新龍澤院區(qū)手外科十四病區(qū)主任，同時(shí)兼任周圍神經(jīng)外科治療中心的首任主任。作為一名老黨員、一名積水潭醫(yī)院的老員工，我已深深地植根于積水潭醫(yī)院“精誠(chéng)、精藝、精心”的文化。多年以來，我和手外科的同事們不斷地去攀登本專業(yè)一個(gè)又一個(gè)的醫(yī)學(xué)難題，功夫不負(fù)有心人，我們?cè)谌蹍采窠?jīng)損傷的手功能重建、胸廓出口區(qū)神經(jīng)惡性腫瘤的手術(shù)治療、放射性臂叢神經(jīng)損傷及乳腺癌臂叢神經(jīng)轉(zhuǎn)移的診斷與治療、腰骶神經(jīng)損傷的診斷與治療、盆腔內(nèi)骶叢神經(jīng)及其周圍腫瘤的手術(shù)治療等方面，均取得了令人矚目的成績(jī)，充分證明積水潭醫(yī)院是放飛和實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想的最佳舞臺(tái)。

著眼未來，不待揚(yáng)鞭自奮蹄，打消任何躺平的想法，為了手外科周圍神經(jīng)損傷治療中心的發(fā)展，老當(dāng)益壯，寧移白首之心。我將繼續(xù)努力，向前輩“中國(guó)手外科之父”王澍寰院士、“人民好醫(yī)生”韋加寧主任學(xué)習(xí)，做好傳、幫、帶，與手外科一批優(yōu)秀的中青年醫(yī)生一起把周圍神經(jīng)損傷診療中心做大做強(qiáng)，為國(guó)內(nèi)外患者服好務(wù)，并引領(lǐng)本專業(yè)的學(xué)術(shù)發(fā)展。

腰骶叢損傷的診治雖然取得了巨大突破，但仍有很多難點(diǎn)需要破解，尤其對(duì)“下三路”功能的研究才是真正的珠峰，對(duì)此我們也已潛心研究了多年，希望未來能夠登上這個(gè)學(xué)術(shù)上的珠峰，造?；颊?。道阻且長(zhǎng)，行則將至，行而不輟，未來可期，我們定能肩負(fù)起使積水潭醫(yī)院手外科更加輝煌的責(zé)任，不辜負(fù)老一輩專家對(duì)我們的期望。 

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