一、溫馨提示

醫(yī)療費用理賠溫馨提示：為保障您的權(quán)益，請仔細閱讀本部分內(nèi)容。您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗、檢查等項目是否在陜西全民健康保報銷范圍內(nèi)時，可撥打4000711788進行咨詢。

特定藥品理賠溫馨提示：為保障您的權(quán)益，在與醫(yī)生確定治療方案前，請您仔細閱讀陜西全民健康保公眾號或小程序中關(guān)于《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應癥限制”部分，準確了解產(chǎn)品報銷范圍及限制、指定購藥醫(yī)療機構(gòu)和指定購藥藥店。如有不清楚，請您撥打客服電話4000711788進行咨詢。

二、理賠流程

（一）一站式理賠

為給您提供方便、快捷的理賠服務(wù)，減輕您就醫(yī)資金壓力，陜西全民健康保已開通“一站式理賠”服務(wù)。在陜西省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人出院進行醫(yī)保結(jié)算時，即可享受“一站式理賠”服務(wù)，無需進行額外理賠申請。

（二）非一站式理賠

未能實現(xiàn)“一站式理賠”服務(wù)的，請您按以下方式申請理賠。

1、醫(yī)療費用

線上申請：

未能實現(xiàn)“一站式理賠”服務(wù)的，關(guān)注“陜西全民健康?！蔽⑿殴娞?，進入個人中心，理賠申請入口，按照頁面指引完成理賠操作，或撥打客服電話4000711788咨詢。

線下申請：

被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至陜西全民健康保運營服務(wù)中心申請理賠或前往共保保險公司線下柜面協(xié)助線上申請理賠。

所有案件均可線上報案及交單辦理理賠，線上審核完成后，當次賠付金額在0元以上、5000元（含）及以下的案件無需提交紙質(zhì)材料（需要上傳用黑色簽字筆標注“此發(fā)票已申請陜西全民健康保報銷”并簽名的醫(yī)療費用發(fā)票原件，具體保險公司名稱可查詢保單信息或咨詢客服電話4000711788）;如賠付金額超過5000元，需郵寄紙質(zhì)材料至陜西全民健康保運營服務(wù)中心網(wǎng)點。

具體地址如下：

2、特定藥品

關(guān)注陜西全民健康保微信公眾號，依次點擊公眾號菜單，個人中心＞理賠申請＞特藥理賠申請，預約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000711788咨詢。

特定藥品清單詳見附件。

為更好地向被保險人提供保障，結(jié)合基本醫(yī)療保險、大病保險藥品目錄調(diào)整及市場變化等情況，本產(chǎn)品保留對《“陜西全民健康保”特定藥品目錄》調(diào)整的權(quán)力。如藥品目錄有調(diào)整，相關(guān)信息將在“陜西全民健康?！蔽⑿殴娞柟肌?/p>

三、理賠時效

（一）銷售期結(jié)束后開始受理理賠業(yè)務(wù)。

（二）一站式理賠：當天結(jié)算完成。

（三）非一站式理賠：

保險公司在收到客戶齊全理賠材料后，對性質(zhì)明確、屬于保險責任范圍內(nèi)的事件，將在5個工作日內(nèi)進行核定。情行復雜的（需調(diào)查取證等情況），保險公司將在30日內(nèi)（需要投保人、被保險人或受益人補充提供有關(guān)證明和材料的時間不計算在內(nèi)）做出核定。

四、理賠材料

（一）醫(yī)療費用保險金理賠所需資料：

1.醫(yī)保內(nèi)責任（自付）

(1)保險金給付申請書;

(2)保險金申請人、被保險人身份證明;

(3)由醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費用發(fā)票(包含費用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等，由指定醫(yī)療機構(gòu)，藥店出具的藥品費用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

(4)對于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，應提供基本醫(yī)療保險機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結(jié)算證明;

(5)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

(6)新市民人群提供陜西省內(nèi)居住證或其他能證明其保險期間內(nèi)在陜西省內(nèi)居住的相關(guān)證明。

2.醫(yī)保外責任理賠材料(自費)

(1)保險金給付申請書;

(2)保險金申請人、被保險人身份證明;

(3)由醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費用發(fā)票(包含費用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等)，由指定醫(yī)療機構(gòu)、藥店出具的藥品費用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

(4)對于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，應提供基本醫(yī)療保險機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結(jié)算證明;

(5)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

(6)新市民人群提供陜西省內(nèi)居住證或其他能證明其保險期間內(nèi)在陜西省內(nèi)居住的相關(guān)證明。

3.特定藥品費用保險金：

1.保險金給付申請書及投保憑證或投保人證明；

2.被保險人身份證明（身份證或戶口本，若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明）；

3.醫(yī)保結(jié)算單原件、藥品發(fā)票、費用清單；若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件，體現(xiàn)補充賠付差額的依據(jù)材料；

4.門急診、疾病診斷證明、住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告、首次確診疾病診斷書等）、藥品處方（兩個月以內(nèi)）等資料；

5.免疫組化/基因檢測報告；

6.受益人身份證明、銀行卡復印件；

7.所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。

8.新市民人群提供陜西省內(nèi)居住證或其他能證明其保險期間內(nèi)在陜西省內(nèi)居住的相關(guān)證明。

五、各項責任理賠申請材料重要提示

1.若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明。

2.若被保險人身故，需同時提供死亡證明、受益人關(guān)系證明。

3.若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，被保險人及理賠申請人均需在授權(quán)委托書上親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項，并提供委托雙方身份證件。

4.保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

5.以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。

六、注意事項

（一）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：中國大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）既往癥人群：指參保前已患有四類重大既往癥人群或兩年內(nèi)享受過大 病保險（大額醫(yī)療補助）待遇的人群。

四類重大既往癥是指：

【1】腫瘤：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）;

【2】①肝腎疾?。耗I功能不全;慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。

②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、肝硬化；

【3】 心腦血管及糖脂代謝類疾?。孩傩呐K類疾病：缺血性心臟?。ê谛牟　⑿募」Ｋ溃?、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級及以上）、 慢性心衰竭;②腦血管疾?。耗X栓塞、腦梗死、腦出血、腦卒中; ③Ⅲ級高血壓病（未服藥時，收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg）;④ 糖尿病且伴有并發(fā)癥【指胰島素依賴型糖尿病（Ⅰ型糖尿?。┗颌蛐吞悄虿?，且伴有局部并發(fā)癥（含心臟、腎臟、腦血管、視網(wǎng)膜、周圍血管病變）】;

【4】肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;（同商業(yè)醫(yī)療保險既往癥描述范圍）

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