心理健康狀況調(diào)查表

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2.使你剛到心理不安的家庭因素是什么？

因自然災(zāi)害或車禍等突發(fā)事件導(dǎo)致親人傷亡

父母感情不好或離異或分居

家庭經(jīng)濟緊張，父母下崗或負債

存在家庭暴力

家庭成員重病或重傷

家人對自身的期望過高

自身與家庭成員的關(guān)系緊張

其他

4.令你心理不安的學(xué)習(xí)因素是什么？

報考英語4級、6級或計算機考試等其他考試，但沒通過

對所學(xué)專業(yè)缺乏興趣或感到專業(yè)發(fā)展無前景

課業(yè)負擔(dān)重，或因正在準備考研、靠公務(wù)員、出國等而引起心理壓力過大

認真學(xué)習(xí)但成績總不理想

無心聽課或逃課現(xiàn)象嚴重

已出現(xiàn)不及格科目或重修

考試作弊被發(fā)現(xiàn)、將被退學(xué)或不能畢業(yè)

無明確的學(xué)習(xí)目標，感到迷茫

其他

6.令你感到不安的人際因素是什么？

封閉自我，不與家人或朋友交往

以自我為中心，在交往中過于強調(diào)自我

與他人發(fā)生嚴重人際沖突，如被人冤枉、排斥，受到歧視或遭遇校園暴力

角色困惑（不能根據(jù)不同角色定位與人交往）

性格內(nèi)向、不善言談，在社交場合感到過分緊張

與同學(xué)、室友關(guān)系緊張，如發(fā)生摩擦、爭執(zhí)

對老師有強烈不滿或師生關(guān)系緊張

其他

8.什么生理機能使你心理不安呢？

睡眠障礙，如難以入睡、睡眠不足、易睡、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適等

飲食障礙，如暴飲暴食、過度節(jié)食、長期無食欲等

身體發(fā)現(xiàn)嚴重疾??；傳染性疾病，如肝炎、肺結(jié)核；費用很高又難以治愈的疾病等

身體機能障礙，如四肢行動不便或有殘疾等

其他

10.是什么情緒情感使你心理不安呢？

感情受挫，如戀情出現(xiàn)危機、失戀、單相思情緒失控等

抑郁，如情緒低落、表情苦悶、思維遲鈍、行動緩慢、整日沉默無語等

焦慮，如擔(dān)心考試不及格、人際關(guān)系不和、失戀等

暴躁易怒、對外界反應(yīng)過敏、容納性低、對于解決外界矛盾缺乏理性思考

敏感多疑、對某些東西過度恐懼、經(jīng)常懷疑外界環(huán)境對自身產(chǎn)生不利影響

有強烈的罪惡感、缺陷感或不安全感

神經(jīng)衰弱，如頭暈、腦脹、耳鳴、失眠、記憶力減退、注意力難集中、學(xué)習(xí)效率明顯下降等

情緒明顯不同于往常，焦慮不安、常?？奁?、行為怪異粗魯

心里總是籠罩著一種不安全感，常處于莫名其妙的緊張和焦慮狀態(tài)

情緒波動大、喜怒無常，無法自我控制

其他

12.你是因什么行為異常而感到心理異常？

網(wǎng)絡(luò)成癮，整日沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲、網(wǎng)絡(luò)聊天

難以適應(yīng)生活、學(xué)習(xí)、經(jīng)常曠課

酗酒無度、賭博無常

做事追求完美無缺，否則會感到焦慮、緊張，按自己的想法要求別人，妨礙他人自由

反應(yīng)力減慢，不能集中注意力思考、推理、判斷問題

存在明顯的攻擊性行為和暴力傾向

出現(xiàn)強迫性行為，例如強迫性洗手，數(shù)數(shù)等

其他

14.你感到的心理危機有哪些？

出現(xiàn)不良的軀體反應(yīng)，如肌肉緊張、頭痛、心痛；睡眠紊亂，無食欲，消化不良等

談?wù)撨^自殺并考慮過自殺方法，包括在博客、日志、個簽、留言、信件或只言片語中流露死亡念頭

無緣無故收拾東西，向人道謝、告別、歸還所借物品、贈送紀念品

逃避現(xiàn)實，回避與他人接觸，不愿見人

社會退縮，放棄以前的興趣

遭遇性傷害，如性暴力、性侵犯、意外懷孕等

遭遇災(zāi)難性事故，心理承受重大創(chuàng)傷感

其他

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