首頁資訊附件個(gè)人健康信息申報(bào)表.docx

附件個(gè)人健康信息申報(bào)表.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月28日 13:17

附件個(gè)人健康信息申報(bào)表.docx

上傳人：黎** 文檔編號：1306477 上傳時(shí)間：2022-12-28 格式：DOCX 頁數(shù)：1 大?。?5.97KB

《附件個(gè)人健康信息申報(bào)表.docx》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《附件個(gè)人健康信息申報(bào)表.docx（1頁珍藏版）》請?jiān)谥獙W(xué)網(wǎng)上搜索。

附件個(gè)人健康信息申報(bào)表姓名身份證號碼來穗時(shí)間戶籍所在地常住地址緊急聯(lián)系人（注明與本人關(guān)系）及其手機(jī)號碼來穗所乘交通工具及車次（航班號）：（來穗經(jīng)過換乘的，所有交通工具及車次均需填寫） 1 .乘坐2020年X月X日幾點(diǎn)的XX次列車或航班從XX地到XX地。 2 . 是否存在以下情形：（打J）是否 1.14日內(nèi)是否曾居住或前往疫情高發(fā)地 2.14日內(nèi)是否有國（境）外旅居史 3.14日內(nèi)是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀 4.14日內(nèi)是否有呼吸急促、心慌、胸悶等癥狀 5.14日內(nèi)是否有惡心嘔吐、腹瀉等情況 6.14日內(nèi)是否患結(jié)膜炎 7.14日內(nèi)是否近距離接觸過有上述情形的人員本人承諾以上填寫信息真實(shí)，如有謊報(bào)，造成后果自負(fù)。本人簽名：填寫日期：有效聯(lián)系電話：

附件個(gè)人健康信息申報(bào)表.docx_第1頁