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基于認知行為治療的數(shù)字療法在社區(qū)慢性病管理中的應用及展望

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月27日 02:29

圍繞著心腦血管疾病、代謝性疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥展開的照護一直以來都是社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重點[1-2]。隨著數(shù)字療法(digital therapeutics，DTx)興起，社區(qū)臨床實踐正逐漸將數(shù)字療法應用在基層日常診療活動當中[3]。認知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)是諸多數(shù)字療法產(chǎn)品中的關鍵技術(shù)，旨在解決疾病預防、診療和管理過程中患者面臨的認知、情感和行為問題[4]。既往基于CBT-數(shù)字療法的相關研究多圍繞精神心理等方面展開，針對慢性病管理的相關研究進展鮮有報道。為滿足主動健康科技支撐的迫切需求、引領基層醫(yī)療服務質(zhì)量的高效推進，本文聚焦CBT-數(shù)字療法在慢性病管理中的研究現(xiàn)況，深度剖析其潛在的研發(fā)領域，對發(fā)展中的機遇與挑戰(zhàn)展開分析，旨在為健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新開辟新賽道。

1. 數(shù)字療法和認知行為治療概述

數(shù)字療法作為一項由高質(zhì)量軟件程序驅(qū)動的數(shù)字產(chǎn)品，經(jīng)監(jiān)管機構(gòu)審查、批準或認證，可單獨或與藥物、設備或其他治療方式共同在臨床中使用。數(shù)字療法研發(fā)全流程遵循醫(yī)療器械法規(guī)，獲批適應證需接受嚴格的臨床試驗評價，證明其干預措施的有效性和安全性，是一項最佳臨床實踐工具，可為患者、醫(yī)務工作者和管理者提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)驅(qū)動措施，助力基層解決慢性病預防、治療和管理中的各項問題[3, 5-6]。

CBT技術(shù)通常用于修正患有抑郁癥、焦慮癥等疾病的患者的想法及行為[7]，近年來，該技術(shù)正逐步擴展應用至社區(qū)慢性病患者[8-10]。CBT技術(shù)可識別慢性病患者在疾病預防治療方面的想法和行為，幫助其糾正錯誤觀念[11-13]，通過互動練習等方式，快速建立心理預設并掌握相關自我健康管理技能，采用連續(xù)的隨訪評價對實時數(shù)據(jù)進行反饋，以提高慢性病管理遠期干預效果[14]。但CBT技術(shù)的實施通常受到治療場地不足、專業(yè)人員緊缺等因素的限制，可及性欠佳。數(shù)字療法能將CBT核心技術(shù)融入相應設計模塊以突破上述局限(表 1)。

表 1 傳統(tǒng)CBT與CBT-數(shù)字療法的局限與優(yōu)勢

Table 1. Limitations and advantages of traditional CBT versus CBT-digital therapy

項目傳統(tǒng)CBT的局限 CBT-數(shù)字療法的優(yōu)勢可及性因?qū)I(yè)醫(yī)療資源(人力、物力、時間等)緊張造成CBT技術(shù)干預可及性欠佳。通過手機、電腦等設備實現(xiàn)遠程干預，包括患者獨自使用或在專業(yè)醫(yī)療人員的協(xié)助下進行CBT-數(shù)字療法干預。連續(xù)性擁有不良生活方式的群體可能存在治療依從性不強、治療不連續(xù)、失訪率高等情況。數(shù)字療法能提升患者的治療依從性，提供連續(xù)性照顧，在降低慢性病患者失訪率方面的優(yōu)勢已被證實。協(xié)調(diào)性在提供治療時，傳統(tǒng)CBT團隊內(nèi)部、各團隊間的協(xié)調(diào)通常受到物理空間、資源不足等方面的限制。其開發(fā)模塊具備協(xié)調(diào)各方面資源的功能，打破地理位置限制，大數(shù)據(jù)算法的支撐有助于合理優(yōu)化資源分配。循證醫(yī)學支持盡管傳統(tǒng)CBT也可依靠數(shù)字健康，但對健康行為的干預效果缺乏證據(jù)支持。 CBT-數(shù)字療法是基于數(shù)字療法的干預措施，經(jīng)過了嚴格的循證醫(yī)學評價。醫(yī)療花費傳統(tǒng)CBT通常需要較高的花費，當醫(yī)療保險不能覆蓋時，會加重患者經(jīng)濟負擔。數(shù)字療法的研發(fā)需要前期投入，但其后續(xù)在臨床中的應用可極大地降低患者往返醫(yī)療機構(gòu)的頻率，節(jié)約時間成本，遠期也可降低慢性病患者的醫(yī)療花費。個人隱私保護慢性病患者可能因其自身情況(例如合并藥物濫用、精神疾病等)對其隱私有所顧慮，在與醫(yī)生單獨面對面溝通方面存在顧慮。 CBT-數(shù)字療法可在隱匿患者部分信息(例如相貌、體態(tài)特征等)的前提下實現(xiàn)遠程干預，最大限度地降低面對面溝通的需要，利用數(shù)據(jù)安全技術(shù)保護患者個人隱私。

2. CBT-數(shù)字療法社區(qū)常見慢性病研究現(xiàn)況

2.1 慢性病患者的生活方式干預

慢性病患者是臨床用藥的主要群體，諸多心血管、代謝性疾病患者使用藥物治療的效果尚不理想[15-18]，同時藥物引起的副作用也不容忽視。不增加用藥負擔的同時如何提升慢性病患者的治療效果、改善臨床結(jié)局是目前尚未滿足的基層醫(yī)療的重要需求[19]。

改善生活方式是管理慢性病的基石。諸多研究[20-23]證實，通過生活方式干預，甚至可在非用藥的情況下實現(xiàn)慢性病的有效管理，達到延緩疾病發(fā)生、控制并發(fā)癥的效果。以改變慢性病患者生活方式為目的而開發(fā)的CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品已經(jīng)成為近年研究的熱點。例如針對2型糖尿病患者，Better Therapeutics開發(fā)出了名為AspyreRx的CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品，針對以認知結(jié)構(gòu)、行為常規(guī)、情緒模式和應對技巧為框架的特定文化飲食行為，通過APP形式，展開CBT-數(shù)字療法干預，協(xié)助患者樹立健康科學的飲食行為和生活方式，能顯著改善血糖控制效果[18, 24]。

2.2 對慢性病患者注重以人為中心的照顧

除了樹立健康的生活方式之外，慢性病管理還需注重從診治到康復的整個疾病周期中患者經(jīng)歷的身體、心理和社會家庭狀態(tài)，在疾病各階段進行適當調(diào)整并給予最佳的支持性治療方案[25-26]。循證醫(yī)學證據(jù)證明針對慢性病患者采用單純針對疾病本身的用藥治療在臨床實踐中的效果并不理想[26]，因此，需注重個性化的以人為中心的照顧模式。

CBT-數(shù)字療法為滿足以人為中心的臨床診療需求提供了新路徑。例如，瑞典研究針對室性早搏開發(fā)出一項名為PVC-CBT的數(shù)字療法產(chǎn)品(NCT05087238)，旨在關注個體變化并改善室性早搏相關的心臟焦慮和癥狀。德國研究人員開發(fā)出一款名為Optimune的CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品[12]，主要涵蓋心理健康、飲食指導、體育鍛煉、睡眠管理4個領域，針對不同患者當前的壓力水平、飲食運動習慣和偏好等變量，通過目標設定、行動計劃、心理對比、心理意象練習等行為改變技術(shù)，幫助患者調(diào)節(jié)情緒、改善生活習慣，解決與乳腺癌及其治療相關的常見問題。

3. CBT-數(shù)字療法社區(qū)慢性病診療管理潛在研發(fā)領域剖析

3.1 常見慢性病健康監(jiān)測及預防

通過智能可穿戴設備，對患者實時持續(xù)地開展健康監(jiān)測是數(shù)字療法的優(yōu)勢之一。CBT-數(shù)字療法的優(yōu)勢是在掌握患者基本情況的基礎上，為患者提供針對性的健康咨詢建議和行為心理干預，滿足特定患者的個性化需求[27]。

基于上述優(yōu)勢，開展常見慢性病健康監(jiān)測及預防是CBT-數(shù)字療法的潛在研發(fā)領域。例如，通過AR增強現(xiàn)實大數(shù)據(jù)特征及訓練基于深度學習、大模型等算法，對符合CBT-數(shù)字療法適應證的慢性病人群開展智能化精準識別和分析；根據(jù)疾病暴露風險進行分級，針對由共患心理問題導致的不良事件展開早期預警；針對不同適應證開發(fā)各項以CBT為基礎的數(shù)字療法產(chǎn)品，以遠程交互方式幫助患者獲取健康信息。

3.2 單獨或聯(lián)合/輔助治療以優(yōu)化藥物治療效果

在疾病治療領域，CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品的研發(fā)前景同樣值得關注。單獨治療方面，CBT-數(shù)字療法在慢性病管理中主要進行針對患者合并心理問題的干預。目前已上市的諸多CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品的適應證多集中在精神、心理方面[28]，在今后可進一步拓展至身心性疾病，如腸道微生物組改變、腸易激綜合征等。

同時，CBT-數(shù)字療法在聯(lián)合治療以優(yōu)化藥物干預的有效性及治療管理效果上也具有潛力。CBT-數(shù)字療法可作為慢性病患者用藥治療的輔助，開發(fā)數(shù)字咨詢指導和交互式視頻等模塊。例如，在數(shù)字咨詢指導方面，利用人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、臨床信息和藥物使用信息，為患者提供有關藥物安全性及其相互作用的信息，同時配置用藥提醒，以提高患者的用藥依從性。并且醫(yī)患雙方可從中獲得各自需要的信息，擬定下一步治療計劃。

4. CBT-數(shù)字療法在社區(qū)慢性病管理中的發(fā)展機遇

4.1 政策環(huán)境支持

《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》強調(diào)，需推進“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能應用服務，開展基于人工智能技術(shù)、醫(yī)療健康智能設備的移動醫(yī)療示范，實現(xiàn)個人健康實時監(jiān)測與評估、疾病預警、慢性病篩查、主動干預[29]。主動健康是健康中國戰(zhàn)略的重要方向，社區(qū)慢性病管理需充分塑造全人群的自主自律健康行為，而CBT-數(shù)字療法相關產(chǎn)品的應用可在降低醫(yī)藥負擔的同時，從根源上將慢性病防控關口前移，為實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務助力。

4.2 新興科技全面賦能CBT-數(shù)字療法技術(shù)創(chuàng)新

智能可穿戴設備、大數(shù)據(jù)云計算和沉浸互動元宇宙等前沿數(shù)字科技可為CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品充分賦能，提升慢性病基層醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。CBT-數(shù)字療法可通過智能可穿戴設備實時獲取慢性病患者的健康數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)云計算和人工智能技術(shù)，對其當前疾病、認知行為等信息展開持續(xù)處理和分析。同時，人工智能技術(shù)的高速發(fā)展可充分帶動CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品研發(fā)與迭代更新。利用ChatGPT觸發(fā)AIGC的技術(shù)質(zhì)變，通過算法和模型從海量數(shù)據(jù)中學習并生成新的內(nèi)容，比如模擬人類的語言和行為。此外，在沉浸互動元宇宙方面，XR技術(shù)可將虛實融合技術(shù)賦能CBT-數(shù)字療法，提升患者的沉浸感。

4.3 慢性病患者主動健康意識增強

我國社區(qū)慢性病患者人群基數(shù)大，需求普遍存在，具備龐大的潛在市場。健康的自我管理強調(diào)在全生命周期內(nèi)使患者樹立正確的健康意識，通過監(jiān)測自身狀況，實施主動健康管理行為[2]。CBT-數(shù)字療法通過將慢性病自我管理健康意識融入日常生活中，強調(diào)發(fā)揮主觀能動性，提升主動學習及自我管理能力，以達到延緩慢性病惡化的目的。目前的CBT-數(shù)字療法在其供給側(cè)仍存在較大缺口，這為驅(qū)動CBT-數(shù)字療法在我國的發(fā)展提供了重要機遇。

5. 目前亟待解決的關鍵問題

5.1 精準定位個性化需求以進一步拓寬CBT-數(shù)字療法慢性病管理適應證

目前我國基于CBT的數(shù)字療法適應證多集中在精神心理類疾病，在慢性病管理方面的積累尚待成熟。因慢性疾病自身情況和認知行為等方面的差異普遍存在，CBT-數(shù)字療法產(chǎn)品的研發(fā)需要重視數(shù)據(jù)積累，在明確不同患者慢性病特征的基礎上，形成精準化、個性化的診療方案。

臨床數(shù)據(jù)積累對數(shù)字療法產(chǎn)品的研發(fā)至關重要。然而，由于目前數(shù)字療法的全球市場仍處于初期發(fā)展階段，其在基層研發(fā)和應用的時間較短，數(shù)據(jù)積累不足，難以在大數(shù)據(jù)推動的決策指導下形成針對某些特定目標人群的精確研發(fā)與拓展，亟待形成規(guī)范化的數(shù)據(jù)采集和管理流程，獲取具有重要臨床價值的基層常規(guī)數(shù)據(jù)。理想的方式是在真實世界日常的診療活動中規(guī)范收集不同場景下慢性病患者的各項數(shù)據(jù)，為數(shù)字療法產(chǎn)品的研發(fā)及適應證擴充提供基礎，精準定位目標人群，為居民提供最適宜的方案。

5.2 完善相關監(jiān)管和審批制度，建立行業(yè)標準

我國醫(yī)療器械分類按照風險程度劃分出不同等級[30-31]，但數(shù)字療法的監(jiān)管和審批目前尚未設置專門的審批通道。傳統(tǒng)醫(yī)療器械分類監(jiān)管方式在某種程度上不太適合數(shù)字療法，其產(chǎn)品的迭代設計、開發(fā)和驗證均有別于傳統(tǒng)基于硬件開發(fā)的醫(yī)療器械，特別是在改善慢性病患者健康生活方式方面，由于其多采用對患者風險較低的技術(shù)，傳統(tǒng)的監(jiān)管審批可能會延遲對患者有顯著獲益產(chǎn)品的創(chuàng)新推廣[32]。

《國家藥監(jiān)局關于進一步加強和完善醫(yī)療器械分類管理工作的意見》中明確要求，需“立足我國實際，借鑒國際經(jīng)驗，優(yōu)化管理體系，健全管理制度，強化支撐能力，提高質(zhì)量效率”[30]。未來亟待進一步完善數(shù)字療法相關監(jiān)管法規(guī)，制定與數(shù)字療法產(chǎn)品相適應的審批制度。此外，由于目前數(shù)字療法市場尚處在發(fā)展初期，相關行業(yè)標準的制度應適應其產(chǎn)品迭代升級的速度。未來，針對其數(shù)據(jù)安全性、隱私保護、醫(yī)保支付政策等方面，相應的行業(yè)標準也有待進一步完善[33-35]。

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