出品 | 社工客（ID：shegongke）

作者 | 陳凡

單位 |武漢慈惠社會(huì)工作服務(wù)中心

一、小組背景

慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜且尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱，老年人常見(jiàn)的慢性病有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等。

隨著中國(guó)城市化、工業(yè)化的進(jìn)程不斷推進(jìn)以及醫(yī)療水平的不斷提高，青壯年外出打工增多，農(nóng)村地區(qū)逐漸空心化，農(nóng)村老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，老年人口不斷增加，老年人患有慢性疾病的人數(shù)逐步增多，使得慢性病健康管理問(wèn)題逐漸凸顯。

從2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委例行新聞發(fā)布會(huì)上的《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015）報(bào)告》得知，該報(bào)告對(duì)中國(guó)近10年的中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)行了回顧與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已經(jīng)占到全國(guó)死亡的86.6%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，慢性病越來(lái)越成為當(dāng)代老年人健康失衡的頭號(hào)殺手。

進(jìn)入新時(shí)代，隨著全面小康社會(huì)目標(biāo)的達(dá)成，對(duì)美好生活的重視以及對(duì)健康長(zhǎng)壽的需求，讓老年人對(duì)自身的慢性病的導(dǎo)致的健康更為重視，對(duì)健康飲食習(xí)慣和生活方式的美好愿望越來(lái)越強(qiáng)烈。

社工通過(guò)前期對(duì)濱湖社區(qū)的走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，社區(qū)的常駐人口大多數(shù)為老年人，大多數(shù)需要長(zhǎng)期服藥或者住院以及健康檢測(cè)管理，由于大部分老年人對(duì)慢性病的危害認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)自身的生活習(xí)慣以及飲食結(jié)構(gòu)不重視，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)嚴(yán)重或衍變成多種慢性病疊加，進(jìn)而住院進(jìn)行治療。

為進(jìn)一步提高老年人對(duì)常見(jiàn)慢性病的認(rèn)識(shí)和了解，增加對(duì)慢性病的預(yù)警以及預(yù)防措施，改善其飲食結(jié)構(gòu)和調(diào)整其生活習(xí)慣，強(qiáng)化老年人健康預(yù)防，濱湖街道社工站以小組工作視角介入濱湖社區(qū)老年人慢性病知識(shí)學(xué)習(xí)以及預(yù)防。

二、理論背景

1、社會(huì)學(xué)習(xí)理論

美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家班杜拉認(rèn)為，觀察學(xué)習(xí)在人的行為獲得中的作用很大，認(rèn)為人的多數(shù)行為是通過(guò)觀察別人的行為和行為的結(jié)果而學(xué)得的，依靠觀察學(xué)習(xí)可以迅速掌握大量的行為模式。

本次小組活動(dòng)，社工利用社會(huì)學(xué)習(xí)理論，通過(guò)大量的激勵(lì)和表?yè)P(yáng)，讓大多數(shù)的小組成員觀察和模仿科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣等行為，從而形成良好的行為，為小組成員提供分享經(jīng)驗(yàn)、互相交流、模仿經(jīng)歷等機(jī)會(huì)，為小組成員提供示范性行為，并引導(dǎo)適當(dāng)性的操作，從而實(shí)現(xiàn)替代性強(qiáng)化。

2、人際需要理論

社會(huì)心理學(xué)家舒茨提出人際需要的三維理論，舒茨認(rèn)為，每一個(gè)個(gè)體在人際互動(dòng)過(guò)程中，都有三種基本的需要，即包容需要、支配需要和情感需要。

這三種基本的人際需要決定了個(gè)體在人際交往中所采用的行為，以及如何描述、解釋和預(yù)測(cè)他人行為。

三種基本需要的形成與個(gè)體的早期成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

本次小組活動(dòng)社工通過(guò)人際需要理論，了解小組過(guò)去成長(zhǎng)的經(jīng)歷和交往情況，知曉小組成員之間的小組交往需求以及后續(xù)的小組活動(dòng)規(guī)則，為活動(dòng)順利開(kāi)展打下基礎(chǔ)，并結(jié)合需求進(jìn)行針對(duì)性活動(dòng)滿足人際需求，達(dá)到小組活動(dòng)的目標(biāo)和要求。

三、案例分析

濱湖街道社工站開(kāi)展服務(wù)前了解到，社區(qū)的常駐人口以老年人為主，大多數(shù)或多或少患有一定程度的慢性??；

如：高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘等等，患病的老年人時(shí)間持續(xù)較久，自我飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的科學(xué)意識(shí)不夠重視，自我健康管理也存在不少問(wèn)題。

總體來(lái)說(shuō)，社工發(fā)現(xiàn)問(wèn)題都集中在：飲食結(jié)構(gòu)知識(shí)欠缺、慢性病知識(shí)了解甚少、生活習(xí)慣不良、情緒不穩(wěn)定、非社會(huì)支持比較少等。

盡管老年人對(duì)自身的健康管理以及中醫(yī)保健等重視程度不夠，對(duì)自我的飲食和習(xí)慣的調(diào)節(jié)主觀能動(dòng)性不足，但同時(shí)慢性疾病對(duì)他們的日常生活和生產(chǎn)活動(dòng)產(chǎn)生了不少的挑戰(zhàn)；

促使他們迫切想要進(jìn)行慢性病知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而提高對(duì)慢性病的認(rèn)知和理解，從而糾正其不科學(xué)不合理的生活習(xí)慣和方式，改變自身健康，減少慢性病痛苦。

四、服務(wù)計(jì)劃

1、小組目標(biāo)

為社區(qū)患有慢性疾病的老年人普及日常生活中常見(jiàn)的慢性疾病的起因、癥狀以及預(yù)防等，提高社區(qū)慢性病老年人對(duì)健康管理的重視和關(guān)注，了解老齡化常見(jiàn)慢性病的一些知識(shí)，做好相應(yīng)的預(yù)防措施；

進(jìn)而改善自己的日常的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，降低或者延緩慢性病的癥狀，提升慢性病老年人的健康理念素養(yǎng)，提高老年人晚年生活的質(zhì)量和水平。

2、小組基本情況

本次小組活動(dòng)通過(guò)授課的形式，并結(jié)合社工站社工通過(guò)前期的走訪調(diào)研結(jié)果，針對(duì)老年人對(duì)對(duì)于慢性病存在的一些認(rèn)知偏差、生活習(xí)慣不良、飲食結(jié)構(gòu)不合理等情況進(jìn)行干預(yù)；

促進(jìn)慢性病老年人改變對(duì)慢性病的認(rèn)知，養(yǎng)成綠色健康的生活方式和科學(xué)的飲食習(xí)慣，合理調(diào)解自身的不良情緒，積極向上面對(duì)生活的困難，進(jìn)而提高對(duì)慢性病的重視，提高對(duì)健康管理的意識(shí)和能力，促進(jìn)老年人安享幸福晚年。

小組名稱：“健康生活，暢享晚年”老年人慢性病知識(shí)學(xué)習(xí)小組

小組對(duì)象：社區(qū)慢性病老年人患者

小組性質(zhì)：開(kāi)放式

小組節(jié)數(shù)：6節(jié)次

小組人數(shù)：8人

五、實(shí)施過(guò)程

1、小組主題及內(nèi)容

節(jié)數(shù)

目標(biāo)

主要內(nèi)容及流程

1

讓老年人彼此之前相互了解，建立小組契約。

1、收集社區(qū)老年人的慢性病的基本知識(shí)（姓名、年齡、患病時(shí)間、吃藥情況等）。

2、介紹社工、小組背景以及小組內(nèi)容，了解老年人對(duì)小組活動(dòng)的期待和需求。

3、圍繞“慢性病為什么要進(jìn)行管理和控制”話題進(jìn)行小組內(nèi)討論分享，激起大家對(duì)慢性病的重視和關(guān)注。

4、建立小組的契約，確定好人員以及相應(yīng)的小組規(guī)章制度。

5、對(duì)本節(jié)活動(dòng)進(jìn)行小結(jié)，鼓勵(lì)大家分享自己的感受和心得，并提前預(yù)告下一節(jié)的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

2

讓老年人了解糖尿病的起因、癥狀及預(yù)防

1、通過(guò)ppt對(duì)糖尿病的起因、癥狀、預(yù)防及胰島素注射注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，讓小組成員了解相應(yīng)的糖尿病知識(shí)，并借助視頻播放讓大家更進(jìn)一步了解糖尿病的知識(shí)及預(yù)防。

2、結(jié)合糖尿病患者對(duì)每天需要注射的胰島素針進(jìn)行演示和操作，了解胰島素針的使用方法和注意事項(xiàng)。

3、結(jié)合糖尿病患者的日常的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，分享糖尿病日常的飲食控制情況后的感受和心得。

4、對(duì)本節(jié)活動(dòng)進(jìn)行小結(jié)，鼓勵(lì)大家分享自己的感受和心得，并提前預(yù)告下一節(jié)的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

3

讓老年人了解高血壓的起因、癥狀及預(yù)防

1、社工帶領(lǐng)小組成員回顧上節(jié)課的內(nèi)容，然后通過(guò)PPT對(duì)高血壓的定義、危害、預(yù)防及高血壓的治療進(jìn)行講解，讓小組成員了解相應(yīng)的知識(shí)，并借助視頻對(duì)小組成員進(jìn)行了解高血壓的預(yù)防。

2、社工通過(guò)對(duì)常見(jiàn)的治療誤區(qū)進(jìn)行解讀糾正，提高小組成員對(duì)高血壓慢性病的重視，醫(yī)生還通過(guò)親身示范向組員展示了電子血壓計(jì)的正確使用方法，并重點(diǎn)解釋了老年人血壓界定的范圍值。

3、社工通過(guò)對(duì)老年人日常生活中的蔬菜、水果、調(diào)料、膳食纖維等進(jìn)行了解，讓小組成員了解飲食結(jié)構(gòu)和高血壓形成和加劇有著重要影響，同時(shí)建議患有高血壓的小組成員日常飲食少鹽少熱量。

4、對(duì)本節(jié)活動(dòng)進(jìn)行小結(jié)，鼓勵(lì)大家分享自己的感受和心得，并提前預(yù)告下一節(jié)的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

4

讓老年人了解冠心病的起因、癥狀及預(yù)防

1、社工帶領(lǐng)小組成員回顧上節(jié)課的內(nèi)容，然后通過(guò)冠心病PPT對(duì)冠心病的定義、檢查狀況、專業(yè)的治療以及預(yù)防措施，并結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)視頻讓小組成員跟進(jìn)一步了解冠心病的知識(shí)。

2、社工通過(guò)展示心臟塑料模型，讓小組成員更加直觀的了解冠心病相關(guān)的癥狀和知識(shí)，了解心臟的運(yùn)作和功能，從而改變飲食結(jié)構(gòu)呵護(hù)我們的心臟。

3、社工通過(guò)制作相應(yīng)的食品小卡片，讓小組成員對(duì)健康食品以及非健康食品進(jìn)行挑選和分辨，并結(jié)合日常生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行區(qū)分出不健康食品，從而讓他們了解合理控制不健康食品的攝入，引導(dǎo)小組成員管住自己的“嘴巴”，從而控制飲食結(jié)構(gòu)。

4、對(duì)本節(jié)活動(dòng)進(jìn)行小結(jié)，鼓勵(lì)大家分享自己的感受和心得，并提前預(yù)告下一節(jié)的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

5

讓老年人了解肝硬化的起因、癥狀及預(yù)防

1、社工帶領(lǐng)小組成員回顧上節(jié)課的內(nèi)容，然后通過(guò)制作PPT對(duì)肝硬化常見(jiàn)的癥狀、分類、臨床表現(xiàn)等知識(shí)進(jìn)行講解，并結(jié)合案例進(jìn)行分析和模型演示，借助視屏對(duì)其進(jìn)行肝硬化知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

2、社工結(jié)合老年人飲食習(xí)慣和生活作息劃分出不同的情況分別制作成小卡片，讓小組成員結(jié)合自己的情況，選擇出自己日常的不良生活習(xí)慣，從而正視并逐步改善，了解慢性疾病的惡化與不良生活習(xí)慣也是息息相關(guān)。

3、社工通過(guò)結(jié)合不良生活習(xí)慣分享給小組成員健康習(xí)慣養(yǎng)成小妙招，包括提升健康管理的工具化應(yīng)用（鬧鐘、血壓計(jì)、血糖測(cè)量?jī)x），引導(dǎo)小組成員逐步改善不良生活習(xí)性。

4、對(duì)本節(jié)活動(dòng)進(jìn)行小結(jié)，鼓勵(lì)大家分享自己的感受和心得，并提前預(yù)告下一節(jié)的小組活動(dòng)結(jié)案。

6

回顧和總結(jié)小組活動(dòng)的成效，提高老年人對(duì)慢性病的關(guān)注和重視

1、社工帶領(lǐng)小組成員回顧小組活動(dòng)最初的小組契約以及活動(dòng)目標(biāo)，小組成員分享活動(dòng)開(kāi)展后的收獲與感悟。

2、社工邀請(qǐng)小組成員填寫小組活動(dòng)的反饋表和意見(jiàn)表，促進(jìn)社工對(duì)后續(xù)活動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)的完善。

3、小組成員與社工帶著對(duì)小組活動(dòng)的成長(zhǎng)一起進(jìn)行合影留戀。

六、服務(wù)成效

社工通過(guò)觀察法、訪談法以及問(wèn)卷法對(duì)小組成員進(jìn)行小組活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，查看小組活動(dòng)的目標(biāo)是否達(dá)成。

1、認(rèn)知偏差有改觀

社工通過(guò)每一次的小組成員的分享和活動(dòng)總結(jié)進(jìn)行分析：小組成員對(duì)于日常生活中常見(jiàn)的慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化等疾病的起因、癥狀以及預(yù)防措施以及有哪些方法可以進(jìn)行控制或者緩解的方法很清晰；

并在反饋表中“對(duì)日常的慢性病的預(yù)防措施是否知曉”一項(xiàng)選項(xiàng)得分為滿分，反饋表收集回來(lái)的的問(wèn)卷基本上為滿分，說(shuō)明小組成員提高了對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)和關(guān)注。

2、自我健康管理加強(qiáng)

大部分的老年人在進(jìn)行小組活動(dòng)的同時(shí)，只停留在“去聽(tīng)聽(tīng)課”等思想層面，通過(guò)后續(xù)的小組活動(dòng)慢性病知識(shí)的學(xué)習(xí)以及預(yù)防措施和緊急救助知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓小組成員對(duì)慢性病健康管理有了新的理解和認(rèn)識(shí)；

同時(shí)也逐步改變自己以往的飲食習(xí)慣和生活方式，也學(xué)習(xí)了慢性病的日常健康管理的方法，為他們自身患有的慢性病自我管理打開(kāi)了思想。

通過(guò)社工的建議和計(jì)劃，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的飲食調(diào)整和生活習(xí)慣的改善，小組成員彭奶奶（化名）的血糖逐步降了下來(lái)，改掉了自己的不良生活習(xí)慣。

其他小組成員也看到了其血糖有下降和穩(wěn)定的趨勢(shì)，讓大家更有了飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣對(duì)慢性病健康管理的積極作用的認(rèn)識(shí)了。

3、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)

小組活動(dòng)的每一節(jié)內(nèi)容，小組成員除了學(xué)習(xí)相應(yīng)的慢性病知識(shí)之外，還促進(jìn)了其人際溝通的技巧，促進(jìn)了彼此之間的社交網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)展；

同時(shí)小組成員之間的互動(dòng)加強(qiáng)，信任感和責(zé)任感也增強(qiáng)了，同時(shí)需要長(zhǎng)期吃藥的慢性病小組成員，也逐步認(rèn)識(shí)到飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變對(duì)于延緩慢性病的復(fù)發(fā)或加重起到了很關(guān)鍵的作用；

并結(jié)合自己的改變，與其余的老年人分享自己的良好習(xí)慣和飲食習(xí)慣，傳授中醫(yī)保健和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)控方面的知識(shí)，為具有慢性病癥狀的觸發(fā)者提供良好的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

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