學生預防性健康檢查用表.doc

云南省學生預防性健康檢查用表 學生健康檢查表 學校名稱： 班級： 專業(yè)： 建表時間： 年 月 學生姓名： 性別： 民族：父 母 出生日期： 年 月 日 家庭住址： 既往史：肝炎 肺結核 先天性心臟病 腎炎 風濕病 地方?。ú∶?其它（病名）： 既往疾病診斷日期： 年 月 日 班級 檢查項目 檢查日期年級 班年級 班年級 班年級 班年級 班年級 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形態(tài)身 高(cm)體 重(kg)胸 圍(cm)生理機能血 壓(mmHg)肺活量(ml)外科脊 柱睪 丸內科心肺肝脾五官科視力右左沙 眼牙 齒(齲齒)牙周病色 覺牙周病檢查日期 檢查項目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化驗結核菌素試驗肝功能血紅蛋白(g/L)蛔蟲卵醫(yī)生簽字預防接種乙肝疫苗甲肝疫苗風疹疫苗百白破疫苗傷寒疫苗胸 透檢查結論正 常需復查項目初步診斷主檢醫(yī)生簽名注： “既往重要病史”：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處打“√”，地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。 在“健康檢查”表中各項，檢查結果無陽性發(fā)現者：脊柱、睪丸填寫正常；心、肺、沙眼、牙周病填寫（一）；肝脾填寫未觸及；色覺填寫正常。發(fā)現陽性體征者填寫可疑陽性體征。形態(tài)、生理機能、視力、齲齒、血紅蛋白等項記錄具體數據。 形態(tài)、機能、外科、內科、五官和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目填寫。 加測項目：小學一年級加測睪丸、初一及其以上加測血壓；初一和高一加測色覺；小學、初中新生必查結核菌素試驗；肝功能（谷丙轉安氨酶、膽紅素）由寄宿制學生必要時到符合規(guī)定的醫(yī)療機構進行檢查。 齲齒：在對應象限填寫患齲牙位和代碼：窩溝部齲齒記為01，光滑面齲記為02，已充填牙有齲記為03，已充填無齲記為04，齲失牙記為05，其它原因失牙記為06。 不測項目處打“/”，以示區(qū)分漏項。 如果記錄出現錯誤，不得涂、擦，應用兩條橫線劃去錯誤，在同格右上角寫上正確值，并加蓋更改人的印章或簽名，以示負責。 云南省疾病預防控制中心 制 編號：

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