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個(gè)人健康體檢表姓 名性 別出生日期近 期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號(hào)出生地民族婚否既往病史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼 疾色 覺(jué)耳 鼻喉聽(tīng) 力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳 疾鼻及鼻竇內(nèi)科呼吸 次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體輔助檢查結(jié)果多普勒醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名:肝腎功能醫(yī)師簽名：乙肝兩對(duì)半醫(yī)師簽名：血常規(guī)血型醫(yī)師簽名:體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果) 健康或正常 一般或較弱 有慢性病 傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示:1、 心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:醫(yī)師簽名：體檢日期: 年 月 日

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