近期交流群內(nèi)&業(yè)內(nèi)快速傳播《異常住院費(fèi)用病例核查工作》文件相關(guān)信息,由于未檢索到原始信息源&文件,本期分享相關(guān)研究&對(duì)策.

院各科室:

按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳等三部門發(fā)布《關(guān)于做好2025年異常住院費(fèi)用病例核查工作的通知》及省衛(wèi)健委《2024年吉林省高額異常住院費(fèi)用病例核查情況通報(bào)》要求,為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為,提升內(nèi)部管理規(guī)范化水平,對(duì)通報(bào)的問題進(jìn)行核實(shí),同時(shí)做好問題整改,舉一反三,嚴(yán)格落實(shí)整改責(zé)任,健全長效機(jī)制,維護(hù)人民群眾健康權(quán)益,現(xiàn)將相關(guān)工作要求通知如下.

一、嚴(yán)格落實(shí)整改責(zé)任

按照國家衛(wèi)生健康委《2024年度開展高額異常住院費(fèi)用病例核查維護(hù)人民群眾健康權(quán)益專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》要求,針對(duì)吉林省衛(wèi)生健康委對(duì)高額異常住院費(fèi)用病例核查作工作中發(fā)現(xiàn)的問題,做好核查問題整改.

(一)組織院級(jí)會(huì)議,對(duì)落實(shí)整改作出部署、明確要求.

(二)醫(yī)務(wù)科協(xié)同病案科、醫(yī)?？?、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科多科室對(duì)通報(bào)高額異常費(fèi)用病例通報(bào)問題進(jìn)行歸類、梳理,形成整改臺(tái)賬,逐一進(jìn)行核查.

(三)對(duì)照通報(bào)核查發(fā)現(xiàn)的問題,明確整改措施、責(zé)任人及工作進(jìn)度.

二、健全長效機(jī)制規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為

按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳等三部門發(fā)布《關(guān)于做好2025年異常住院費(fèi)用病例核查工作的通知》要求,開展院內(nèi)異常住院費(fèi)用病例核查工作.

(一)核查范圍、內(nèi)容

1.核查范圍

我院單次住院費(fèi)用超過5萬元且住院費(fèi)用在病種平均費(fèi)用3倍以上的病例.

2.核查內(nèi)容

重點(diǎn)核查同醫(yī)療行為和計(jì)價(jià)收費(fèi)規(guī)范性相關(guān)度高的指標(biāo),以及過往發(fā)現(xiàn)違規(guī)頻次較高項(xiàng)目等,按以下五部分針對(duì)不合理治療、檢查、用藥和耗材使用等不規(guī)范診療問題進(jìn)行核查.

(1)核查合理治療

合理治療是指根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果,制定科學(xué)、合理的治療方案,確保治療的有效性、安全性.

按照診療執(zhí)行情況分為醫(yī)療、護(hù)理和麻醉;核查重點(diǎn)包括診療活動(dòng)規(guī)范性如過度治療、違反診療技術(shù)規(guī)范等.

(2)核查合理檢查

合理檢查是指根據(jù)患者的實(shí)際病情,選擇必要的檢查項(xiàng)目,避免過度檢查或不必要的檢查.

分為檢查和檢驗(yàn)兩部分;核查重點(diǎn)包括適應(yīng)癥選擇、重復(fù)檢查、違規(guī)檢查等.

(3)核查合理用藥

合理用藥是指根據(jù)患者的病情和藥物的作用特點(diǎn),選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物,避免濫用藥物或不必要的用藥.

藥品分為抗感染藥物、抗腫瘤藥物、麻精藥品、質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、營養(yǎng)類藥物、生物制劑、輔助用藥和其他;核查重點(diǎn)包括過度使用、無指征使用、定向使用等;

(4)核查合理耗材使用

醫(yī)用耗材使用是指根據(jù)患者的病情和醫(yī)用耗材的作用特點(diǎn),選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)用耗材,避免濫用或不必要的使用醫(yī)用耗材.

按照價(jià)格、使用頻率分為高值耗材和低值耗材;核查重點(diǎn)包括適應(yīng)癥選擇、合理性選擇等.

(5)核查手術(shù)操作

手術(shù)操作是指根據(jù)患者的病情,通過外科手段對(duì)人體組織進(jìn)行切開、縫合、切除、修復(fù)等操作,以達(dá)到治療疾病或改善生理功能的目的.

包括外科手術(shù)、介入治療及內(nèi)(窺)鏡下治療性操作;核查重點(diǎn)包括診療規(guī)范性等.

(二)核查六大指標(biāo)

1.不合理治療

(1)治療開展無依據(jù);

(2)診療項(xiàng)目過度重復(fù);

(3)相關(guān)診療行為醫(yī)學(xué)文書書寫不規(guī)范.

2.不合理檢查

(1)無指征擴(kuò)大檢查范圍;

(2)特殊化驗(yàn)檢查作為常規(guī)化化驗(yàn)檢查;

(3)高頻次重復(fù)檢查;

(4)組套檢查.

3.不合理用藥

(1)用藥不合理;

(2)過度使用生物制劑或輔助用藥;

(3)抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范.

4.不合理使用耗材

(1)耗材使用選擇不合理;

(2)相應(yīng)制度落實(shí)不到位.

5.不合理收費(fèi)

(1)分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi);

(2)收費(fèi)錯(cuò)誤;

(3)收費(fèi)次數(shù)與實(shí)際發(fā)生次數(shù)不符;

(4)收費(fèi)過程中的病歷書寫問題.

6.不合理院外送檢問題

(1)外送檢驗(yàn)項(xiàng)目未履行告知義務(wù);

(2)外送檢驗(yàn)項(xiàng)目未簽訂知情同意書.

(三)我院異常費(fèi)用病例核查階段工作計(jì)劃

1.科室內(nèi)自查(5月15日前)

按核查范圍調(diào)取2024年1月—2025年4月份異常住院費(fèi)用全部病例,具體病例發(fā)送至各科室負(fù)責(zé)人,各科室需按照核查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn),對(duì)照附件1進(jìn)行認(rèn)真自查,以科室為單位于5月15日前填寫自查問題清單后上交醫(yī)務(wù)科(見附件2).

2.院內(nèi)多科室聯(lián)合檢查(5月底完成)

醫(yī)務(wù)科協(xié)同病案科、醫(yī)?？?、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科對(duì)異常費(fèi)用病例進(jìn)行聯(lián)合檢查,對(duì)于發(fā)現(xiàn)問題反饋給相關(guān)科室,科室申訴必須有合理理由并有病歷相關(guān)記載支持,無申訴理由的科室務(wù)必及時(shí)整改.

3.完善院內(nèi)異常住院費(fèi)用病例常態(tài)化復(fù)核機(jī)制(5月15日起)

(1)完善出院病例費(fèi)用審查機(jī)制

各臨床科室對(duì)于單次住院費(fèi)用超過5萬元且住院費(fèi)用在病種平均費(fèi)用3倍以上的病例,出院嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑信息與計(jì)價(jià)收費(fèi)信息,排查不規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)情形,存在問題,即時(shí)整改.

(2)異常住院費(fèi)用病例即時(shí)上報(bào)

對(duì)于異常住院費(fèi)用病例出院當(dāng)日,將病例信息(患者姓名、病歷號(hào)、出院日期、經(jīng)治醫(yī)師、總費(fèi)用)上報(bào)醫(yī)務(wù)科.

(3)建立多部門多學(xué)科參與、職責(zé)分工明確的院內(nèi)病例核查協(xié)同機(jī)制

醫(yī)務(wù)科協(xié)同病案科、醫(yī)?？?、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科多科室針對(duì)上報(bào)的病歷聯(lián)合核查,對(duì)于聯(lián)合核查發(fā)現(xiàn)問題,臨床科室即時(shí)整改并完善病歷書寫.

(4)對(duì)于未及時(shí)整改或瞞報(bào)漏報(bào)的,相關(guān)責(zé)任由科室承擔(dān),并通報(bào)批評(píng).

2025年5月8日

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