首頁資訊破解健康管理+健康險融合難題，行業(yè)發(fā)展機遇在這里！【2025VBEF】

破解健康管理+健康險融合難題，行業(yè)發(fā)展機遇在這里！【2025VBEF】

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月13日 14:17

據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局相關(guān)數(shù)據(jù)，盡管在今年第一季度，我國保費收入增速不足1%，但其中，健康險保費收入的增速達(dá)到了4.85%，不僅超越了整體保費收入增速，更一掃近年來保費增長乏力的陰霾，為健康險行業(yè)的發(fā)展，注入了信心。

但與此同時，也不得不承認(rèn)，健康險的發(fā)展仍舊面臨挑戰(zhàn)。例如，作為一款較為特殊的險種，健康險更需注重服務(wù)的提供，成為改善就醫(yī)條件和實現(xiàn)健康管理的途徑之一。然而，我國健康險與健康管理的融合仍處早期，服務(wù)（產(chǎn)品）創(chuàng)新有待加強。

在此背景之下，2025未來醫(yī)療醫(yī)藥百強展會·健康管理與健康險發(fā)展論壇邀請到了成都市武侯區(qū)醫(yī)院管理服務(wù)中心科信部部長黃艷麗，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人蔡卓，商涌科技創(chuàng)始人邢靜，覓健創(chuàng)始人、董事長劉文桂，中間帶CEO黃麗丹，成都上醫(yī)未來醫(yī)療科技有限公司創(chuàng)始人梁剛，聚焦健康管理與健康險發(fā)展的關(guān)鍵議題，共同探討了我國健康管理與健康險的自主創(chuàng)新與產(chǎn)業(yè)協(xié)同。

推動構(gòu)建管理式健康服務(wù)體系，武侯區(qū)HMO項目試點未來可期

論壇伊始，成都市武侯區(qū)醫(yī)院管理服務(wù)中心科信部部長黃艷麗便分享了武侯區(qū)從構(gòu)建以人為中心的健康管理服務(wù)到在HMO項目試點中跨越為健康管理服務(wù)+醫(yī)療費用保障的健康保障計劃的設(shè)計和實踐經(jīng)驗。

成都市武侯區(qū)醫(yī)院管理服務(wù)中心科信部部長黃艷麗

據(jù)黃艷麗分享，武侯區(qū)結(jié)合HMO的國際案例和武侯區(qū)本土經(jīng)驗，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)入手，以充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在區(qū)域醫(yī)療資源和醫(yī)療費用上的守門作用為目標(biāo)，開展了HMO項目的試點工作。

武侯區(qū)選定了0-17歲群體作為服務(wù)對象，結(jié)合循證需求、真實世界服務(wù)需求和保障需求，重新定義新的健康保障計劃的產(chǎn)品服務(wù)價值：其一是要能分擔(dān)家長在孩子健康層面的焦慮；其二是能通過各種手段進(jìn)行早篩查、早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)；其三是能提供系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)資源、供應(yīng)鏈資源和與醫(yī)保銜接的費用保障。

同時，黃艷麗強調(diào)，該產(chǎn)品與傳統(tǒng)商保產(chǎn)品在健康管理服務(wù)上最大的不同在于會為每一個服務(wù)對象分配固定的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊的管理主動識別、主動篩查人群和高風(fēng)險，同時還需要團(tuán)隊具備醫(yī)療資源和醫(yī)療費用“守門”的能力。而武侯區(qū)自2013年便開始的基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型提供了這一項目落地的基礎(chǔ)。

在過去10多年中，武侯區(qū)致力于強化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生主動預(yù)約率和固定就診率的規(guī)?；嵘崾玖朔?wù)對象已經(jīng)與家醫(yī)團(tuán)隊建立了良好的信任和互動關(guān)系。不僅如此，經(jīng)過管控，糖尿病患者的糖化控制率超過了60%，血壓、血脂、血糖三個指標(biāo)的綜合控制率也達(dá)超了20%。遠(yuǎn)超國內(nèi)外其他大規(guī)模樣本研究報告的水平。

這些數(shù)據(jù)，側(cè)面印證了服務(wù)人群對該產(chǎn)品價值的認(rèn)可并直觀展示了該產(chǎn)品的臨床價值。在未來，武侯區(qū)還會攜手各方，共同開發(fā)針對慢病人群、老年人群、婦女人群的商業(yè)健康險。

構(gòu)建健康險+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院生態(tài)體系，眾安積極探索健康險+健康管理深度融合

除區(qū)域性經(jīng)驗外，國內(nèi)一眾企業(yè)也在積極探索健康管理與健康險融合發(fā)展的創(chuàng)新路徑。例如，在論壇現(xiàn)場，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人蔡卓分享了眾安在健康管理和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院方面的實踐探索。

眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人蔡卓

蔡卓表示，作為國內(nèi)頭部互聯(lián)網(wǎng)保險公司，眾安不僅可為用戶提供健康險產(chǎn)品，更致力于提供完整的健康解決方案。為此，眾安構(gòu)建了包含健康險和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在內(nèi)的健康險+健康管理服務(wù)生態(tài)體系。

其中，眾安的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擁有豐富的資源，不僅自建了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，還整合了 200 余項健康險服務(wù)，以及普藥、特藥等藥品供應(yīng)鏈資源。同時，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還與醫(yī)療體系內(nèi)多點執(zhí)業(yè)的專家和公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展協(xié)作，進(jìn)而滿足更廣大人群更多元的就醫(yī)、健康需求。

而在健康管理服務(wù)中，眾安遵循疾病預(yù)防邏輯，將服務(wù)分為大眾健康和患者醫(yī)療部分。在大眾健康管理方面，構(gòu)建起了三級預(yù)防服務(wù)；例如，一級預(yù)防現(xiàn)階段的主要創(chuàng)新在于體重管理；二級預(yù)防則重在癌癥的篩查和普及；三級預(yù)防則是積極探索帶病體的健康管理。

在患者醫(yī)療部分，對于基礎(chǔ)問診需求患者，眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可提供7×24 小時的線上問診服務(wù)和問診后購藥優(yōu)惠；對于大病患者，眾安也聚焦肺癌和腸癌，為用戶提供專家一對一線上交流、加號和隨訪服務(wù)，緩解患者確診前的焦慮，幫助其找到科學(xué)方案，節(jié)約醫(yī)療費用。

支付前置+流程優(yōu)化，商涌科技破解健康管理+健康險融合難題

而商涌科技創(chuàng)始人邢靜則主要從支付端切入，分享了健康管理與健康險融合發(fā)展的趨勢洞察。

商涌科技創(chuàng)始人邢靜

邢靜認(rèn)為，健康管理與健康險融合發(fā)展的破局支點在于以患者為中心的支付重構(gòu)，通過支付前置和流程優(yōu)化解決患者核心痛點。

如此，對于患者而言，零押金住院、墊付服務(wù)不僅可提升其就醫(yī)體驗，還能在一定程度上讓其免于遭受“有健康險但看不起病”的困境，從而可進(jìn)一步提升患者對健康險的信任，形成正向循環(huán)；對于醫(yī)療機構(gòu)而言，通過商保的墊付，醫(yī)療機構(gòu)也能夠精準(zhǔn)識別商?；颊吆退闹Ц赌芰?，進(jìn)而可為其提供差異化服務(wù)，改善醫(yī)患關(guān)系；對于保險機構(gòu)而言，從患者入院到出院乃至后期康復(fù)，通過費用的支付，其也可以對患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)和費用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，進(jìn)而實現(xiàn)成本控制和風(fēng)險控制，建立起可持續(xù)的風(fēng)險和成本管理體系。

而商涌科技便一直投身其中，積極探索通過墊付服務(wù)打通患者治療全流程，沉淀患者醫(yī)療數(shù)據(jù)和就醫(yī)軌跡，進(jìn)而為保險機構(gòu)提供風(fēng)險定價依據(jù)，為醫(yī)院優(yōu)化治療方案提供參考，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷、更舒心的就醫(yī)服務(wù)體驗。

同時，邢靜也表示，帶病體健康險的探索、利用AI、大模型優(yōu)化理賠流程、提高風(fēng)控精度、降低人工成本等，亦是行業(yè)未來的發(fā)展方向。

AI賦能，覓健正式進(jìn)入腫瘤全病程管理數(shù)智化時代

緊隨其后，覓健創(chuàng)始人、董事長劉文桂便詳細(xì)分享了覓健如何利用AI開展腫瘤全病程管理的實踐經(jīng)驗。

覓健創(chuàng)始人、董事長劉文桂

覓健是全網(wǎng)規(guī)模領(lǐng)先的腫瘤患者平臺，自2015年成立以來經(jīng)歷了三個階段：2015年-2019年，覓健發(fā)展的第一階段主要解決腫瘤患者信息不對稱問題；2020年-2023年，覓健發(fā)展的第二階段著重拓展了醫(yī)療醫(yī)藥資源和健康險資源，推進(jìn)構(gòu)建腫瘤醫(yī)藥險生態(tài)閉環(huán)。

如今，覓健已正式進(jìn)入用AI賦能患者全病程管理的3.0階段。在內(nèi)部，覓健部署了PMAS智能患者管理輔助系統(tǒng)、AIGC智能內(nèi)容生產(chǎn)系統(tǒng)以及AI患者洞察系統(tǒng)；而面向C端，在今年1月，覓健推出了AI康復(fù)助手，可用于腫瘤患者在抗癌過程中的問題解答、病程管理與康復(fù)指導(dǎo)的腫瘤康復(fù)管理工具，主要包含AI助手、康復(fù)記錄和病友互助三大功能。其中，AI助手能提供報告解讀、診療答疑、指南查詢和藥物查詢四項服務(wù)。

同時，在論壇現(xiàn)場，劉文桂也分享了AI落地健康管理的五大挑戰(zhàn)，即技術(shù)能力、責(zé)任邊界、患者信任、服務(wù)體驗和商業(yè)化可能。并且，劉文桂認(rèn)為，未來院外場景與垂直生態(tài)的整合將會成為行業(yè)關(guān)鍵增長點，且只有在細(xì)分場景中做到極致才能提供更好的體驗，才能擁有更好的可持續(xù)的商業(yè)化模式。

看好中高端醫(yī)療發(fā)展，中間帶強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與體驗

成立于2005年的中間帶，則帶來了不同的視角——中高端醫(yī)療或?qū)⒊蔀樾袠I(yè)未來發(fā)展的趨勢之一。

中間帶CEO黃麗丹

一方面，基本醫(yī)療保險在進(jìn)口藥、先進(jìn)療法等方面覆蓋有限，無法滿足中產(chǎn)階層對中高端醫(yī)療的需求；另一方面，私立醫(yī)院的擴張、醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)優(yōu)化了供給側(cè)資源，為中高端醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造了發(fā)展空間。

在此背景下，中間帶CEO黃麗丹表示，針對中高端醫(yī)療客戶群體，中間帶相關(guān)產(chǎn)品主要為其解決舒適就醫(yī)、精準(zhǔn)治療、健康管理服務(wù)三大需求。其中，健康管理服務(wù)主要涵蓋支付結(jié)算、二次診療、就醫(yī)綠通和體檢、疫苗等預(yù)防服務(wù)。

在醫(yī)生資源鏈接方面，中間帶在2024年成立了一個全新品牌——紅羽醫(yī)生集團(tuán)，該平臺匯聚三甲醫(yī)院專科醫(yī)生，以患者需求為出發(fā)點，為其提供定制化醫(yī)療方案，篩選優(yōu)質(zhì)合作醫(yī)療機構(gòu)，為客戶帶來更專業(yè)、更舒適、更具性價比的治療方案。并通過標(biāo)準(zhǔn)化流程控制成本，通過個性化服務(wù)提升效率。此外，中間帶在上海布局了兩個門診部，并收購了深圳和成都的兩家門診，以期打造私立醫(yī)療服務(wù)的典范，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的私立醫(yī)療服務(wù)。

“不管是中間帶還是保險公司亦或是健康管理服務(wù)商，大家一起把服務(wù)做好，讓客戶體驗更順暢、更舒心，這是最關(guān)鍵的點?！秉S麗丹強調(diào)，“客戶的口碑，才是最重要的?！?/p>

AI+健康險尚未形成深度應(yīng)用，上醫(yī)未來用三維碼技術(shù)破局

論壇的最后，上醫(yī)未來創(chuàng)始人梁剛則分享了AI健康險領(lǐng)域落地的困境以及上醫(yī)未來的實踐經(jīng)驗。

上醫(yī)未來創(chuàng)始人梁剛

在他看來，當(dāng)前AI在健康險行業(yè)探索尚處初期，國內(nèi)外企業(yè)均未形成深度應(yīng)用。國內(nèi)頭部保險機構(gòu)主要聚焦流程管理與賠付環(huán)節(jié)。背后原因在于缺乏明確路徑與預(yù)算支持。同時，行業(yè)也一致認(rèn)為，健康險與 AI 的融合創(chuàng)新需以醫(yī)療數(shù)據(jù)整合為基礎(chǔ)，通過風(fēng)險分析實現(xiàn)核保與服務(wù)優(yōu)化。

對此，上醫(yī)未來專注為B端賦能，以算法、垂類模型、智能體及軟硬件一體方案為合作方提供技術(shù)支持。例如，在健康險領(lǐng)域，針對傳統(tǒng)人工核保效率低、誤差高的問題，上醫(yī)未來可通過健康檔案數(shù)據(jù)分析算法精準(zhǔn)預(yù)測患病概率，提升核保效率與準(zhǔn)確性；而在客戶管理方面，上醫(yī)未來也可為保險機構(gòu)提供長期健康管理的算法支持，輔助保司構(gòu)建客戶精準(zhǔn)畫像，解決外包服務(wù)的專業(yè)性不足問題；至于醫(yī)療數(shù)據(jù)庫構(gòu)建方面，上醫(yī)未來主要以三維碼與AI技術(shù)為基礎(chǔ)，為客戶構(gòu)建從體檢報告到就診數(shù)據(jù)的全流程標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療數(shù)據(jù)庫“原料”。

關(guān)于行業(yè)未來發(fā)展趨勢，梁剛直言，數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通一定會是未來的趨勢，而在此基礎(chǔ)上的精準(zhǔn)分析，亦將成為發(fā)展關(guān)鍵。而如此種種，都需要行業(yè)各方攜手，達(dá)成深度合作！

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