前言

自20世紀90年代以來我國剖宮產(chǎn)率呈指數(shù)增長，2009年達40%以上。2016 年全面開放“二孩”政策后，剖宮產(chǎn)后再妊娠比例顯著增加，重復剖宮產(chǎn)可能帶來的問題，如產(chǎn)后出血、鄰近臟器損傷等日益凸顯。

隨著剖宮產(chǎn)后妊娠有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦越來越多，剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean p，VBAC） 的臨床需求越來越大。

國際學術界認為，一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)對大部分孕婦是安全的，可代替重復剖宮產(chǎn)。VBAC與重復剖宮產(chǎn)比較，母兒的風險相同。VBAC主要并發(fā)癥包括子宮破裂、子宮切除、新生兒窒息等。VBAC成功者產(chǎn)后出血、新生兒呼吸道疾病、胎盤植入發(fā)生率更低，住院時間更短、產(chǎn)后康復更快，而VBAC失敗者并發(fā)癥的發(fā)生率是成功者的5倍。

為避免盲目推廣VBAC，導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，必須規(guī)范化開展VBAC，試產(chǎn)前需進行合理評估預測，控制VBAC的風險，提高VBAC的安全性和成功率。

本文主要討論符合VBAC適應證前提下，影響VBAC成功的相關因素及國內(nèi)外關于VBAC預測模型的研究進展，供臨床醫(yī)生產(chǎn)前咨詢及決定分娩方式時參考。

一、VBAC成功與否的評估

VBAC成功與否主要從以下幾方面進行評估，包括人口統(tǒng)計學因素、既往產(chǎn)科因素和目前產(chǎn)科因素。

1、人口統(tǒng)計學因素

人口統(tǒng)計學的影響因素包括種族、年齡、婚姻狀況、文化程度等，其中種族差異是影響VBAC成功率證據(jù)強度最高的因素。

研究表明，西班牙裔人較非西班牙裔人VBAC成功率低，非裔美國人較白種人VBAC成功率低。

我國是多民族國家，民族間差異對VBAC率是否有影響有待研究。孕婦年齡40歲以上，VBAC成功率下降，子宮破裂風險增加。

2、既往產(chǎn)科因素

影響VBAC的既往產(chǎn)科因素包括陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征、與前次剖宮產(chǎn)分娩間隔等。

陰道分娩史是VBAC試產(chǎn)成功的強預測因子，有陰道分娩史者VBAC成功率是無陰道分娩史的3倍。

前次剖宮產(chǎn)指征為胎位異常、胎兒窘迫，VBAC成功率分別為84%、73%。

若前次剖宮產(chǎn)指征再現(xiàn)（產(chǎn)時難產(chǎn)或引產(chǎn)失?。￢BAC成功率僅為64%，是影響VBAC成功的不利因素。

3、目前產(chǎn)科因素

目前產(chǎn)科因素中很多可能會影響到VBAC成功率，如母體體重指數(shù)(body mass index,BMI)、胎兒體重、宮頸成熟度、臨產(chǎn)方式等。

文獻報道，母體體重正常者VBAC成功率為84.7％，而肥胖者成功率僅54.6％，且隨著母體BMI增加，母體并發(fā)癥與新生兒產(chǎn)傷增加。

胎兒體重增加是影響VBAC成功的另一不利因素，隨著胎兒體重增加，VBAC成功率下降，子宮破裂風險增加。

宮頸Bishop評分及自然臨產(chǎn)是公認的預測VBAC成功率的重要因素，隨著宮頸Bishop評分的增加，VBAC成功率增加。自然臨產(chǎn)者VBAC成功率高，而引產(chǎn)者剖宮產(chǎn)率高。

二、VBAC預測模型

如何通過影響VBAC的因素，建立預測模型，精準預測VBAC，更好的指導臨床工作，是國內(nèi)外學者不斷探索的問題。

近20年來，國外學者建立了多個關于VBAC的預測模型，被廣泛應用的是Grobman模型。但模型涉及人種因素，且國外預測模型中絕大部分對于陰道分娩史權(quán)重較重，適用于國外生育多胎的患者，而我國實行計劃生育政策多年，應用于我國人群易導致模型預測能力下降。

近年來，國內(nèi)已有學者開展關于VBAC預測模型的研究，力求建立符合我國人口特點的預測模型。有研究表明根據(jù)VBAC成功率預測的情況，可評估其并發(fā)癥風險，但均不能準確預測子宮破裂的發(fā)生。

Grobman預測模型

2007年，Grobman等對美國19家醫(yī)療中心7660例VBAC孕婦進行研究，納入標準是一次子宮下段橫切口史、孕足月單胎頭位的VBAC孕婦，排除死胎、早產(chǎn)、≥2次剖宮產(chǎn)史的人群。

通過多因素回歸分析，預測VBAC成功有六大因素，包括孕婦年齡、體重指數(shù)、種族、陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)的指證是否再現(xiàn)，建立了Grobman預測模型，ROC曲線下面積0.754，預測能力中等。模型為線圖模式（圖1），根據(jù)圖中的指標分別對應圖中的分值，各分值相加計算總分，再根據(jù)圖中最后一項確定孕婦VBAC成功的可能性，分值越高，VBAC成功的可能性越大。

研究提示當VBAC成功率＞35%，預測值與實際值相符，而預測VBAC成功率<35%的孕婦中，實際VBAC成功率達60%，表明該模型預測VBAC成功率較準確，預測VBAC失敗的準確性較差。

Grobman等的后續(xù)研究提示，當預測VBAC成功率為70% VBAC的并發(fā)癥較重復剖宮產(chǎn)高，當VBAC成功率＞70%時VBAC的并發(fā)癥與重復剖宮產(chǎn)無差異，表明母嬰并發(fā)癥隨著預測VBAC成功率的升高而降低，但模型不能預測子宮破裂的發(fā)生率。

此預測模型納入的指標主要是既往產(chǎn)科因素，僅適用于首次產(chǎn)檢時預測，但隨著妊娠的發(fā)展，有更多因素影響VBAC成功率。2009年，Grobman等在首次產(chǎn)檢預測模型的基礎上，增加了是否合并子癇前期、引產(chǎn)與否、宮口開大、宮頸消失等變量，ROC曲線下面積達0.774，優(yōu)化了預測模型，用于入院評估預測。見圖2。

Grobman預測模型中涉及種族因素，不斷有學者驗證Grobman預測模型是否適合不同種族人群。加拿大學者Chaillet等應用首次產(chǎn)檢Grobman預測模型，排除種族因素，預測VBAC成功率＞40%，預測值與實際值相符。

國外學者應用入院評估Grobman預測模型，變量包括孕婦年齡、體重指數(shù)、陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)的指征是否再現(xiàn)、子癇前期、引產(chǎn)與否、宮口開大程度（不包括種族因素），ROC曲線下面積達0.68~0.81，提示Grobman預測模型可用于不同種族孕婦的預測。

而來自瑞典的研究，在Grobman預測模型基礎上加入前次剖宮產(chǎn)的指征和所在分娩中心的陰道分娩率兩大變量，預測準確性將進一步增加。

Yokoi等研究發(fā)現(xiàn)，日本孕婦的平均孕前BMI為21.5 kg/m2， Grobman等研究的美國孕婦平均孕前BMI為 26.4 kg/m2，雖然歐美國家與亞洲國家孕婦BMI存在較大差異，但Grobman預測模型同樣適用于亞洲的剖宮產(chǎn)術后陰道分娩孕婦的預測。

陸宣平等的研究表明，雖然ROC曲線所得臨界值接近原文的0.75，但Grobman公式涉及人種、分娩史和前次剖宮產(chǎn)指征問題，提出Grobman預測模型不適用于我國。關于Grobman預測模型是否適合我國，還需進一步前瞻性驗證研究。 

Flamm預測模型

1997年，F(xiàn)lamm和Geiger對有一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩的5022例孕婦進行前瞻性隊列研究，隨機分組，數(shù)據(jù)一半用于研發(fā)，一半用于驗證，建立了預測VBAC成功率的模型（表1）。

進入模型的預測變量包括孕婦年齡、剖宮產(chǎn)前陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)指征、宮頸管消退、宮口開大。5個變量納入評分系統(tǒng)，試產(chǎn)成功率從0～2分時試產(chǎn)成功率49%，到8～10分時95%。隨著評分的增加，試產(chǎn)成功率提高?？偡值椭?～2分時，試產(chǎn)成功率亦接近50%，有利于增強孕婦VBAC的信心，對分娩方式作出選擇。

有學者對模型進行驗證，提示Flamm模型可以簡單、方便、有效的預測VBAC成功率。然而，F(xiàn)lamm預測模型研究中缺乏對VBAC并發(fā)癥的分析與預測，且對既往分娩史分類過細，所占比重較大，較適用于國外生育多胎的患者。而我國由于實行計劃生育政策，應用有一定局限性。

國外其他預測模型

1.Troyer預測模型：

早在1992年，Troyer和Parisi通過192 例VBAC孕婦的回顧性隊列研究，分析影響VBAC成功的因素。納入標準為一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史、孕周＞36周；單胎頭位排除標準為≥2次剖宮產(chǎn)史，子宮下段縱切口或子宮體部剖宮產(chǎn)史，胎位不正、孕周＜36周。

與試產(chǎn)成功率低相關的4個變量分別是既往剖宮產(chǎn)指征為產(chǎn)程異常、無陰道分娩史、入院時胎監(jiān)異常和引產(chǎn)，每個變量得1分，隨著評分的增加，試產(chǎn)成功率降低。

Troyer預測模型是最早用于預測試產(chǎn)成功率的模型，但樣本量少，且僅僅是單因素分析，可靠性低，在臨床上極少應用。

2. Gonen預測模型：

2004年，Gonen等對以色列一次子宮下段剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的339例孕婦進行回顧性研究，影響剖宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)成功的因素包括前次剖宮產(chǎn)指征、VBAC史、宮口擴張≥2 cm、孕周≤41周，預測模型中每個項目都對應相應的分值，其中缺失前次剖宮產(chǎn)指征，記0分；各項分值相加為總分，總分值越高，試產(chǎn)成功率越大（表2）；預測模型可以用于首次產(chǎn)檢、入院及產(chǎn)程中評估與預測，總分0～2，VBAC失敗率高達58%，母嬰并發(fā)癥增加，建議剖宮產(chǎn)；總分≥7分，VBAC成功率高達98%，應鼓勵試產(chǎn)；總分3～6分，試產(chǎn)成功率81%，應充分告知VBAC利弊后，酌情選擇分娩方式。

Gonen預測模型對前次剖宮產(chǎn)指征分類過細，由于我國大多孕婦對于前次剖宮產(chǎn)的指征不詳，給評分帶來一定困難。

3. Smith預測模型：

2005年，英國劍橋大學Smith等對孕周≥40周、一次剖宮產(chǎn)后陰道分娩的孕婦進行研究，并建立Smith預測模型。

Smith預測模型的變量包括年齡、身高、胎兒性別、既往分娩史、孕周、引產(chǎn)藥物的使用等因素，按Smith預測模型計算，將計算結(jié)果<20％定義為VBAC中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)低危人群，>40％定義為VBAC中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)高危人群。如果高危人群試產(chǎn)，VBAC成功率下降，子宮破裂并發(fā)癥增加。

此預測模型僅適用于孕周≥40周的人群，且該預測模型涉及胎兒性別，而我國不能在產(chǎn)前對胎兒進行性別鑒定，所以此模型在我國應用有一定局限性。

4. Metz預測模型：

2013年，Metz等整合了產(chǎn)時和產(chǎn)前相關因素，將宮頸Bishop評分加入剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的預測模型，并用另一個獨立產(chǎn)科數(shù)據(jù)庫中的有一次剖宮產(chǎn)史的再次妊娠的585例孕婦資料進行驗證，其預測準確度的ROC曲線下面積達0.8，具有較強的臨床實用性。

因研究人群為剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦，因而該模型陰道分娩史中無VBAC史一項。評分項目內(nèi)容為陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)指征是否再現(xiàn)、孕前BMI＜30 kg/m2、分娩年齡＜35 歲、宮頸評分，對應分值4、3、2、2分以及Bishop 宮頸評分?？偡郑?0，陰道成功率為37.4％；總分＞16，試產(chǎn)成功率94.4％。

Metz評分模型強調(diào)產(chǎn)時評估，且不限臨產(chǎn)方式，有助于動態(tài)評估。Metz預測模型可能適用于我國，但仍需進一步的數(shù)據(jù)驗證。

1997年，F(xiàn)lamm和Geiger對有一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩的5022例孕婦進行前瞻性隊列研究，隨機分組，數(shù)據(jù)一半用于研發(fā)，一半用于驗證，建立了預測VBAC成功率的模型（表1）。

進入模型的預測變量包括孕婦年齡、剖宮產(chǎn)前陰道分娩史、VBAC史、前次剖宮產(chǎn)指征、宮頸管消退、宮口開大。5個變量納入評分系統(tǒng)，試產(chǎn)成功率從0～2分時試產(chǎn)成功率49%，到8～10分時95%。隨著評分的增加，試產(chǎn)成功率提高?？偡值椭?～2分時，試產(chǎn)成功率亦接近50%，有利于增強孕婦VBAC的信心，對分娩方式作出選擇。

有學者對模型進行驗證，提示Flamm模型可以簡單、方便、有效的預測VBAC成功率。然而，F(xiàn)lamm預測模型研究中缺乏對VBAC并發(fā)癥的分析與預測，且對既往分娩史分類過細，所占比重較大，較適用于國外生育多胎的患者。而我國由于實行計劃生育政策，應用有一定局限性。

國內(nèi)預測模型

盡管國外有多種VBAC的預測模型，但國外的預測模型不完全適用于我國具體情況。由于 “獨生子女”政策，國內(nèi)關于VBAC的研究少，盡管有關于VBAC預測模型的研究，但缺乏大樣本的臨床驗證。

2009年，國內(nèi)學者滑秀云等對94例VBAC孕婦進行前瞻性研究，研究結(jié)果表明年齡、距前次剖宮產(chǎn)時間、子宮下段厚度、合并妊娠期高血壓疾病是影響VBAC成功的獨立因素，預測VBAC成功率預測模型，但該研究樣本量少，有一定局限性。

2018年，方建紅等對一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩,且只生育過一胎的430例孕婦進行研究，采用Backward LR 逐步回歸方法進行變量篩選，結(jié)果顯示產(chǎn)婦年齡、孕期體重增加量、是否存在剖宮產(chǎn)指征、是否進行人工破膜及Bishop評分與VBAC 存在關聯(lián)，模型的預測能力為0.803，預測能力良好。在此預測模型中，排除了陰道分娩史對VBAC的影響，可能更適合我國“二孩”政策人群的應用，但進入預測模型的變量少，需進一步大樣本的研究。

隨著我國“二孩”政策實施，VBAC人群需求量增大。2019年徐嬿等對236例VBAC病例進行研究并建立模型（表3）。如果總分＞2分者，可考慮VBAC，總分≤2分者，建議行剖宮產(chǎn)術，模型的預測能力亦接近0.8。 

胡海燕等對一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的330例孕婦進行研究，模型的預測能力0.828，模型對VBAC具有較準確的預測能力。

國內(nèi)學者對廣東省兩家醫(yī)院的2006例一次子宮下段剖宮產(chǎn)后陰道分娩的孕婦進行研究，其中80%樣本用于建立VBAC預測模型，20%樣本用于驗證，VBAC成功率84%。

進入模型的因素包括：孕周、陰道分娩史、胎兒體重、產(chǎn)前體重指數(shù)、引產(chǎn)與否、宮頸評分、是否胎膜早破。

該模型是目前國內(nèi)樣本量最大的關于VBAC預測的研究，模型的預測能力0.77，可作為一個簡單實用的預測工具，為剖宮產(chǎn)術后孕婦提供更直接的產(chǎn)前咨詢及分娩方式選擇的指導。

但由于該研究僅限于兩家醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)，不能代表我國的人口特征，尚需進一步臨床驗證，以便進一步推廣應用。

總結(jié)

綜上所述，目前關于VBAC的研究較多，但國外的預測模型在我國應用存在局限性，而我國研究VBAC預測模型起步較晚，且缺乏大樣本的臨床驗證。所以為更好的開展VBAC，建立具有我國人口特征的VBAC預測模型，尚需多中心大樣本的前瞻性研究。 

參考文獻：

［1］倪曉田, 單震麗, 阮昇明, 等. 規(guī)范化剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)478例臨床分析［J］. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2018, 27(2): 115-121.

［2］American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Pratice bulletin no 115: Vaginal brith after previous cesarean delivery ［J］. Obstet Gynecol, 2017, 130(5): 227-233.

［3］Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No.45 ［J］. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015: 1-31.［4］ Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights ［J］. Evid Rep Technol Assess (Full Rep), 2010, (191): 1-397.

［5］Wu Y, Kataria Y, Wang Z, et al. Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean p: a systematic review and meta-analysis［J］. BMC Pregnancy Childbirth, 2019, 19(1): 360-372.

［6］Haumonte JB, Raylet M, Christophe M, et al. French validation and adaptation of the Grobman nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery［J］. JGOHR, 2018, 47(3): 127-131.

［7］Kruit H, Wilkman H, Tekay A, et al. Induction of labor by Foley catheter compared with spontaneous onset of labor after previous cesarean p: a cohort study［J］. J Perinatol, 2017, 37(7): 787-792.

［8］Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery ［J］. Obstet Gynecol, 2007, 109(4): 806-812.

［9］Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. Can a prediction model for vaginal birth after cesarean also predict the probabililty of morbidity related to a trial of labor［J］. Am J Obstet Gynecol, 2009, 200(1): 1-6.

［10］Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. Does information available at admission for delivery improve prediction of vaginal birth after cesarean?［J］. Am J Perinatol, 2009, 26(10): 693-701.

［11］Chaillet N, Bujold E, Dube E, et al. Validation of a Prediction Model for Vaginal Birth After Caesarean［J］. J Obstet Gynaecol Can, 2013, 35(2): 119-124.

［12］Patel MD, Maitra N, Patel PK, et al. Predicting Successful Trial of Labor After Cesarean Delivery:Evaluation of Two Scoring Systems［J］. JOGI, 2018, 68(4): 276-282.

［13］Schoorel EN,van Kuijk SM, Melman S, et al. Vaginal birth after a caesarean p: the development of a Western European population based prediction model for deliveries at term［J］. BJOG, 2014, 121(2): 194-201.

［14］Mooney SS,Hiscock R,Clarke ID, et al. Estimating success of vaginal birth after caesarean p in a regional Australian population: Validation of a prediction model ［J］. ANZJOG, 2019, 59(1): 66-70.

［15］Fagerberg MC, Marsall K, Kallen K, et al. Predicting the chance of vaginal delivery after one cesarean p: validation and elaboration of a published prediction model ［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 188:88-94.

［16］Yokoi A, Ishikawa K, Miyazaki K, et al.Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery in Japanese women ［J］. Int J Med Sci, 2012, 9(6): 488-491.

［17］陸宣平, 沈宗姬, 陳友國, 等. 國外剖宮產(chǎn)后陰道分娩預測公式在國內(nèi)的適用性［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志, 2013, 7(16): 437-440.

［18］Flamm BL, Geiger AM. Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system ［J］. Obstet Gynecol, 1997, 90(6): 907-910.

［19］Troyer LR, Parisi VM. Obstetric parameters affecting success in a trial of labor: designation of a scoring system ［J］. Am J Obstet Gynecol, 1992, 167(4 Pt1): 1099-1104.

［20］Gonen R, Tamir A, Degani S, et a1.Variables associated with successful vaginal birth after one cesarean p: a proposed vaginal birth after cesarean p score［J］. Am J Perinatol, 2004, 21: 447-453.

［21］Smith GC, White IR, Pell JP, et a1. Predicting Cesarean p and Uterine Rupture among Women Attempting Vaginal Birth after Prior Cesarean p ［J］. PLoS Med, 2005, 2(9): 871-878.

［22］Metz TD, Stoddard GJ, Henry E, et al. Simple, Validated Vaginal Birth After Cesarean Delivery Prediction Model for Use at the Time of Admission ［J］. Obstet Gynecol, 2013, 122(3): 571-578.

［23］滑秀云, 李志春, 王予蒲, 等. 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的相關因素［J］. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2009, 9(18): 696-698.

［24］方建紅, 盧偉, 梁金麗, 等. 剖宮產(chǎn)后陰道分娩的影響因素初探［J］. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科, 2018, 10(11): 67-74.

［25］徐嬿, 李笑天, 顧蔚蓉, 等. 剖宮產(chǎn)后陰道分娩預測評分模型的初建［J］. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2019, 5(28): 321-324.

［26］胡海燕, 鐘梅, 羅漫靈, 等. 剖宮產(chǎn)術后經(jīng)陰道分娩預測模型的建立［J］. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2019, 3(35): 195-198.

［27］Li YX, Bai Z, Long DJ, et al. Predicting the success of vaginal birth after caesarean delivery: a retrospective cohort study in China ［J］. BMJ Open, 2019, 9(5): 1-8.

來源：產(chǎn)科急救在線

版權(quán)聲明：
本網(wǎng)站所有注明“來源：梅斯醫(yī)學”或“來源：MedSci原創(chuàng)”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于梅斯醫(yī)學所有，非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時須注明“來源：梅斯醫(yī)學”。本網(wǎng)所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們聯(lián)系，我們將立即進行刪除處理。同時轉(zhuǎn)載內(nèi)容不代表本站立場。
在此留言

相關知識

剖腹產(chǎn)后的陰道分娩：vbac出生風險和成功率
安全分娩：自然分娩與剖宮產(chǎn)的選擇
自然分娩與剖宮產(chǎn)：如何選擇最適合的分娩方式？
夏彬：分娩方式的選擇：順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)與無痛分娩
分娩急癥——肩難產(chǎn)的應對和預防
分娩方式的選擇：自然分娩與剖宮產(chǎn)的利弊分析
剖宮產(chǎn)手術指南解讀
正常分娩的各產(chǎn)程中，助產(chǎn)士應怎么做？從健康教育、評估、處理全方位講解
【產(chǎn)麻新譚】常規(guī)應用氨甲環(huán)酸預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血有意義嗎？
剖宮產(chǎn)術后健康教育.ppt

網(wǎng)址: 超詳解！剖宮產(chǎn)后陰道分娩的三大評估因素與四類預測模型！@MedSci http://www.gysdgmq.cn/newsview152630.html