腹腔鏡單吻合口胃旁路術(shù)規(guī)范化手術(shù)操作指南（2022版）
作者： 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（CSMBS）
文章來源：中華胃腸外科雜志, 2022, 25(10)
摘要
目前，我國肥胖癥和2型糖尿病等代謝疾病和肥胖相關疾病的患病人數(shù)逐年增加，總患病人數(shù)及年新增患病人數(shù)均已居全球首位。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，減重手術(shù)可有效減輕病理性肥胖癥患者的多余體質(zhì)量，并有效改善2型糖尿病等一系列肥胖相關代謝合并癥。腹腔鏡單吻合口胃旁路手術(shù)（OAGB）是最常見的減重手術(shù)術(shù)式之一，盡管 OAGB在國內(nèi)開展已有超過 15年的歷史，然而，針對OAGB的規(guī)范手術(shù)操作，國內(nèi)仍缺少相關指南或共識。為此，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（CSMBS）發(fā)起編寫首版《腹腔鏡單吻合口胃旁路術(shù)規(guī)范化手術(shù)操作指南（2022版）》，旨在規(guī)范腹腔鏡OAGB操作流程，為肥胖代謝外科領域的臨床醫(yī)生提供規(guī)范化手術(shù)操作參考，以減少或避免因手術(shù)不規(guī)范導致發(fā)生相關并發(fā)癥，從而使得更多患者獲益。
越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)證實，減重手術(shù)不僅可以有效減輕病理肥胖癥患者的多余體質(zhì)量，還能改善肥胖相關疾病，包括2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖型多囊卵巢綜合征等。根據(jù)國際肥胖與代謝外科聯(lián)盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）2014—2018年全球手術(shù)數(shù)據(jù)量注冊登記，腹腔鏡單吻合口胃旁路術(shù)（laparoscopic one anastomosis gastric bypass，OAGB）作為肥胖代謝外科的主流術(shù)式之一，手術(shù)量位列袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）之后的第三位。OAGB最早由Rutledge于1997年提出，最初被命名為迷你胃旁路術(shù)（mini-gastric bypass，MGB）；而后Carbajo等對該手術(shù)的胃空腸吻合方式進行了改進，試圖減少膽汁反流入胃的發(fā)生，并重新命名為OAGB。經(jīng)過全球范圍內(nèi)約20年的探索和經(jīng)驗積累，2018年3月，被IFSO認可并建議作為肥胖代謝外科主流手術(shù)方式之一。根據(jù)文獻檢索，中國臺灣李威杰醫(yī)生于2001年10月開展首例MBG手術(shù)；隨后，上海的鄭成竹手術(shù)團隊和廣州的王存川手術(shù)團隊于2007年開展了大陸地區(qū)最早的MGB手術(shù)。中國肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫2020年度統(tǒng)計報告，我國大陸地區(qū)2020年度OAGB數(shù)量位列代謝外科手術(shù)量的第5位。
OAGB手術(shù)是制作一個細長的約60 ml的小胃囊，在Treitz韌帶遠端150~200 cm處將空腸與小胃囊吻合。其機制是通過縮小胃容積和改變食物通路，達到限制食物攝入量和造成吸收減少的作用，并改變胃腸內(nèi)分泌狀態(tài)而獲得體質(zhì)量減輕和2型糖尿病等肥胖相關疾病緩解的目的。OAGB除了簡化RYGB復雜技術(shù)難度、縮短手術(shù)時間及減少一個吻合口等優(yōu)點外，其手術(shù)相關并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也較RYGB低。此外，臨床隨訪證據(jù)也顯示，OAGB在體質(zhì)量減輕和血糖降低方面，效果不差于RYGB。然而，盡管OAGB有諸多臨床優(yōu)勢，但任何減重手術(shù)都有其自身與設計相關的并發(fā)癥，如膽胰袢與胃直接吻合，從解剖學角度來看，更易出現(xiàn)膽汁反流的風險。
手術(shù)的標準化及規(guī)范化對于手術(shù)臨床質(zhì)量的控制和提高尤為重要。然而，目前仍缺少OAGB的手術(shù)操作規(guī)范。為了更好地推廣和普及肥胖代謝外科以及OAGB手術(shù)，惠及更多患者，保護患者利益，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）于2021年8月發(fā)起組織，通過針對性臨床實踐，參閱大量國內(nèi)外文獻和視頻，經(jīng)國內(nèi)眾多該領域?qū)＜业墓餐懻摬⒎磸托薷模帉懥藝鴥?nèi)首版《腹腔鏡單吻合口胃旁路規(guī)范化手術(shù)操作指南》，旨在規(guī)范化、標準化肥胖代謝外科領域腹腔鏡OAGB手術(shù)操作流程，以期為該領域臨床醫(yī)生提供相對標準規(guī)范的手術(shù)操作依據(jù)，從而保證手術(shù)效果，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。
一、OAGB的適應證和禁忌證
參照《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2019）》中所描述的RYGB適應證與禁忌證。
二、特殊手術(shù)器械和設備
OAGB所需要的手術(shù)器械和設備，在一般胃腸道手術(shù)的器械和設備基礎上，需具備“加長”的腹腔鏡器械，其中至少包括：腔鏡（30°或者45°），外科超聲刀或其他能量器械，Veress氣腹針、腔鏡下持針器、無損傷抓鉗、分離鉗和吸引器各一把，同時需要備有若干5~12 mm的加長套管穿刺器，切割吻合器手柄應為加長版，同時備有不同型號的釘倉。推薦使用減重患者專用手術(shù)床及轉(zhuǎn)移床，術(shù)中應用間歇式下肢靜脈抗血栓氣泵或彈力繃帶以預防靜脈血栓栓塞。
三、體位布局和穿刺孔位置
1.體位布局：根據(jù)主刀醫(yī)生習慣，患者可采取分腿位或并腿仰臥位，術(shù)者站在相應不同的位置。如果采用分腿“大”字平臥位，術(shù)者站立于患者兩大腿間，扶鏡手站于患者右下方，第一助手站于患者左側(cè)，見圖1A。如果采用并腿仰臥位，術(shù)者站立于患者右側(cè)，助手和扶鏡手站立于患者左側(cè)，見圖1B。為符合人體工程學，建議至少兩臺監(jiān)視器，均置于患者頭側(cè)，一臺偏左側(cè)供主刀術(shù)者用，另一臺偏右側(cè)供助手及扶鏡手用。擺好體位后，雙下肢使用間歇加壓泵或者彈力襪（或彈力繃帶）加壓包扎，預防雙下肢靜脈血栓。
2.穿刺口位置：建立氣腹和進入腹腔，建議應用Veress氣腹針在臍部或者Palmer點（左側(cè)腋前線肋緣下2~3 cm處）建立氣腹，氣腹壓設置為12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。氣腹建立確切后，自臍部放置一個10 mm的Trocar（建議應用可視Trocar）作為觀察孔，左鎖骨中線平臍處置一個5 mm的Trocar作為主刀右手主操作孔，右鎖骨中線平臍處置一個12 mm的Trocar作為主刀左手主操作孔和切割吻合器置入孔，左鎖骨中線肋緣下3 cm放置一個5 mm的Trocar作為第一助手輔助操作孔；見圖2A?；蛘呋颊呷〔⑼妊雠P位，主刀站立于患者右側(cè)位，患者臍部放置一個10 mm的Trocar作為觀察孔，右側(cè)肋下約5 cm平右鎖骨中線處置一個5 mm的Trocar作為主刀者的左手主操作孔，患者臍部右外上方放置一個12 mm的Trocar作為主刀者左手主操作孔和吻合器置入孔，左鎖骨中線肋緣下10 cm放置一個5 mm的Trocar作為第一助手輔助操作孔。見圖2B?？梢愿鶕?jù)實際操作需要，多置1~2個孔。氣腹壓力調(diào)節(jié)為12~15 mmHg，將患者體位調(diào)整頭高腳底位30°~45°，患者左側(cè)抬高10°~15°。
四、腹腔探查及術(shù)野顯露
1.腹腔探查：進入腹腔后，探查肝、膽、脾、腹盆腔、大網(wǎng)膜、Treitz韌帶和回盲部等，重點探查有無腫瘤或小腸粘連情況，是否有影響胃空腸吻合或有可能無法測量小腸總長度的情況，若發(fā)現(xiàn)粘連，可用超聲刀充分松解。
2.排空胃內(nèi)容物：有經(jīng)驗的巡回護士或者麻醉醫(yī)生經(jīng)口置入36~38 Fr Bougie管，在腔鏡的直視下，將胃內(nèi)容物或氣體排空后，退至食管胃結(jié)合部之上。見圖3A。
3.懸吊肝臟：通常需要懸吊肝臟以便于胃底部更好的暴露和手術(shù)操作，可采用多種方式進行肝臟懸吊，包括縫線懸吊和應用專用肝臟拉鉤等。縫線懸吊方式如下：顯露食管胃結(jié)合部，用倒刺線在左肝外葉中部上方的腹壁處縫第1針，把針拉到食管胃結(jié)合部的膈膜，再縫第2針，穿過左肝外葉下方，在近肝圓韌帶處的腹膜上再縫一針打結(jié)，形成一個“三角形支架”把肝臟撐起來（吊肝方法之一，僅供參考）。也可以再置入一個5 mm Trocar于劍突下5~10 cm處，第2助手于該輔助操作孔置入一把彈簧鉗或者無損傷鉗挑起肝臟。也可用其他懸吊肝臟的方法。此步驟主要目的是充分顯露食管胃結(jié)合部或胃底，以便后續(xù)手術(shù)操作。見圖3B和圖3C。
4.切除食管胃結(jié)合部脂肪：建議用超聲刀切除食管胃結(jié)合部的脂肪墊，以便顯露His角，作為切割終點的標記和最后一槍切割吻合的指示。見圖3D。
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腹腔鏡單吻合口胃旁路術(shù)規(guī)范化手術(shù)操作指南（2022版）
參考文獻【略】
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