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心臟康復(fù)網(wǎng) 美國《身體活動、心肺適能和心血管健康的臨床實踐聲明》解讀心臟康復(fù)網(wǎng)

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年08月06日 18:48

身體活動是指骨骼肌產(chǎn)生的任何身體運動，導(dǎo)致能量消耗超過休息要求，可以不同的強度進行。運動訓(xùn)練是身體活動的一部分，是指任何結(jié)構(gòu)化的運動方案，可改善或維持心肺適能、肌肉力量、身體健康與功能獨立性及其綜合效應(yīng)。大量流行病學(xué)、臨床和基礎(chǔ)研究表明，規(guī)律的身體活動、結(jié)構(gòu)化運動訓(xùn)練和更高水平的心肺適能可預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的發(fā)展并降低冠心病的發(fā)生率。同時，預(yù)防性運動訓(xùn)練，通常稱為預(yù)康復(fù)，可減少住院或大手術(shù)的有害影響，增強體能及身體抗壓能力。2022年美國預(yù)防心臟病學(xué)會發(fā)表了關(guān)于《身體活動、心肺適能和心血管健康的臨床實踐聲明》（下稱《聲明》），本文擬就其重點內(nèi)容進行解讀。

1 身體活動與心肺適能的心血管保護作用

身體活動的強度通常表示為代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）。MET值為1等于靜息能量消耗，即3.5mL O2·kg-1·min-1，1.5～2.9MET為低強度活動，3～5.9MET為中等強度活動，≥6 MET為高強度活動。心肺適能或有氧能力通常由心肺運動試驗測得，常用最大攝氧量（VO2max）或峰值攝氧量（peakVO2）表示。有氧能力是心血管病死率和發(fā)病率的有力預(yù)測因素。

單次運動即可出現(xiàn)運動預(yù)適應(yīng)、焦慮減少、血壓降低、睡眠改善和胰島素敏感性增強，而增加和維持心肺適能、肌肉力量和心血管重塑則需長期運動訓(xùn)練。規(guī)律的身體活動與改善心理狀態(tài)和抗動脈粥樣硬化、抗心律失常、抗缺血和抗血栓形成相關(guān)。運動可改善心血管危險因素并帶來心血管結(jié)構(gòu)和功能的變化，表現(xiàn)在冠狀動脈血流儲備、毛細血管密度、一氧化氮生物利用度增加，心率變異性及內(nèi)皮功能改善等，從而降低心血管事件、高血壓、糖尿病、血脂紊亂、腫瘤、抑郁癥、癡呆癥、肌肉骨骼疾病發(fā)生率和心血管病死率。

2 身體活動與心肺適能的風(fēng)險降低比較

多項研究表明，心肺適能是患有或未患有慢性疾病人群的最強預(yù)后指標(biāo)之一。Williams研究發(fā)現(xiàn)，一般而言冠心病和CVD的風(fēng)險隨著身體活動的增加而下降。Williams的研究同時有4個重要發(fā)現(xiàn)：

（1）心肺適能不適合作為獨立的風(fēng)險因素；

（2）低于平均水平的心肺適能或有氧能力比同等水平的身體活動更能降低相對 CVD 風(fēng)險；

（3）規(guī)律運動的主要受益者可能為不健康人群；

（4）對于高水平的身體活動和心肺適能，相對風(fēng)險未表現(xiàn)出明顯變化。

Myers 等進行的類似研究也發(fā)現(xiàn)，身體活動每周增加1000kcal與心肺適能增加1 MET相似，兩者均使死亡率降低約20%。

3 身體活動的心血管風(fēng)險

規(guī)律的身體活動可降低 CVD 的風(fēng)險，但高強度身體活動（≥6 MET）可顯著增加心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以及出血性和缺血性腦卒中的風(fēng)險。高強度運動誘發(fā)AMI的可能機制包括斑塊破裂、斑塊破裂后血栓形成以及直接導(dǎo)致血栓形成。

運動相關(guān)的急性心血管事件的病理學(xué)因患者年齡而異。心臟結(jié)構(gòu)異常，尤其是肥厚型心肌病和冠狀動脈異常是年輕運動員SCD的原因。然而，最近對高中和大學(xué)運動員運動相關(guān)SCD的研究發(fā)現(xiàn)，尸檢也可能無結(jié)構(gòu)性原因，這種情況被稱為心律失常性猝死綜合征或心臟結(jié)構(gòu)正常的SCD。尸檢發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化性CVD是中老年人急性心血管事件最常見的原因。因此高強度運動可能是具有動脈粥樣硬化和結(jié)構(gòu)性心臟病中老年人急性心血管事件的誘因。

3.1 身體活動的相對和絕對風(fēng)險

低至中等強度運動期間AMI和SCD的相對風(fēng)險與休息時的相對風(fēng)險相似。在已知或隱匿性 CVD 患者中，與低強度身體活動或休息相比，高強度身體活動（如慢跑或跑步）與更高的急性心血管事件發(fā)生率相關(guān)。與非高強度身體活動或休息相比，高強度身體活動使急性心血管事件的相對風(fēng)險增加約 2～107 倍，但相對風(fēng)險隨著高強度運動頻率的增加而降低。

然而，盡管相對風(fēng)險增加，這些事件的絕對風(fēng)險仍然極低。在健身房的健康成年人中與運動相關(guān)的非致死和致死性心血管事件的發(fā)生率分別為1/1124 200和1/887 526。運動相關(guān)急性心血管事件的臨床特點表現(xiàn)為：

（1）臨床狀態(tài)。多發(fā)心肌梗死；左心室功能受損（射血分?jǐn)?shù)＜35%）；靜息心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛；靜息時出現(xiàn)惡性心律失常；冠狀動脈左前降支病變嚴(yán)重和（或）血管造影顯示明顯（閉塞≥75%）多支動脈粥樣硬化。

（2）運動訓(xùn)練參與情況。忽視適當(dāng)?shù)臒嵘砼c放松；持續(xù)超過處方訓(xùn)練心率。

（3）運動測試數(shù)據(jù)。低強度和高強度運動耐量（≤4 MET 或≥10 MET）；藥物變時性損傷；變力性損傷（負(fù)荷增加導(dǎo)致運動性低血壓）；心肌缺血[心絞痛和（或）ST 段壓低≥0.2 mV]；惡性心律失常（尤其左心室功能受損患者）。

（4）其他。如吸煙、男性、肥胖及血脂異常等。

3.2 與急性心血管事件相關(guān)的常見身體活動

高水平無氧代謝的高強度運動如水上運動、越野滑雪、球拍類運動、高強度間歇訓(xùn)練和競技體育活動（如籃球）等，更易發(fā)生急性心血管事件。競爭后的神經(jīng)和心理刺激可能同時增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺水平，降低致死性室性心律失常的閾值。

馬拉松和鐵人三項這兩類項目可導(dǎo)致心肌耗氧增加，也可增加心血管事件的發(fā)生率。捕獵和鏟雪需要上肢高強度等長收縮運動，同時寒冷環(huán)境下左心室后負(fù)荷顯著增加，血小板聚集性和血漿黏度增加，冠狀動脈痙攣或血管收縮以及疊加的情緒或腎上腺素能反應(yīng)，均可誘發(fā)急性心血管事件。

3.3 減少身體活動相關(guān)心血管事件的策略

中老年人對運動相關(guān)急性心血管事件的重要預(yù)防措施是通過常規(guī)中至高強度身體活動維持或增強心肺適能。減少與運動相關(guān)的心血管事件的其他策略包括：

（1）建議不活動或身體不適的人群避免在休閑時間進行高強度活動如球拍類運動、水上運動、越野滑雪、競技運動、捕獵、鏟雪；

（2）建議運動前進行熱身運動及運動后進行放松運動；

（3）建議出現(xiàn)預(yù)警癥狀如胸痛、壓迫感、頭暈、心悸或心律失常、異常呼吸短促時停止運動，并在恢復(fù)運動前進行醫(yī)學(xué)評估；

（4）建議運動時不超過運動處方的心率并且運動強度自我感知為輕松至有點累；

（5）盡量減少競技性體育運動以降低能量消耗及心率反應(yīng)；

（6）在高溫和海拔＞1500m的條件下降低運動強度；

（7）建議久坐的人群開始運動時從低至中等強度開始，即 2～3 MET，并每 2～3 個月逐漸增加運動強度，運動強度控制在輕松至有點累，且無不適癥狀。

4 2020 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）有關(guān)身體活動的建議

2020 年 WHO 的《身體活動和久坐行為指南》就身體活動的量（頻率、強度、持續(xù)時間）和類型（有氧、力量、平衡）提供了循證公共衛(wèi)生建議。

4.1 有氧運動

建議成人在 1 周內(nèi)至少進行 150～300 min 的中等強度有氧運動或 75～150 min 的高強度有氧運動，或兩者的等效組合。該建議首次將運動時間限制在一個范圍，但超過該范圍的運動量仍然有更多的健康獲益，其獲益具有劑量依賴性。

4.2 力量訓(xùn)練

除有氧運動外，建議成人每周至少2 d進行各主要肌肉群中等強度或更高強度的肌肉力量訓(xùn)練。所有老年人（＞65 歲）應(yīng)重視功能平衡和每周至少3 d的中等或更高強度力量訓(xùn)練的多元化身體活動，以增強功能能力并防止跌倒。

4.3 減少久坐時間

久坐行為降低心肺適能、減慢心血管代謝，增加 CVD、2型糖尿病、癌癥等患病風(fēng)險，增加全因、心血管和癌癥死亡風(fēng)險。各年齡組人群均應(yīng)減少久坐時間，并提倡用任何強度的身體活動代替久坐。目前，受評估方法、個人健康狀況、習(xí)慣性中至高強度身體活動等因素的影響，尚未有久坐時間的定量閾值，但久坐時間＞9.5 h/d 個體的全因死亡風(fēng)險顯著增高。此外，用任何類型的身體活動代替 30～60 min/d 的久坐時間與各種健康預(yù)后的風(fēng)險降低相關(guān)，因此，增加身體活動的基礎(chǔ)上減少久坐時間，能帶來更多的健康獲益。

5 身體活動量聲明建議

除上述 WHO 的身體活動相關(guān)建議外，關(guān)于身體活動量的推薦，《聲明》建議：

（1）根據(jù)個性化活動智能評分系統(tǒng)估算身體活動量。評分根據(jù)最近 7 d 心率的累積波動，以提供身體活動的相對強度和相關(guān)能量消耗的近似值。每周評分＞100 分可明顯降低全因死亡率風(fēng)險。

（2）根據(jù) MET·min 估算身體活動量。建議每周累積進行中至高強度活動 500～1 000 MET·min。例如：以3英里 /h（1 英里 =1.609 km）的速度（3.4 MET）步行 60 min，每周 3 d，每周身體活動量為 3.4×60×3=612 MET·min。

6 標(biāo)準(zhǔn)化運動處方的組成

運動處方由運動形式、運動強度、運動頻率和運動時間組成?！斑\動是良醫(yī)”這一理念已在多方面得到證實。因此，運動對 CVD 患者的有效性和安全性需要進行精準(zhǔn)評估與個體化制定。運動形式包括熱身階段（10min）、運動階段（30～60min）、放松階段（5～8min）和娛樂活動階段（10～15min）。其中，運動階段應(yīng)包括耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練。

7 標(biāo)準(zhǔn)化運動處方的制定

7.1 運動強度

7.1.1 目標(biāo)心率法

心率和耗氧量在涉及大肌肉群的動態(tài)運動中呈線性相關(guān)，因此目標(biāo)心率已被廣泛用于指導(dǎo)運動強度。計算目標(biāo)心率的方法為最大心率儲備法：目標(biāo)心率 =（最大心率 - 靜息心率）×（60%～80%）+ 靜息心率。

一般認(rèn)為，最大心率 =220-年齡，但此公式在健康成年人中制定運動處方時具有可變性，且其準(zhǔn)確性未在老年人中證實，在先天性心臟病患者中更不準(zhǔn)確?；加?CVD 的患者可能會受到服用藥物如β 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等影響導(dǎo)致運動期間減緩心率升高。因此，如果在心肺運動試驗中未測得真實最大心率，建議患者通過癥狀限制和自覺勞累分級（rating of perceived exertion，RPE）量表法進行運動強度指導(dǎo)。

7.1.2 耗氧儲備法

傳統(tǒng)上認(rèn)為，一定比例的心率儲備對應(yīng)同比例的有氧能力或 VO2max。最新的研究認(rèn)為，心率儲備可能與耗氧儲備更為接近。耗氧儲備法將心率儲備和靜息狀態(tài)下的代謝水平相聯(lián)系，可為低適應(yīng)能力的患者指導(dǎo)運動強度，即根據(jù)耗氧儲備法計算目標(biāo)耗氧量。目標(biāo)耗氧量 =（VO2max-靜息VO2）×運動強度+靜息VO2，例如：運動能力為 5MET的患者在40%的耗氧儲備時，目標(biāo)耗氧量=（5-1）×40%+1=2.6 MET。

7.1.3 RPE量表法

RPE量表由6到20的15個等級組成：7=非常非常輕；9=很輕；11=輕；13=有點累；15=累；17=非常累；19=非常非常累。建議在最初8～10周的運動訓(xùn)練中，RPE控制在11～13（輕到有點累）的等級。此后，建議在達到目標(biāo)心率且無癥狀的前提下將 RPE 控制在13～15，此時運動效應(yīng)最佳。RPE量表對在運動期間無法準(zhǔn)確測試最大心率的心律失?；颊哂绕溥m用。

7.1.4 心率指數(shù) -MET法

心率與VO2呈線性相關(guān)。任何活動的能量消耗可通過靜息心率與運動心率進行估算，即MET=6×心率指數(shù)-5，其中心率指數(shù)=運動心率/靜息心率。例如，網(wǎng)球比賽期間，運動員的靜息心率從60次/min增加到120次/min其ME水平估算為6×120/60-5=7。

7.1.5 個體化運動強度的制定

任何能量消耗達到3 MET 的中至高強度身體活動均可降低慢性疾病風(fēng)險。從中等強度到高強度運動過程中，運動強度越大，心臟獲益越多。心肺適能＜5 MET 時，預(yù)后較差；心肺適能＞10 MET 時，運動能力每增加 1 MET，死亡率降低 15%。有氧運動能力會受到性別、年齡、常規(guī)身體活動和慢性病的影響，因此，運動強度的制定也應(yīng)考慮個體化因素。理想情況下，男性運動強度應(yīng)設(shè)置在 5.0～10.5 MET，女性為 3.7～7.6 MET。《聲明》推薦，根據(jù) FRIEND 數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計結(jié)果，預(yù)計為達到和保持健康水平，目標(biāo)運動強度應(yīng)為耗氧儲備的60%～80%，VO2R= （VO2Max-1）×（60%～80%）+1。以 70%的 VO2R 為例，男性運動強度 MET=12.480-0.092×年齡，女性運動強度 MET=8.975-0.065×年齡。表 1 總結(jié)了不同性別、不同年齡人群達標(biāo)心肺適能水平及達到目標(biāo)心肺適能推薦的目標(biāo)運動強度。

7.2 運動時間和頻率

產(chǎn)生顯著運動效果的運動時間與運動強度呈反比。10～15 min的運動訓(xùn)練可改善心肺適能，達到 30 min 則效果更佳。為了促進和維持健康，建議每周至少5 d進行中等強度的身體活動（40%～59% VO2max），每次至少30 min，或每周至少3 d高強度身體活動（≥60%VO2max），每次至少20 min。

7.3 運動形式

7.3.1 有氧運動形式及其能量消耗

運動訓(xùn)練最有效的形式包括戶外步行、跑步機步行、慢跑、跑步、動感單車、戶外自行車、游泳、跳繩、劃船、上肢肌力訓(xùn)練和上下肢聯(lián)合肌力訓(xùn)練。補充運動為輔助阻力訓(xùn)練和日常生活活動。其中，戶外步行、跑步、騎自行車以及跑步機步行和動感單車是最流行的運動形式。步行和跑步的總熱量消耗分別為1.15和1.70 kcal·kg-1·1.6 km-1，騎自行車的總熱量消耗約為0.60 kcal·kg-1·1.6 km-1。以2英里/h和3英里/h的速度水平行走分別大約為 2 和 3個MET。在2英里/h的速度下，坡度每增加 3.5%，MET增加1。在3英里/h的速度下，坡度每增加 2.5%，MET 增加1。因此，5 MET的強度可通過2.0英里/h、10.5%坡度或3.0英里/h、5.0%坡度來實現(xiàn)。

7.3.2 抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練在增加肌肉力量和耐力，提高骨密度、提高胰島素靈敏度和增加基礎(chǔ)代謝率方面，與有氧訓(xùn)練相當(dāng)或優(yōu)于有氧訓(xùn)練。同時，抗阻訓(xùn)練可降低心率 - 壓力乘積，從而減少日常活動（例如搬運包裹或舉起重物）中的心臟需求。傳統(tǒng)訓(xùn)練建議每個肌群每次訓(xùn)練3組，每組重復(fù)10～15次，但對于初練者，1組的訓(xùn)練效應(yīng)與3組的訓(xùn)練效應(yīng)等同。因此建議初練者每次練習(xí)8～10個肌群，每個肌群練習(xí)1組，每組重復(fù)8～15次。

7.3.3 日常身體活動

對于無法進行結(jié)構(gòu)化運動的人群，增加日常身體活動亦可改善心肺適能和降低CVD風(fēng)險。研究顯示，每天步行＞7 000 步可降低冠狀動脈相關(guān)死亡率的 50%～70%。這種方法可成為久坐人群的替代運動方案。

參考文獻：略

作者：李雪松潘小宏

單位：浙江康復(fù)醫(yī)療中心心肺康復(fù)中心浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

來源：心電與循環(huán) 2024年第43卷第6期

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