導語：在剛結束的2020 CCIF online的心臟康復論壇上，來自約翰霍普金斯醫(yī)院&長和首習心臟康復中心的醫(yī)療總監(jiān)趙璇博士為大家介紹了今年3月份剛剛發(fā)布的美國心肺康復協(xié)會（AACVPR）心臟康復指南第六版，讓國內心臟康復同行們提前了解新版指南的更新內容。小編根據(jù)講座內容整理成文，經(jīng)與講者確認，現(xiàn)將視頻與文字內容分享給大家，供大家交流和學習。

     （視頻鏈接：https://v.qq.com/x/page/c09567yrmwe.html）

      美國心肺康復協(xié)會（AACVPR）心臟康復指南第六版與第五版的指南修訂間隔長達7年，第五版的指南在2013年發(fā)布，第六版的指南在2020年3月份正式發(fā)布。我個人也參與到了一些章節(jié)初稿的審定工作，第六版指南與第五版相比增加和刪減了很多內容，下面就按章節(jié)在報告中與大家一起分享一下。

一、指南修訂背景

      首先，由于我們心血管臨床干預技術的不斷更新和病種不斷的增加，而第五版指南提供的信息較為單一，只是介紹缺血性冠心病的臨床路徑，也包括一些循證醫(yī)學方面的內容，而第六版囊括了許多其他的病種。

      還有一個歷史原因，第五版指南是2013年發(fā)布的，而2014年美國醫(yī)保才把心力衰竭加到心臟康復可支付的病種中，所以第五版指南中并沒有過多介紹關于心衰患者在臨床上如何去做評估、如何去做訓練，以及更多循證醫(yī)學證據(jù)。在第六版當中則把心力衰竭增加進來，并且心臟瓣膜病、外周動脈血管疾病等也被囊括在心臟康復可治療的病種范疇中，所以在這些疾病和診斷、訓練流程中也加了很多指南推薦。

      原來第五版的書一共是12章，第六版增加到14章。從題目來看，第五版還是以疾病管理為主，到第六版則轉變?yōu)榻】倒芾頌橹?，尤其強調了對于心血管疾病的二級預防包括危險因素的管理而不只是針對疾病本身的管理。

二、各章節(jié)要點介紹

    第一章

      本章最大的變化主要體現(xiàn)在心臟康復概念的拓展，原來的心臟康復我們分為心臟康復與二級預防，心臟康復是二級預防的一個重要的組成部分?，F(xiàn)在我們只講心臟康復，是指在醫(yī)學監(jiān)督下全面減少心臟病危險因素、提高心臟病二級預防的治療方法。心臟康復已經(jīng)把所有二級預防的要素都囊括進來，完全包含了二級預防的概念，因此國際上現(xiàn)在不再提二級預防，只提心臟康復。由于概念拓展，組成部分也有了拓展，原來大家耳熟能詳?shù)男呐K康復五大處方已經(jīng)不能代表概念升級后所應有的組成部分，第六版指出心臟康復最新的組成部分應該包括七點：

    1. 完整的醫(yī)療評估，主要針對心臟康復一期、二期的病人進行評估，一期病人也就是術后還在急性期的病人，二期病人指在門診進行訓練管理的病人。

    2. 社會心理評估，在第五版只強調心理評估，第六版增加了社會的內容，因為通過很多臨床循證醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，心血管病發(fā)生和再發(fā)和患者的經(jīng)濟收入、社會生活環(huán)境強相關，所以通過完整的社會心理評估，可以預判手術術后的患者是否屬于再發(fā)的高風險人群，通過對他心理、社會因素的分析可以提供比較全面的干預措施。

    3．強調運動訓練一定要在醫(yī)療監(jiān)督下進行，這樣是為了保證心血管病人在運動期間的安全性。

    4．心血管風險因素的管理，這部分基本沒有變動，如何管理心血管風險因素是積極預防二次發(fā)病非常重要的組成部分。

    5. 重點強調患者教育，很多患者對風險因素、所處的高風險環(huán)境并不十分清楚。在第六版指南中詳細介紹了如何提供更全面的患者教育，來幫助他們認識疾病、認識疾病管理的重要性。

    6. 行為評估，很多醫(yī)生按照第五版指南進行了很多風險因素的教育管理，但效果經(jīng)常很差，比如在幫助患者戒煙的問題上，通過很多循證醫(yī)學依據(jù)發(fā)現(xiàn)行為管理在其中起了很大作用，所以第六版新增了行為學評估的知識和理念，給從事心臟康復的臨床人員一種新工具來幫助患者降低風險因素。

    7. 用結果導向性思維進行干預結果的評估，如果已經(jīng)做了組分中所有的管理工作幫助患者，最后要評估一下干預結果如何，總結對疾病干預是否成功。

     第二章&第三章 

      強調對I期即急性期患者的全面管理，第二章強調患者盡早開始門診康復的重要性，第三章對出院病人的標準是什么、出院前如何干預、院內做什么訓練等問題都做了詳細的流程介紹和指南推薦。

    第四章 

      強調醫(yī)療評估的重要性，尤其是針對一期患者如何在急性期進行危險因素的評估、如何出具安全的運動處方，這章都有所增加。而且也提供了在國際比較流行的治療方法——從醫(yī)院到家庭（from hospital to home）的治療方案，其中進行完整科學的評估是最重要的，因為只有以之為基礎才能得到完善的居家運動處方。

    第五章 

      介紹了門診的心臟康復，從入院到運動的選擇、病人的管理、風險因素的篩查，再到如何讓患者完成36次訓練、如何進行居家運動，這一章都介紹了相關概況和詳細的流程。

    第六章

      這一章也是改動比較大的章節(jié)，主要介紹運動處方和運動訓練的內容。隨著心臟康復病種的擴大，對心力衰竭、心臟瓣膜病、心律失常的患者如何出運動處方，第六章都進行了詳細介紹。這章也推薦了FITT訓練原則，在既往“中國心健康行”培訓班里也曾經(jīng)介紹過如何根據(jù)FITT出具運動處方，現(xiàn)在看來也是非常符合指南標準的。

   第七章  

       這章是新版重新書寫的關于飲食的內容。從2013年到2020年患者的飲食種類和方式都發(fā)生了很大變化，所以指南也按照國際飲食標準重新書寫，其中極力推薦DASH和地中海等飲食方式。這里我們建議國人建立自己的飲食標準，因為我們的飲食習慣和飲食結構和西方人有比較大的區(qū)別，所以這章只做推薦，只有開發(fā)我們自己的飲食指南才更符合國人的生活習慣。

    第八章  

       因為整本書完成了從疾病管理到健康管理的核心思想的轉變，所以第八章也是重新書寫的章節(jié)，這章介紹如何從單一病種、單一風險因素的管理到從患者健康角度的切入對風險因素的管理，體現(xiàn)了對患者管理方式的轉變，并對如何進行風險因素管理的方式進行了重新的梳理。

    第九章  

      本章重新定義了可改變的心血管風險因素，增加了體重管理以及環(huán)境、社會心理因素的管理。因為大量的循證醫(yī)學證明了患者所處的家庭環(huán)境、經(jīng)濟地位和未來心血管病風險因素的預測有強關聯(lián)性，所以這章也加入了與時俱進的循證醫(yī)學依據(jù)。

    第十章  

      這章按病種增加了許多關于心臟病的管理訓練模式的介紹，尤其剛才提到的心臟瓣膜病、心律失常、心衰、外周動脈血管疾病都囊括在心臟康復可治療的病種里面。舉例來說，隨著TAVI手術應用范圍拓展，適應癥和適用人群越來越廣，指南也提到了對這些病人是如何管理的，比如指南明確地指出了，病人在行手術之后第四天可以行運動評估并且開始訓練。指南也強調了每個病人都是唯一的、每個人的臨床表現(xiàn)都是唯一的，所以要結合每個人不同的臨床表現(xiàn)并參考指南，對高風險病人進行運動功能的評估和訓練。

      對于惡性心律失常的患者，如果裝入可以控制心律失常的ICD起搏裝置，指南強烈建議患者參加心臟康復訓練，因為ICD患者非常安全，訓練中再誘發(fā)惡性心律失常的風險因素非常小。對于心衰的病人指南也加入比較新穎的內容，比如呼聲很高的高強度間歇訓練（HIIT）模式并沒有在指南中有所推薦，因為循證醫(yī)學證據(jù)顯示，HIIT和傳統(tǒng)訓練比較沒有很顯著的差異，因此并沒有受到指南推薦。臨床上可以采取HIIT，也可以采取傳統(tǒng)模式如無間歇性的運動或者間歇性不太頻繁的運動，兩組患者的改善效果都差不多。心肺移植的患者也是指南推薦的，但因為在臨床上接觸的患者不是特別多，在此不作更多介紹。另外，有外周動脈血管病變的跛行患者在指南中也強烈被推薦按照心臟康復訓練方法治療，因為這類疾病的發(fā)生機理和冠狀動脈病變差不多，所以也可以完全囊括在心臟康復的適應人群里。

    第十一章  

       主要介紹特殊人群的心臟康復治療，比如對未成年人中的一些先心病患者在什么情況是可以進行心臟康復，以及一些復雜病例或者孕婦等是否可以進行心臟康復等都作了比較詳細的介紹。

    第十二章  

       從項目管理和運營的角度對開展心臟康復提供一些參考意見。

    第十三章 

      主要介紹要對患者干預結果進行總結，從而評價干預的有效性，了解可以從哪些方面提高干預權重，目的就是使患者得到更好的疾病控制效果。

    第十四章  

      主要介紹不良事件的處理過程。

      總體來說，整個第六版指南增加了很多病種，尤其是在時間上、運動處方的安全性上增加了很多循證醫(yī)學的依據(jù)，希望對我們國內從事心臟康復的一線臨床工作人員有所參考和幫助。另外，因為每個患者呈現(xiàn)的臨床表現(xiàn)都是不一樣的，參考指南的同時也要因人而異的進行治療，讓心臟康復對每個患者都能起到很好的干預效果。

      講者簡介

      趙璇博士，MD，DPT，MS

      約翰霍普金斯醫(yī)院 長和首習心臟康復中心 醫(yī)療總監(jiān)

      趙璇博士畢業(yè)于馬里蘭大學醫(yī)學院物理治療博士，科學藝術與技術大學醫(yī)學院醫(yī)學博士。2014 年至今于美國最負盛名的約翰霍普金斯醫(yī)院物理醫(yī)學與康復醫(yī)學系擔任脊柱神經(jīng)損傷康復專家。同時，趙博士在其他多個康復領域有著豐富的臨床經(jīng)驗，包括ICU重癥康復、腦中風康復、及心肺康復的診斷及康復管理。2015-2017 年，受邀為美國多家康復醫(yī)療機構提供專業(yè)團隊建設和康復臨床質量指導。2017-2018年起擔任Shady Grove Medical Center 康復醫(yī)學科康復總監(jiān)。參與研究課題“正常壓力腦積水的康復”,“肌炎與康復(Myositis and rehabilitation)”?，F(xiàn)任美國醫(yī)師協(xié)會會員，美國華人醫(yī)師協(xié)會會員，美國運動醫(yī)學會會員。

聲明：

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