最好也是更安全地預(yù)防 深靜脈血栓形成 （DVT）比治療更重要，特別是對于高?；颊撸ㄒ姳?深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)）。DVT的預(yù)防從風(fēng)險(xiǎn)評估開始。風(fēng)險(xiǎn)連同其他的因素一起，影響合適的預(yù)防方式的選擇。預(yù)防措施包括

避免制動(dòng)

預(yù)防性抗凝(如:低分子肝素、氟達(dá)肝素、調(diào)整劑量華法林、直接口服抗凝劑)

間歇充氣加壓

下腔靜脈（IVC）濾器不能預(yù)防DVT，但有時(shí)會(huì)嘗試用于防止肺栓塞（PE）。對于有抗凝治療禁忌癥的下肢DVT患者或盡管有充分的抗凝治療，但復(fù)發(fā)性DVT（或栓塞）患者，下腔靜脈濾過器可用于幫助預(yù)防PE。盡管IVC過濾器廣泛使用，但預(yù)防PE的功效尚未得到研究和證實(shí)。

(參見深靜脈血栓形成。)

DVT低危的病人（如進(jìn)行小手術(shù)但臨床上無DVT危險(xiǎn)因素的病人；因長途旅行如航班導(dǎo)致長時(shí)間內(nèi)[>6小時(shí)]暫時(shí)不能活動(dòng)者）應(yīng)鼓勵(lì)他們行走或周期性活動(dòng)腿部；無需藥物治療。足背屈曲10次/小時(shí)可能已足夠。

高危DVT病人包括存在DVT的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行小手術(shù)的患者；所有進(jìn)行大手術(shù)的患者，特別是矯形外科手術(shù)的患者，不論是否存在 DVT危險(xiǎn)因素；伴有嚴(yán)重疾病的臥床患者（如大多數(shù) ICU患者，其他如心衰、慢性阻塞性肺疾病[COPD]、慢性肝病、卒中的患者）。這些患者需要附加預(yù)防性治療 (見表深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn))。這些患者中的大多數(shù)可以被識(shí)別并應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓。住院本身不被視為危險(xiǎn)因素，住院但不屬于這些類別之一的患者不需要常規(guī) DVT 預(yù)防。

DVT預(yù)防中的治療

DVT的預(yù)防包括了以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：

機(jī)械治療（例如壓力裝置或彈力襪，靜脈濾網(wǎng)）

藥物治療（如低劑量普通肝素、低分子肝素、華法林、磺達(dá)肝癸鈉及直接口服抗凝藥）

選擇何種方式預(yù)防取決于患者的風(fēng)險(xiǎn)水平、手術(shù)類型、預(yù)防治療的計(jì)劃時(shí)間、禁忌征、不良反應(yīng)、相對成本、易用性及地方經(jīng)驗(yàn)。

DVT預(yù)防的機(jī)械治療

手術(shù)后，抬高腿和避免延長時(shí)間制動(dòng)可有幫助，因?yàn)橥戎糜诒粍?dòng)體位時(shí)將妨礙靜脈回流。

除了低危手術(shù)患者及特定住院患者外，應(yīng)用彈力襪的獲益仍未獲確證。但其他預(yù)防措施聯(lián)合彈力襪則可能比單一措施取得更大的保護(hù)作用。

間歇性加壓充氣裝置（IPC）應(yīng)用一個(gè)泵周期性地?cái)U(kuò)張和萎陷中空的塑料綁腿，提供對小腿或大腿的外部壓迫。外科術(shù)后可使用IPC替代或聯(lián)合抗凝治療。IPC推薦應(yīng)用于進(jìn)行外科手術(shù)但出血高危存在抗凝禁忌的患者。IPC可能比近端DVT更有效地預(yù)防小腿DVT。一些肥胖患者因無法正確地安裝，因而不適用IPC。

對DVT及出血風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷后），推薦應(yīng)用IPC，直至出血危險(xiǎn)降低或可以開始應(yīng)用抗凝藥物治療。

除了某些高度懷疑的患者，在未確診DVT前應(yīng)避免使用下腔靜脈濾網(wǎng)。

DVT預(yù)防的藥物治療

藥物血栓預(yù)防涉及使用 抗凝劑。

的作用 阿司匹林 DVT 預(yù)防主要限于接受全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者（1）。

手術(shù)前2小時(shí)給予低劑量普通肝素（UFH） 5000U皮下注射，此后每8-12小時(shí)給藥1次，持續(xù)7-10天，直到患者能充分步行。長期臥床的非手術(shù)患者應(yīng)予UFH 5000U皮下注射，每12小時(shí)1次， 直到危險(xiǎn)因素被糾正。

LMWHs在預(yù)防DVT和PE時(shí)較低劑量UFH更有效 (2, 3, 4)，但 廣泛應(yīng)用受到費(fèi)用限制。依諾肝素30 mg皮下注射，每12小時(shí)1次；達(dá)肝素鈉5000 U皮下注射，每日1次；亭扎肝素4500 U皮下注射，每日1 次有著相同的效果?；沁_(dá)肝癸鈉2.5mg皮下注射，每日1次，療效同LMWH 相似，對骨科術(shù)后的患者磺達(dá)肝癸鈉可能比LMWHs效 (5)。

當(dāng)目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制于2.0到3.0，華法林被證實(shí)在骨科手術(shù)中同樣有效。但因可替代方案如LMWHs、直接口服抗凝藥更易于管理而較少使用。

直接口服抗凝劑（如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）在髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT及PE的效果和安全性至少和LMWH一致，但它們較華法林昂貴許多，它們的費(fèi)用-效 價(jià)需要進(jìn)一步研究 (3)。

預(yù)防DVT始終存在以下風(fēng)險(xiǎn)： 在使用抗凝劑時(shí)出血。

特殊人群的DVT預(yù)防

對于髖關(guān)節(jié)和其他下肢骨科手術(shù)，建議選擇直接口服抗凝劑（例如利伐沙班、阿哌沙班）、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或調(diào)整劑量的華法林。對于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者和其他一些因出血風(fēng)險(xiǎn)高而不能給予抗凝劑的高危患者，IPC也是有益的。對矯形外科手術(shù)，在術(shù)前或術(shù)后即應(yīng) 開始預(yù)防性治療，并持續(xù)使用至少14天。對于接受骨科手術(shù)的患者，每日一次皮下注射Fondaparinux 2.5 mg似乎比低分子肝素更有效地預(yù)防深靜脈血栓形成，但可能與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(5)。

對于選擇性神經(jīng)外科手術(shù)、脊髓損傷或多發(fā)性創(chuàng)傷，建議首選低劑量 LMWH，或低劑量 UFH。

對神經(jīng)手術(shù)患者，因?yàn)樾枰紤]到顱內(nèi)出血的問題，物理措施（IPC、彈力襪）常被使用。然而，LMWH似乎是一個(gè)可接受的替代。有限的資料支持在脊柱損傷或多處創(chuàng)傷病人中聯(lián)用IPC、彈力襪和LMWH。

對伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病需要臥床休息的病人（如心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭）也推薦行預(yù)防性治療。對未 接受靜脈肝素或溶栓治療的病人使用低劑量UFH或LMWH是有效的；當(dāng)抗凝存在禁忌時(shí)，可應(yīng)用IPC、彈 力襪或兩者聯(lián)用。對于特定的高危癌癥患者（例如晚期癌癥患者） 胰腺癌）正在接受化療的患者，可以考慮使用 LMWH 或某些直接口服抗凝劑（阿哌沙班或利伐沙班）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（6、7、8、9）。

預(yù)防血栓形成后綜合征

對出現(xiàn) 血栓后綜合征 （例如下肢水腫、，疼痛、酸痛）的癥狀性DVT患者，推薦使用及膝的可提供30～40mmHg壓力的高壓長筒彈力襪；若患者不能耐受，可采用較低壓力（20~30mmHg）的長筒彈力襪替代。然而，隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析的數(shù)據(jù)對所有 DVT 患者常規(guī)使用壓力襪的做法提出了質(zhì)疑，其中與安慰劑（無壓力襪或假壓力襪）相比，壓力襪的使用并未顯示出血栓后綜合癥顯著減少）（10）。

治療參考文獻(xiàn)

1.Ludwick L, Shohat N, Van Nest D, Paladino J, Ledesma J, Parvizi J: Aspirin May Be a Suitable Prophylaxis for Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 104(16):1438–1446, 2022.doi:10.2106/JBJS.21.00601

2.McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D: Outcomes of thromboprophylaxis with enoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients. Thromb J 4:17, 2006.doi:10.1186/1477-9560-4-17

3.Laporte S, Liotier J, Bertoletti L, et al: Individual patient data meta-analysis of enoxaparin vs. unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention in medical patients. J Thromb Haemost 9(3):464–472, 2011.doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04182.x

4.Neumann I, Rada G, Claro JC, et al: Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 156(10):710–719, 2012.doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00421

5.Dong K, Song Y, Li X, et al: Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD005134, 2016.doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3

6.Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer.N Engl J Med 380:711–719, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1814468

7.Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019.doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

8.Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update.J Clin Oncol 38:496–520, 2020.doi: 10.1200/JCO.19.01461

9.Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer.N Engl J Med 380:720–728, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1814630

10.Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R: Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 3(6):e293–e300, 2016.doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5

關(guān)鍵點(diǎn)

患有重大疾病臥床不起和/或接受某些外科手術(shù)的患者需要進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓形成的治療。

早期活動(dòng)、抬高下肢及抗凝藥治療是常用的預(yù)防措施；無法接受抗凝的患者可從使用間歇加壓充氣裝置、彈力襪或兩者中獲益

更多信息

以下英語資源可能會(huì)有用。 請注意，本手冊對這些資源的內(nèi)容不承擔(dān)任何責(zé)任。

Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019.doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

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