10月21日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）實施細則》的通知（下稱《細則》）。《細則》是《三級醫(yī)院評審標準（2020版）》配套文件，是各地開展醫(yī)院評審工作和醫(yī)院加強自身管理的重要依據(jù)，原則上“標準只升不降，內(nèi)容只增不減”。

總體而言，《細則》對三甲醫(yī)院評審過程中的很多細節(jié)問題做出了規(guī)范和引導，其中與臨床檢驗相關(guān)的內(nèi)容也很多。

但其中最值得檢驗關(guān)注的是有關(guān)檢驗醫(yī)師的內(nèi)容。

《細則》第117條，將檢驗、病理與影像并列，要求建立和臨床的溝通機制，根據(jù)臨床需求開展相應服務。

明確要求需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供檢驗結(jié)果及診斷報告的解釋和咨詢服務。

但是和病理、影像醫(yī)師、技師并行的實際格局不同，臨床檢驗醫(yī)師和技師并行的格局實際上仍未形成！

期待《細則》的推行能為檢驗醫(yī)師的發(fā)展提供更多助力！

《細則》中與檢驗相關(guān)的內(nèi)容還包括：

（四十一）建立危急值報告制度。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床危急值信息專冊登記。

【概述】

危急值是提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢驗檢查結(jié)果，醫(yī)技部門應當以最快的速度通知臨床和患者，以采取及時的措施搶救生命和避免造成不良后果。住院和門急診均應當建立適合各自患者的危急值報告流程，并通暢落實。危急值信息應當有專冊登記并可追溯。

【細則】

2.2.41.1 制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單，包括疾病危急值清單并定期調(diào)整。

2.2.41.2 建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范。

2.2.41.3 確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接，每個環(huán)節(jié)都必須詳細記錄處理情況及處理時間，時間應當精準到分鐘。

2.2.41.4 臨床危急值信息專冊登記，患者信息、檢驗檢查結(jié)果、報告與接收人、時間等關(guān)鍵要素可追溯。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。

（四十五）建立臨床用血審核制度。應當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機制和具體流程。保障急救用血治療需要。

【概述】

輸血是醫(yī)療活動中難以替代的治療手段。限于血液資源的稀缺性和臨床用血的安全性，醫(yī)院應當按照國家有關(guān)規(guī)定完善本院臨床用血機制，保障臨床用血的安全、有效、及時性，并有規(guī)范的臨床用血評價，持續(xù)改進臨床用血效果。對急救用血醫(yī)院應當極力保障。

【細則】

2.2.45.1 建立臨床用血管理委員會或工作組，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負責人組成，有職責、工作計劃、工作記錄。

2.2.45.2 制定臨床合理用血管理制度，完善管理機制和具體流程。

2.2.45.3 建立保障急救用血治療的機制。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢查、病案檢查。

（一百一十四）臨床檢驗部門、病理部門、醫(yī)學影像部門設(shè)置布局、設(shè)備設(shè)施分別符合相應規(guī)范標準，服務滿足臨床需要。臨床檢驗和醫(yī)學影像提供 24 小時急診診斷服務。

【概述】

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和臨床需求建設(shè)臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像部門，其空間布局、服務流程、人員配置、設(shè)備設(shè)施、診療項目分別符合國家和行業(yè)規(guī)范標準，并根據(jù)臨床需求持續(xù)完善。臨床檢驗和醫(yī)學影像應當提供 24 小時急診診斷服務。

【細則】

2.8.114.1 臨床檢驗部門、病理部門、醫(yī)學影像部門設(shè)置布局符合相應規(guī)范標準，服務滿足臨床需要。

2.8.114.2 臨床檢驗部門、病理部門、醫(yī)學影像部門設(shè)備設(shè)施符合相應規(guī)范標準，服務滿足臨床需要。

2.8.114.3 臨床檢驗和醫(yī)學影像提供 24 小時急診診斷服務。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百一十五）從事臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)應該按照有關(guān)規(guī)定取得相應專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

【概述】

建立臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像診斷工作和技術(shù)工作的崗位職責，所涉及崗位人員應該具備必要的專業(yè)知識，技術(shù)人員應具有相應的執(zhí)業(yè)證書，取得任職資格，工作有授權(quán)，定期接受培訓。

【細則】

2.8.115.1 從事臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像診斷工作和技術(shù)工作的人員應當具備必要的專業(yè)知識和能力，具有相應專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

2.8.115.2 分子生物學、特殊崗位（HIV 初篩實驗、產(chǎn)前篩查及診斷、新生兒疾病篩查等）檢驗人員等國家有特殊規(guī)定的，應當具備符合國家規(guī)定的資質(zhì)方可獨立工作。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百一十六）有臨床檢驗、病理實驗室和醫(yī)學影像診療場所管理制度、安全程序、標準操作流程和技術(shù)操作規(guī)范，遵照實施并準確記錄。

【概述】

醫(yī)療機構(gòu)應當建立臨床檢驗、病理實驗室和醫(yī)學影像診療場所管理制度、安全程序、標準操作流程和技術(shù)操作規(guī)范，重點關(guān)注生物安全、放射防護。相關(guān)制度定期修訂，建立培訓機制，有可追溯的工作記錄。

【細則】

2.8.116.1 有臨床檢驗、病理實驗室和醫(yī)學影像診療場所管理制度、安全程序，遵照實施并準確記錄。

2.8.116.2 有臨床檢驗、病理實驗室和醫(yī)學影像診療標準操作流程和技術(shù)操作規(guī)范，遵照實施并準確記錄。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百一十七）臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像報告及時、準確、規(guī)范，并嚴格執(zhí)行審核制度。建立臨床溝通機制，提供便捷、及時的檢查檢驗信息服務。

【概述】

臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像報告質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，相關(guān)科室應當建立質(zhì)控制度確保報告質(zhì)量及時、準確和規(guī)范。建立和臨床的溝通機制，解決臨床服務需求和臨床診療困難，根據(jù)臨床需求開展相應服務，提供便捷、及時的報告信息檢索查詢服務。

【細則】

2.8.117.1 臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像報告及時、準確、規(guī)范，并嚴格執(zhí)行審核制度。

2.8.117.2 建立和臨床的溝通機制，根據(jù)臨床需求開展相應服務，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供檢驗結(jié)果及診斷報告的解釋和咨詢服務。

2.8.117.3 提供便捷、及時的檢驗、檢查信息服務。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。

（一百一十八）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。相關(guān)檢查檢驗設(shè)備（含床旁檢查檢驗設(shè)備）按照要求定期檢測。

【概述】

臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像部門建立全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進機制，開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價，記錄可追溯，非臨床檢驗部門人員開展室內(nèi)質(zhì)控，應當?shù)玫脚嘤柡褪跈?quán)，確保質(zhì)控到位。

【細則】

2.8.118.1 落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。

2.8.118.2 相關(guān)檢查檢驗設(shè)備（含床旁檢查檢驗設(shè)備）按照要求定期檢測并有記錄。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百一十九）按照有關(guān)規(guī)定建立臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護制度，遵照實施并準確記錄。

【概述】

按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保障臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像部門的環(huán)境安全、生物安全和消防安全；按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范做好員工的職業(yè)安全和患者安全。

【細則】

2.8.119.1 按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，建立臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像部門相關(guān)制度、流程，保障環(huán)境安全、生物安全和消防安全。

2.8.119.2 定期對醫(yī)學影像（放射）機房及環(huán)境進行放射防護檢測，保證輻射水平符合國家規(guī)定或者標準。

2.8.119.3 按照國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范建立員工的職業(yè)安全保障制度，并落實。

2.8.119.4 病原微生物實驗室應當符合生物安全國家標準和要求。從事病原微生物實驗活動，應當嚴格遵守有關(guān)國家標準和實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，采取安全防范措施。

2.8.119.5 從事病原微生物實驗活動應當在相應等級的實驗室進行。按照生物安全備案等級設(shè)置生物安全分區(qū)，有警示標識。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百二十）落實《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院應當具備為臨床提供 24 小時輸血服務的能力，滿足臨床工作需要。

【概述】

醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建設(shè)輸血科或血庫，人員配置、布局和設(shè)施設(shè)備應當達到相關(guān)標準，建立相關(guān)制度和規(guī)范，建立儲血供血機制，提供 24 小時輸血服務。

【細則】

2.9.120.1 落實《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)院臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定法律和規(guī)范，成立臨床用血管理委員會，制定本院臨床用血管理制度并落實。

2.9.120.2 按照法律法規(guī)和規(guī)范要求，設(shè)置輸血科或血庫，人員配置、布局和設(shè)備設(shè)施滿足醫(yī)院輸血工作需要。

2.9.120.3 明確輸血科各崗位職責，員工履職能力符合要求。

2.9.120.4 具有提供 24 小時輸血服務的能力，滿足臨床需要。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、員工操作。

（一百二十九）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。應用微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息指導臨床合理使用抗菌藥物。

【概述】

多重耐藥菌是引起醫(yī)院感染的重要病原體，建立多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序是預防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播的重要措施。多重耐藥菌感染管理涉及醫(yī)院感染防控、抗菌藥物應用與管理、微生物檢測、感染診療及護理等多個專業(yè)，應當建立多部門共同協(xié)調(diào)管理制度。通過應用微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息指導，促進臨床合理使用抗菌藥物。

【細則】

2.10.129.1 根據(jù)本機構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點建立多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防與控制等環(huán)節(jié)，建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理協(xié)調(diào)機制。

2.10.129.2 定期統(tǒng)計分析本院微生物室檢測和醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)信息，并將相關(guān)信息向臨床推送，指導臨床合理使用抗菌藥物。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場檢查、病歷檢查、病案檢查。

（一百五十二）醫(yī)院實行同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，逐步擴大分配，提高員工待遇。個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。

【概述】

建立以公益性為導向的績效分配制度，堅持同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配原則，有步驟合理提高員工待遇。

【細則】

3.3.152.1 醫(yī)院實行同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。

3.3.152.2 以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，逐步擴大分配，提高員工待遇。

3.3.152.3 醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。

【評審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查。

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