網(wǎng)友問：華斌老師您好，今天讀一篇下肢靜脈反流的文章，有一個kistner分級不是很理解，每個級別都是從股淺靜脈至某個位置，這代表遠心端的反流一定有股淺的反流嗎，有沒有單純的腘靜脈反流沒有股淺的反流。謝謝華斌老師。

文章截圖如下：

華斌答：

     上述圖片中所講述的內(nèi)容大體是正確的。

     kistner分級是評估深靜脈反流程度和反流范圍的常用評估標準，可用于彩色多普勒超聲和靜脈造影來評估。不過要注意的是，利用超聲評估反流范圍時一般選擇三個位點進行：股總靜脈、股靜脈中上部（股淺靜脈）和腘靜脈。股總靜脈和股淺靜脈反流的評估需要采用VALSAVA動作，而評估腘靜脈反流需要采用擠壓小腿的動作。超聲對每個部位反流嚴重程度的分級也通常不是采用描述反流在瓣膜處的形態(tài)來評估（像上圖的表6所述那樣），而是采用反流時間和反流速度相結(jié)合的方法，不過干擾因素較多，需要綜合評估。一般來講反流時間0.5S~1.0S之間，可診斷有反流但無臨床意義；>1.0s為輕度反流；>2.0S為中度反流；>3.0S為重度反流；同時應(yīng)參考反流速度，最大反流速度超過30sm/s者，皆為重度反流。

        kistner分級實際上是下肢慢性靜脈疾病形成理論中的“下行理論學(xué)說”（Desending Theory)的實際應(yīng)用。這是由Trendelenburg于19世紀提出來，他根據(jù)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈病患者存在隱股靜脈瓣功能不全。下行理論是依據(jù)尸解病人的隱-股靜脈功能不全，進而累及遠心側(cè)的淺靜脈瓣膜，這一理論可以解釋下肢靜脈功能不全較嚴重的病人?！跋滦欣碚搶W(xué)說”仍然是下肢靜脈反流形成機制的主流學(xué)說，不過隨著彩色多普勒超聲檢查的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)很多患者的表現(xiàn)并不能用這一理論來解釋，因此產(chǎn)生了“上行理論學(xué)說”。

        關(guān)于下肢靜脈疾病還有另外一套理論——“上行理論學(xué)說”（Ascending Theory）：隨著彩色多普勒超技術(shù)廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)很多病人在小腿出現(xiàn)靜脈曲張時，并無隱-股靜脈瓣或隱-腘靜脈瓣功能不全，首先出現(xiàn)遠側(cè)屬支淺靜脈的擴張、迂曲進而引起近心側(cè)淺靜脈瓣膜功能不全，依次推進帶更近心端的深靜脈瓣膜，故引出"上行理論學(xué)說”。病理生理基礎(chǔ)：靜脈壁強弱主要由肌層決定。淺靜脈的肌層遠比深靜脈發(fā)達，下肢遠側(cè)深靜脈及小腿淺靜脈屬支的管壁比近側(cè)薄，但承受的靜水壓遠比近側(cè)的高，所以深靜脈或淺靜脈功能不全易發(fā)生于小腿的遠心側(cè)。該理論在歐洲普遍被接受，美國靜脈指南也部分接受該理論，由此也產(chǎn)生了較多新的治療方法。大部分較輕的靜脈曲張患者的臨床表現(xiàn)可以用“上行理論學(xué)說”來解釋。

      我們根據(jù)“上行理論學(xué)說”來回答網(wǎng)友提出的問題：遠心端的反流一定有股淺的反流嗎，有沒有單純的腘靜脈反流沒有股淺的反流？

       答案是遠心端的反流不一定有股淺的反流，單純的腘靜脈反流而沒有股淺的反流這一情況是廣泛存在的，可見于很多較輕的靜脈曲張的病例當(dāng)中。

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