導(dǎo)讀

什么是“護(hù)理診斷”呢？關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。今天和大家分享一些常見(jiàn)的共性護(hù)理診斷。

睡眠形態(tài)紊亂

相關(guān)因素：

1.與疾病引起的不適有關(guān)，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。

注：該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫(xiě)明病人個(gè)體的直接不適原因，如與呼吸困難有關(guān)、與尿失禁有關(guān)。

2.與焦慮或恐懼有關(guān)；

3.與環(huán)境改變有關(guān)；

4.與治療有關(guān)；

5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

軀體移動(dòng)障礙

相關(guān)因素：

1.與體力和耐力降低有關(guān)。

2.與疼痛和不適有關(guān)。

3.與意識(shí)障礙有關(guān)。

4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

5.與骨折有關(guān)。

6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引，石膏固定（可直接寫(xiě)明與下肢牽引有關(guān)）

清理呼吸道無(wú)效

相關(guān)因素：

1.與痰液粘稠有關(guān)。

2.與痰量多有關(guān)。

3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

4.與氣管插管（氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)）有關(guān)。

5.與限制咳嗽疼痛有關(guān)。

6.與昏迷有關(guān)。

疼痛

相關(guān)因素：

1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2.與組織炎癥有關(guān)。

3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。

5.與臥床過(guò)久有關(guān)。

6.與局部受壓有關(guān)。

7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

8.與晚期癌癥有關(guān)。

體溫升高

相關(guān)因素：

1.與感染有關(guān)。

2.與無(wú)菌性組織損傷有關(guān)。

3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝功能障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注：某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不使用此診斷，建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無(wú)耐力、自理（清潔、沐浴、入廁）障礙確定出護(hù)理診斷名稱(chēng)，“體溫過(guò)高”作為相關(guān)因素陳述。

便秘

相關(guān)因素：

1.與液體攝入不足有關(guān)。

2.與攝入纖維素不足有關(guān)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與排便環(huán)境有關(guān)。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。

6.與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)不足

相關(guān)因素：

1.與機(jī)體代謝增高有關(guān)，（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等），根據(jù)個(gè)體情況可直接寫(xiě)為與高熱（與感染）有關(guān)。

2.與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。

3.與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺(jué)改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（可具體寫(xiě)為咀嚼困難有關(guān)，與吞咽困難有關(guān)）。

4.與缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。

5.與食欲下降有關(guān)，如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)。

6.與偏食有關(guān)。

7.與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8.與機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。

有外傷的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：

1.與頭暈眩暈有關(guān)。

2.與疲乏、無(wú)力有關(guān)。

3.與意識(shí)改變有關(guān)。

4.與感覺(jué)障礙有關(guān)，如視力障礙、聽(tīng)力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。

5.與平衡障礙有關(guān)。

6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。

7.與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。

8.與癲癇有關(guān)。

9.與精神障礙有關(guān)。

有廢用綜合征的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：

1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與活動(dòng)減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

6.與癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動(dòng)有關(guān)。

9.與局部大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

口腔黏膜改變

活動(dòng)無(wú)耐力

相關(guān)因素：

1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

5.與過(guò)度肥胖有關(guān)。

6.與身體虛弱有關(guān)。

注：在陳述該護(hù)理診斷時(shí)，第1、2兩種相關(guān)因素需具體化，例如：活動(dòng)無(wú)耐力與貧血有關(guān)（活動(dòng)無(wú)耐力，與重度感染有關(guān)）。

語(yǔ)言溝通障礙

相關(guān)因素：

1.與腦疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)、喉全切等。

3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語(yǔ)言、方言。

6.與聽(tīng)力障礙有關(guān)。

焦慮

相關(guān)因素：

1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。

2.與手術(shù)檢查有關(guān)。

3.與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。

4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

5.與已經(jīng)或預(yù)感到將要失去親人（離婚有關(guān)）。

6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。

7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

注：輕度的焦慮能成功地幫助人適應(yīng)生活，中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理幫助。

恐懼

相關(guān)因素：

1.與環(huán)境刺激有關(guān)，如對(duì)陌生的病室、搶救室、手術(shù)室及診室感到害怕。

2.與檢查（手術(shù)）有關(guān)。

3.與對(duì)疾病診斷，預(yù)后效果有關(guān)。

4.與和陌生人相處有關(guān)，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務(wù)人員感到害怕。

5.有的病人懼怕其他病友，與擔(dān)心發(fā)生交叉感染有關(guān)。

6.與死亡威脅有關(guān)。

潛在并發(fā)癥

（Potential Complication簡(jiǎn)稱(chēng)P、C）

概念：

是護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處理的。

各系統(tǒng)的常見(jiàn)并發(fā)癥

心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

心力衰竭

心律失常

心原性休克

心肌梗塞再梗塞

心臟驟停

出血

栓塞

高血壓危象

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

呼吸衰竭

氣胸

肺性腦病

咯血/再咯血

窒息

感染

消化系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

消化道出血

穿孔

肝昏迷

消化道梗阻

電解質(zhì)紊亂

神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

顱內(nèi)高壓

腦出血

驚厥發(fā)作

腦水腫

感染

窒息

泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

急性腎衰

尿潴留

水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

感染

出血/再出血

生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

產(chǎn)前出血

早產(chǎn)

胎兒窘迫

產(chǎn)后出血

妊娠合并高血壓綜合征

產(chǎn)褥感染

血液系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

出血

感染

貧血

肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

病理性骨折

廢用綜合征

下肢靜脈血栓形成

微循環(huán)障礙

內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

甲亢危象

低血糖反應(yīng)

酮癥酸中毒

電解質(zhì)紊亂

低鈣血癥

免疫系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥

感染

過(guò)敏反應(yīng)

藥物治療常見(jiàn)并發(fā)癥

抗凝血治療的副作用

出血

抗腫瘤治療的副作用

化療藥物副作用

抗心律失常治療的副作用

洋地黃中毒

注：此合作性問(wèn)題的陳述方式可寫(xiě)明相關(guān)因素，如PC：出血與抗凝血治療有關(guān)。

與手術(shù)有關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥

切口裂開(kāi)

切口感染

肺不張

失血術(shù)后休克

  舉例說(shuō)明  

潛在并發(fā)癥：心律失常

護(hù)理措施：

1.采取監(jiān)測(cè)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見(jiàn)心律失常的心電圖形。

3.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀。

4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

5.必要時(shí)給予氧氣吸入。

6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及氧飽和度的情況。

7.監(jiān)測(cè)心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。

潛在并發(fā)癥：消化道出血

護(hù)理措施：

1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測(cè)量一次。

2.絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

⑴對(duì)少量出血無(wú)嘔吐，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無(wú)刺激性流汁，出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開(kāi)始少量多餐，以后改為正常飲食。

⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。

4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?/p>

7.給予患者舒適體位。

8.準(zhǔn)備好一切急救藥物及用物等。

潛在并發(fā)癥：妊高癥

護(hù)理措施：

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。

2.每日監(jiān)測(cè)體重，監(jiān)測(cè)水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。

4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。

5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食

6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7.監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察胎兒有無(wú)缺氧。

8.注意有無(wú)陰道出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝等情況。

9.按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

10.根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松馳的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)，看電視，讀書(shū)報(bào)等。

潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

護(hù)理措施：

潛在并發(fā)癥：感染的危險(xiǎn)

定義：

個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。

相關(guān)因素：

1.與皮膚破損有關(guān)。

2.與靜脈留置管有關(guān)。

3.與分泌物排出不暢有關(guān)。

4.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

5.與留置尿管有關(guān)。

注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過(guò)采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染的發(fā)生。

預(yù)期目標(biāo)：

1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。

2.病人無(wú)感染發(fā)生。

護(hù)理措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

2.監(jiān)測(cè)體溫每四小時(shí)1次。

3.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

4.近需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。

5.限制探視人數(shù)。

6.鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。

7.加強(qiáng)靜脈通道及各種形式引流管的護(hù)理。

8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。

9.按醫(yī)囑使用抗菌素。

來(lái)源：ICU護(hù)理之家

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