【摘要】隨著居民保險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)，很多消費(fèi)者會(huì)購(gòu)買一些健康保險(xiǎn)，為自己未來增添一份保障。那么，您知道健康保險(xiǎn)合同的一般特殊條款是什么嗎？

　　一般特殊條款是指?jìng)€(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)共同采用的一些特別規(guī)定：
　　(1)年齡。不同年齡的人具有不同的健康狀況，年齡過高或過低都存在較常人更高的健康方面的危險(xiǎn)，因此年齡大小是保險(xiǎn)人在決定是否承保時(shí)所要考慮的一個(gè)重要因素一般，健康保險(xiǎn)的承保年齡多為3歲以上、60歲以下，個(gè)別情況下可以放寬到0~70歲。此外，人的性別也有很大關(guān)系。通常，女性的期望壽命要長(zhǎng)于男性，健康狀況也要好于男性，從而男性投保健康保險(xiǎn)時(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)率要較同齡女性高。
　　(2)體檢條款。它允許保險(xiǎn)人指定醫(yī)生對(duì)提出索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行體格檢查，目的是使保險(xiǎn)人對(duì)索賠的有效性做出鑒定。體檢條款適用于殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。
　　(3)觀察期條款。僅僅依據(jù)病歷等有限資料很難判斷被保險(xiǎn)人在投保時(shí)是否已經(jīng)患有某種疾病，為了防止已有疾病的人帶病投保、保證保險(xiǎn)人的利益，保單中要規(guī)定一個(gè)觀察期(大多是半年)。在此期間，被保險(xiǎn)人因疾病支出醫(yī)療費(fèi)或收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，只有觀察期滿之后，保單才正式生效。也就是說，觀察期內(nèi)發(fā)作的疾病都假定為投保之前就已患有，保險(xiǎn)人根據(jù)最大誠(chéng)信原則可以拒絕承擔(dān)責(zé)任。如果在觀察期內(nèi)因免責(zé)事由造成保險(xiǎn)標(biāo)的滅失的(如被保險(xiǎn)人因病死亡)，則保險(xiǎn)合同終止，保險(xiǎn)人在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)；如果保險(xiǎn)標(biāo)的沒有滅失的，則由保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險(xiǎn)增加為由解除保險(xiǎn)合同。
　　(4)等待期條款。所謂等待期(WaitingPeriod)，也稱免賠期間，是指健康保險(xiǎn)中由于疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險(xiǎn)金給付之前的一段時(shí)間。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同在“保險(xiǎn)金的申請(qǐng)和給付”條款中一般都要加上“等待期”的約定，時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有3、5日，長(zhǎng)的可達(dá)90日，比如疾病保險(xiǎn)的保單中都明確規(guī)定，“被保險(xiǎn)人自患病之日起，直到約定的等待期間屆滿以前，不能從保險(xiǎn)人處獲得任何給付”。一些意外傷害保險(xiǎn)的保單中也有這種等待期間的約定，但一般等待的期限比疾病保險(xiǎn)要短。等待期間的提出，既可為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人準(zhǔn)備資料、申請(qǐng)保險(xiǎn)金提供了充足而有效的時(shí)間。對(duì)保險(xiǎn)人而言，“等待期”的約定，第一可以防止被保險(xiǎn)人借輕微的疾病或小的醫(yī)療費(fèi)支出坐享給付，同時(shí)防止道德危險(xiǎn)發(fā)生引起嚴(yán)重的自傷行為。在等待期內(nèi)一切經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)要由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，這就避免了被保險(xiǎn)人以暫時(shí)性疾病或以其他不當(dāng)手段制造保險(xiǎn)事故假冒來騙取保險(xiǎn)金，給保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)帶來不利的影響；第二則是保險(xiǎn)人可以充分利用這段時(shí)間進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、杜絕不良現(xiàn)象發(fā)生，以保證經(jīng)營(yíng)的需要。
　　此外，健康保險(xiǎn)條款一般還會(huì)約定一旦發(fā)生投保人要求增加保險(xiǎn)金額度的情況，要安排新的一段的觀察期(比如90天)。在增加保額后的這一段觀察期內(nèi)，如果發(fā)生責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)所增部分的保險(xiǎn)金的給付義務(wù)，這顯然是出于杜絕“逆選擇”的需要。等待期滿，如果保險(xiǎn)人調(diào)查結(jié)果保險(xiǎn)事故真實(shí)無誤，則根據(jù)合同約定給付或補(bǔ)償保額給受益人或被保險(xiǎn)人本人。在被保險(xiǎn)人全部領(lǐng)取保險(xiǎn)給付后保險(xiǎn)責(zé)任終止。如果被保險(xiǎn)人意欲再次投保此種健康保險(xiǎn)，必須經(jīng)過指定醫(yī)院檢查確認(rèn)治療康愈后才允許辦理再保手續(xù)。
　　(5)免賠額條款。在健康保險(xiǎn)合同中，一般均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī)定，即在一定金額下的費(fèi)用支出由被保險(xiǎn)人自理，保險(xiǎn)人不予賠付。免賠額有兩層含義：一是指規(guī)定一個(gè)固定額度(比如100元或200元)，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故中遭受的損失沒有達(dá)到此限額時(shí)，保險(xiǎn)人不履行保險(xiǎn)責(zé)任，只有當(dāng)損失額達(dá)到這一限額時(shí)才予以全額賠償，這叫“相對(duì)免賠額”；二是指不管被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失多大，保險(xiǎn)人都要在扣除免賠額之后才支付保險(xiǎn)金，這叫“絕對(duì)免賠額”。在健康保險(xiǎn)中多采用絕對(duì)免賠方式。免賠額條款，一方面可以促使被保險(xiǎn)人加強(qiáng)自我保護(hù)、自我控制意識(shí)，減少因疏忽等原因?qū)е碌谋ｋU(xiǎn)事故的發(fā)生和損失的擴(kuò)大，避免不必要的費(fèi)用支出，減少道德危險(xiǎn)；一方面由被保險(xiǎn)人承擔(dān)可以承擔(dān)的較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，可以減少保險(xiǎn)人大量的理賠工作，從而減少成本，對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都有利。
　　(6)比例給付條款，又稱為共保比例條款。比例給付是保險(xiǎn)人采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用的方式進(jìn)行保險(xiǎn)賠付的方式。此種情形下，相當(dāng)于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的共同保險(xiǎn)。例如，共保比例為80%，意味著對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)80%，被保險(xiǎn)人要自負(fù)20%；如果同一份健康保險(xiǎn)合同既有共保條款又有免賠額條款，則是指保險(xiǎn)人對(duì)超出免賠額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用支出，采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偟姆椒ㄟM(jìn)行保險(xiǎn)賠付。健康保險(xiǎn)是以人的身體為標(biāo)的，不存在是否足額投保的問題。但由于其承保的危險(xiǎn)不易控制，因此，在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出有比例給付的規(guī)定。當(dāng)然，通常是保險(xiǎn)人承擔(dān)其中的大部分費(fèi)用。這樣，既有利于被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，也有利于保障被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益，達(dá)到保險(xiǎn)保障的目的。
　　(7)給付限額條款。在補(bǔ)償性質(zhì)的健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定，如單項(xiàng)疾病給付限額、住院費(fèi)用給付限額、手術(shù)費(fèi)用給付限額、門診費(fèi)用給付限額等。健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的個(gè)體差異很大，其醫(yī)療費(fèi)用支出的高低差異也很大，因此為保障保險(xiǎn)人和大多數(shù)被保險(xiǎn)人的利益，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付限額，可以控制總的支出水平。而對(duì)于具有定額保險(xiǎn)性質(zhì)的健康保險(xiǎn)，如大病保險(xiǎn)等，通常沒有賠償限額，而是依約定保險(xiǎn)金額實(shí)行定額賠償。

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